糖尿病心血管风险管理的多靶点干预策略

糖尿病心血管风险管理的多靶点干预策略演讲人01糖尿病心血管风险管理的多靶点干预策略02代谢靶点干预：血糖、血压、血脂的“三位一体”协同管理03炎症与免疫靶点干预：从“旁观者”到“核心驱动”的重新认识04生活方式与行为干预：多靶点管理的“基石与桥梁”05个体化精准医疗策略：从“群体化管理”到“一人一方案”06挑战与展望：多靶点干预的未来方向07总结：多靶点干预——糖尿病心血管风险管理的“立体防线”目录01糖尿病心血管风险管理的多靶点干预策略糖尿病心血管风险管理的多靶点干预策略一、引言：糖尿病心血管风险管理的迫切性与多靶点干预的时代必然性在临床一线工作二十余载，我见证了糖尿病从“内分泌代谢小病”演变为“全球心血管疾病（CVD）最重要的可控危险因素”的全过程。据国际糖尿病联盟（IDF）2021年数据，全球糖尿病患者已达5.37亿，其中约70%最终死于心血管并发症；我国最新流行病学调查显示，糖尿病患病率已达12.8%，合并CVD的患者占比高达32.5%，且呈年轻化趋势。更令人担忧的是，传统单靶点干预（如单纯降糖、降压或调脂）虽能改善部分指标，但心血管事件风险降低幅度常难以突破20%-30%，提示糖尿病心血管病变的病理机制复杂，涉及多系统、多环节交互作用，单一靶点干预如同“头痛医头、脚痛医脚”，难以从根本上阻断疾病进程。糖尿病心血管风险管理的多靶点干预策略近年来，随着对糖尿病心血管病变病理生理机制的深入理解，“多靶点干预”逐渐成为学界共识。其核心在于：基于糖尿病心血管风险的“共同土壤学说”（即胰岛素抵抗、慢性炎症、内皮功能障碍、氧化应激等多重病理基础共存），通过整合代谢、炎症、内皮、生活方式等多维度干预，实现对心血管风险的“立体式防控”。正如《美国糖尿病协会（ADA）2023年糖尿病诊疗标准》所强调：“糖尿病心血管风险管理需从‘单一指标达标’转向‘综合风险reduction’，多靶点干预是改善患者长期预后的必然选择。”本文将从代谢靶点、炎症与免疫靶点、内皮与微循环靶点、生活方式靶点及个体化精准医疗五个维度，系统阐述糖尿病心血管风险管理的多靶点干预策略，以期为临床实践提供参考。02代谢靶点干预：血糖、血压、血脂的“三位一体”协同管理代谢靶点干预：血糖、血压、血脂的“三位一体”协同管理代谢紊乱是糖尿病心血管病变的核心驱动力，其中高血糖、高血压、血脂异常（常被称为“三高”）不仅独立增加风险，更存在协同放大效应。临床研究显示，糖尿病患者合并“三高”时，心血管事件风险是“三正常”患者的6-8倍。因此，代谢靶点的“三位一体”协同管理，是多靶点干预的基石。血糖管理：从“降糖达标”到“心血管获益优先”传统血糖管理以HbA1c<7%为目标，但近年大型心血管结局研究（CVOT）证实，不同降糖药物的心血管获益存在显著差异，提示血糖管理需从“数值达标”转向“器官保护”。血糖管理：从“降糖达标”到“心血管获益优先”药物选择的心血管风险分层-合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素者：首选SGLT2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净）或GLP-1受体激动剂（GLP-1RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽）。EMPA-REGOUTCOME研究显示，恩格列净可使合并ASCVD的糖尿病患者心血管死亡风险显著降低38%，心力衰竭（HF）住院风险降低35%；LEADER研究则证实，利拉鲁肽可使主要不良心血管事件（MACE）风险降低13%，心血管死亡风险降低22%。其机制除降糖外，更包括改善心肌能量代谢、减轻心脏负荷、抗炎等多重效应。-合并心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）者：SGLT2i具有明确的心肾双重保护作用。DAPA-HF研究显示，达格列净可使HFrEF患者心血管死亡和HF住院风险降低26%，且无论是否合并糖尿病均获益；DAPA-CKD研究进一步证实，其可降低CKD患者肾功能下降、肾病死亡或心血管死亡风险达39%。血糖管理：从“降糖达标”到“心血管获益优先”药物选择的心血管风险分层-无ASCVD但伴多重风险因素者：若血糖控制不达标，可联合GLP-1RA或SGLT2i。如REWIND研究显示，度拉糖肽（GLP-1RA）在无ASCVD的老年糖尿病患者中，可降低MACE风险12%，且安全性良好。血糖管理：从“降糖达标”到“心血管获益优先”血糖波动与低血糖风险的规避除HbA1c外，血糖波动（如餐后高血糖、夜间低血糖）独立损伤血管内皮功能，增加氧化应激。临床中需优先选择低血糖风险小的药物（如SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4抑制剂），避免使用促胰岛素分泌剂（如磺脲类、格列奈类）与胰岛素的过度联用。对于老年、病程长、合并自主神经病变者，可动态血糖监测（CGM）指导个体化方案，将血糖波动幅度（如MAGE）控制在3.9-5.6mmol/L以内。血压管理：从“数值控制”到“器官灌注平衡”高血压与糖尿病常合并存在（我国糖尿病患者高血压患病率约60%），二者协同加速动脉粥样硬化、心肌肥厚和肾损害。血压管理需兼顾“降压达标”与“器官保护”。