大连医保人员管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为加强大连市医疗保险基金的管理，保障医疗保险基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合大连市实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于大连市行政区域内参加医疗保险的单位和个人（以下简称参保人员）。第三条大连市医疗保险基金的管理和使用，遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）专款专用、收支平衡原则；（三）保障基本医疗需求、提高医疗保障水平原则；（四）强化监督、规范管理原则。第四条大连市医疗保险基金由以下部分组成：（一）单位缴纳的医疗保险费；（二）个人缴纳的医疗保险费；（三）政府财政补贴；（四）其他合法收入。第二章参保人员管理第五条参保人员应当依法参加医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。第六条参保人员应当持本人身份证、户口簿等有效证件，到指定的医疗保险经办机构办理参保手续。第七条参保人员应当如实提供个人信息，不得隐瞒、伪造、篡改。第八条参保人员应当遵守以下规定：（一）按时足额缴纳医疗保险费；（二）按照规定享受医疗保险待遇；（三）不得利用医疗保险基金进行欺诈、骗保等违法行为；（四）配合医疗保险经办机构进行医疗保险基金的管理和监督。第九条参保人员发生以下情形之一的，医疗保险经办机构有权终止其医疗保险待遇：（一）未按时足额缴纳医疗保险费的；（二）提供虚假个人信息骗取医疗保险待遇的；（三）利用医疗保险基金进行欺诈、骗保等违法行为的；（四）其他违反医疗保险法律法规的行为。第十条参保人员对医疗保险待遇有异议的，可以向医疗保险经办机构提出申诉。医疗保险经办机构应当自收到申诉之日起15个工作日内予以答复。第三章医疗保险基金管理第十一条医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用。第十二条医疗保险基金的收入包括：（一）单位缴纳的医疗保险费；（二）个人缴纳的医疗保险费；（三）政府财政补贴；（四）其他合法收入。第十三条医疗保险基金支出包括：（一）参保人员的医疗费用；（二）医疗保险经办机构的运行费用；（三）其他经批准的支出。第十四条医疗保险基金的管理和使用，应当遵守以下规定：（一）严格按照国家规定的医疗保险基金使用范围和标准支付医疗费用；（二）加强医疗保险基金的风险控制，防止基金流失；（三）定期对医疗保险基金的使用情况进行审计，确保基金的安全、完整；（四）建立健全医疗保险基金监督机制，接受社会监督。第四章医疗保险待遇第十五条参保人员按照规定享受以下医疗保险待遇：（一）基本医疗保险待遇；（二）补充医疗保险待遇；（三）其他经批准的医疗保险待遇。第十六条基本医疗保险待遇包括：（一）住院医疗费用报销；（二）门诊特殊病种医疗费用报销；（三）门诊一般疾病医疗费用报销；（四）生育医疗费用报销。第十七条补充医疗保险待遇包括：（一）重大疾病保障；（二）意外伤害保障；（三）其他经批准的补充医疗保险待遇。第十八条参保人员享受医疗保险待遇，应当符合以下条件：（一）已参加医疗保险；（二）按时足额缴纳医疗保险费；（三）符合医疗保险待遇支付范围和标准。第五章医疗保险经办机构管理第十九条医疗保险经办机构负责医疗保险基金的征集、支付、管理和监督等工作。第二十条医疗保险经办机构应当具备以下条件：（一）有固定的办公场所；（二）有健全的组织机构；（三）有专业的管理人员；（四）有完善的业务流程；（五）有必要的设施设备。第二十一条医疗保险经办机构应当履行以下职责：（一）宣传医疗保险政策，解答参保人员的疑问；（二）办理参保手续，收取医疗保险费；（三）审核医疗保险待遇申请，支付医疗保险待遇；（四）监督管理医疗保险基金的使用；（五）接受社会监督，及时纠正违法行为。第六章监督检查第二十二条大连市医疗保险行政部门负责对医疗保险基金的管理和使用进行监督检查。第二十三条医疗保险经办机构应当定期向医疗保险行政部门报告医疗保险基金的管理和使用情况。第二十四条参保人员、单位和社会公众有权对医疗保险基金的管理和使用进行监督。第七章法律责任第二十五条违反本制度规定，有下列行为之一的，由医疗保险行政部门责令改正，并依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按时足额缴纳医疗保险费的；（二）利用医疗保险基金进行欺诈、骗保等违法行为的；（三）侵占、挪用医疗保险基金的；（四）其他违反医疗保险法律法规的行为。第二十六条医疗保险经办机构及其工作人员违反本制度规定，有下列行为之一的，由医疗保险行政部门责令改正，并依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按规定办理参保手续的；（二）未按规定支付医疗保险待遇的；（三）未按规定监督管理医疗保险基金的；（四）其他违反医疗保险法律法规的行为。第八章附则第二十七条本制度自发布之日起施行。第二十八条本制度由大连市医疗保险行政部门负责解释。第二十九条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。第三十条本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。（注：本制度为示例性文本，具体内容需根据实际情况进行调整。）第2篇第一章总则第一条为加强大连市医疗保险基金的管理，保障医疗保险基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《大连市医疗保险条例》等法律法规，结合我市实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于大连市行政区域内参加医疗保险的用人单位、职工、城乡居民及有关单位。第三条医疗保险人员管理制度遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）依法管理、规范运作原则；（三）保障基本医疗、兼顾公平合理原则；（四）动态调整、持续改进原则。第二章医疗保险基金管理第四条医疗保险基金由单位和个人共同缴纳，实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。第五条医疗保险基金的管理和使用，必须遵循以下规定：（一）专款专用，不得挤占、挪用；（二）严格按照国家规定的项目和标准支付医疗费用；（三）实行收支两条线管理，确保基金安全；（四）定期对基金收支情况进行审计，并向社会公布。第六条医疗保险基金的收入来源包括：（一）单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）财政补贴；（三）其他合法收入。第七条医疗保险基金支出范围包括：（一）参保人员住院、门诊、特殊病种等医疗费用；（二）参保人员医疗救助；（三）医疗保险经办机构运行费用；（四）其他按规定支出的费用。第三章参保人员管理第八条参保人员应当依法参加医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费。第九条参保人员应当遵守以下规定：（一）如实提供个人信息；（二）按照规定就医，合理使用医疗资源；（三）不得伪造、变造、买卖医疗保险凭证；（四）不得利用医疗保险基金进行违法活动。第十条参保人员有下列情形之一的，医疗保险基金不予支付：（一）违反医疗保险规定的；（二）因故意伤害、交通事故、职业病等非疾病原因导致的医疗费用；（三）其他不符合医疗保险支付范围的费用。第十一条参保人员因病住院，应当选择定点医疗机构就医。定点医疗机构应当严格执行医疗保险政策，合理收费，确保参保人员合法权益。第四章医疗保险待遇第十二条参保人员按照规定享受以下医疗保险待遇：（一）基本医疗保险待遇；（二）大病保险待遇；（三）特殊病种待遇；（四）其他医疗保险待遇。第十三条基本医疗保险待遇包括：（一）住院医疗费用报销；（二）门诊医疗费用报销；（三）生育医疗费用报销；（四）其他基本医疗保险待遇。第十四条大病保险待遇包括：（一）大病保险起付标准以下部分，由个人负担；（二）大病保险起付标准以上部分，按照规定比例报销。第十五条特殊病种待遇包括：（一）按照规定享受特殊病种门诊医疗费用报销；（二）按照规定享受特殊病种住院医疗费用报销。第五章医疗保险经办管理第十六条医疗保险经办机构负责医疗保险基金的征收、支付、管理和监督等工作。第十七条医疗保险经办机构应当建立健全以下制度：（一）医疗保险基金管理制度；（二）医疗保险待遇支付制度；（三）医疗保险经办业务规范；（四）医疗保险基金审计制度。第十八条医疗保险经办机构应当加强以下工作：（一）加强医疗保险基金收支管理，确保基金安全；（二）加强医疗保险待遇支付管理，确保参保人员合法权益；（三）加强医疗保险经办业务监督，提高服务质量。第六章监督检查第十九条各级人民政府、有关部门和单位应当加强对医疗保险工作的监督检查。第二十条参保人员、用人单位和医疗保险经办机构应当如实提供有关资料，接受监督检查。第二十一条对违反医疗保险法律法规的行为，依法予以查处。第七章法律责任第二十二条违反本制度规定，有下列情形之一的，依法承担法律责任：（一）挤占、挪用医疗保险基金的；（二）伪造、变造、买卖医疗保险凭证的；（三）骗取医疗保险待遇的；（四）其他违反医疗保险法律法规的行为。第八章附则第二十三条本制度自发布之日起施行。第二十四条本制度由大连市医疗保险管理局负责解释。第二十五条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。第3篇第一章总则第一条为加强大连市医疗保险（以下简称医保）人员管理，规范医保基金的运行，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《大连市医疗保险条例》等法律法规，结合本市实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于大连市行政区域内所有参加医疗保险的单位和个人。第三条医保人员管理制度遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）依法管理、规范运行原则；（三）服务至上、便民高效原则；（四）风险防控、保障安全原则。第四条医保管理部门负责医保人员管理的组织实施和监督工作。第二章参保人员管理第五条参保人员应当符合以下条件：（一）具有大连市户籍；（二）未参加其他统筹地区的基本医疗保险；（三）按照规定缴纳医疗保险费。第六条参保人员应当向医保管理部门提交以下材料：（一）身份证、户口簿；（二）近期免冠彩色照片；（三）缴纳医疗保险费的凭证；（四）医保管理部门要求的其他材料。第七条医保管理部门应当自收到参保人员提交的申请材料之日起20个工作日内，完成参保人员的审核工作。第八条参保人员变更信息，应当及时向医保管理部门报告，并提交相关证明材料。第九条参保人员中断参保的，应当向医保管理部门办理中断手续，并按规定缴纳中断期间的医疗保险费。第十条参保人员重新参保的，应当按规定重新办理参保手续。第十一条参保人员享有以下权利：（一）了解医保政策、待遇标准和经办流程；（二）查询个人医保账户信息；（三）参加医保待遇的报销；（四）对医保服务提出意见和建议；（五）法律法规规定的其他权利。第十二条参保人员应当履行以下义务：（一）按时足额缴纳医疗保险费；（二）遵守医保政策规定，合理使用医保待遇；（三）如实提供个人信息；（四）配合医保管理部门的调查和审计；（五）法律法规规定的其他义务。第三章医疗机构管理第十三条医疗机构应当具备以下条件：（一）依法取得医疗机构执业许可证；（二）具有与开展医疗服务相适应的设施、设备和人员；（三）具备与医保业务相适应的管理制度和服务流程。第十四条医疗机构申请纳入医保定点，应当向医保管理部门提交以下材料：（一）医疗机构执业许可证；（二）医疗机构简介；（三）医保管理制度；（四）医保服务流程；（五）医保管理部门要求的其他材料。第十五条医保管理部门应当自收到医疗机构提交的申请材料之日起30个工作日内，完成定点医疗机构审核工作。第十六条医疗机构定点资格有效期一般为三年，期满后重新申请定点。第十七条医疗机构应当履行以下义务：（一）严格执行医保政策，规范医疗服务行为；（二）提供优质、高效的医疗服务；（三）配合医保管理部门的监督和检查；（四）建立健全医保管理制度，规范医保基金使用；（五）法律法规规定的其他义务。第四章医疗费用管理第十八条医疗费用按照以下原则支付：（一）符合医保政策规定的医疗费用；（二）经医保管理部门审核通过的医疗费用；（三）合理、必要的医疗费用。第十九条医疗机构应当按照以下程序结算医疗费用：（一）参保人员就医时，出示医保卡或身份证；（二）医疗机构根据医保政策规定，审核医疗费用；（三）医疗机构与医保管理部门结算医疗费用；（四）医保管理部门对医疗费用进行审核，确定报销金额；（五）医疗机构将报销金额支付给参保人员。第二十条医疗机构违反医保政策规定，造成医保基金损失的，应当承担相应的责任。第五章监督检查第二十一条医保管理部门应当加强对医保人员、医疗机构的管理和监督，确保医保基金的安全、有效运行。第二十二条医保管理部门对医保人员、医疗机构实施监督检查，可以采取以下措施：（一）查阅、复制有关资料；（二）实地检查；（三）约谈有关人员；（四）其他必要的措施。第二十三条医保人员、医疗机构对监督检查有异议的，可以向医保管理部门提出申诉。第六章法律责任第二十四条违反本制度，有下列行为之一的，由医保管理部门依法予以处理：（一