血压管理：从“数值控制”到“器官灌注平衡”个体化降压目标值-一般糖尿病患者：血压控制目标为<130/80mmHg（ADA指南）或<140/90mmHg（欧洲糖尿病研究协会[EASD]指南），需结合患者年龄、病程、合并症综合评估。如年轻患者（<60岁）、合并ASCVD或CKD者，可更严格控制在<130/80mmHg；而老年、合并严重动脉硬化或体位性低血压者，可适当放宽至<140/90mmHg，避免因过度降压导致心脑肾灌注不足。血压管理：从“数值控制”到“器官灌注平衡”药物选择的心肾保护优先-首选ACEI/ARB：二者通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），不仅降压，还可改善心室重构、延缓糖尿病肾病进展。如EUROPA研究显示，培哚普利（ACEI）可使糖尿病合并稳定性冠心病患者MACE风险降低18%；IDNT研究证实，厄贝沙坦（ARB）可降低糖尿病肾病终点事件（终末期肾病、血清肌酐倍增、心血管死亡）风险23%。-联合SGLT2i或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：对于血压控制不达标者，可联合SGLT2i（其轻度降压机制与渗透性利尿、改善血管内皮功能相关）或低剂量MRA（如非奈利酮，对合并CKD的糖尿病患者，可降低肾小球滤过率（eGFR）下降和肾脏复合终点风险30%）。血压管理：从“数值控制”到“器官灌注平衡”生活方式干预的基础地位限盐（<5g/d）、DASH饮食（富含水果、蔬菜、低脂乳制品）、减重（体重减轻5%-10%可使血压下降5-20mmHg）、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）是降压的基石，需与药物治疗并重。（三）血脂管理：从“LDL-C达标”到“残粒胆固醇与脂蛋白(a)综合干预”糖尿病血脂异常以“高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）升高”为特征，sdLDL-C更易穿透血管内皮，促进动脉粥样硬化。血压管理：从“数值控制”到“器官灌注平衡”LDL-C的核心地位与个体化目标LDL-C是糖尿病血脂管理的首要靶点，目标值需根据心血管风险分层确定：-ASCVD患者：LDL-C<1.4mmol/L（非-HDL-C<2.2mmol/L）；-无ASCVD但伴CKD或1项风险因素：LDL-C<1.8mmol/L（非-HDL-C<2.6mmol/L）；-低风险者：LDL-C<2.6mmol/L（非-HDL-C<3.4mmol/L）。血压管理：从“数值控制”到“器官灌注平衡”他汀类药物的基石地位与联合策略-高强度他汀：如阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d，可使LDL-C降低≥50%。对于ASCVD极高危患者，即使LDL-C已达标，若耐受良好，可考虑他汀最大可耐受剂量。-他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂：对于他汀不达标或不能耐受大剂量他汀者，可联合胆固醇吸收抑制剂（依折麦布，可进一步降低LDL-C15%-20%）或PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗，可降低LDL-C50%-70%）。FOURIER研究显示，依洛尤单抗可使合并ASCVD的糖尿病患者MACE风险额外降低15%。血压管理：从“数值控制”到“器官灌注平衡”TG与HDL-C的干预-TG升高（1.7-5.6mmol/L）：首选生活方式干预（减重、限酒、增加n-3多不饱和脂肪酸摄入），若TG>5.6mmol/L，可加用贝特类药物（如非诺贝特）降低急性胰腺炎风险；-HDL-C降低：目前尚无明确药物升高HDL-C可带来心血管获益，仍以运动（如有氧运动可升高HDL-C5%-10%）、戒烟等生活方式干预为主。03炎症与免疫靶点干预：从“旁观者”到“核心驱动”的重新认识炎症与免疫靶点干预：从“旁观者”到“核心驱动”的重新认识传统观点将慢性炎症视为糖尿病心血管病变的“伴随现象”，但近年研究发现，炎症反应是连接胰岛素抵抗、内皮功能障碍、动脉粥样硬化的“核心纽带”。NLRP3炎症小体激活、巨噬细胞极化失衡、T细胞亚群异常等免疫紊乱，直接参与血管损伤与斑块进展。因此，炎症与免疫靶点的干预，已成为多靶点策略的重要补充。炎症反应的机制与临床评估关键炎症通路与分子标志物-NLRP3炎症小体：在高糖、氧化应激等刺激下激活，切割pro-IL-1β和pro-IL-18为成熟炎症因子，促进单核细胞浸润泡沫细胞形成，加速动脉粥样硬化斑块不稳定。-IL-6/STAT3通路：IL-6由脂肪组织、血管内皮细胞分泌，通过激活JAK2/STAT3通路，诱导肝细胞产生C反应蛋白（CRP），同时促进胰岛素抵抗和血管平滑肌细胞增殖。-临床标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP）是临床最常用的炎症标志物，其>3mg/L提示心血管风险升高；IL-6、TNF-α、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）等可更特异性反映血管炎症。123炎症反应的机制与临床评估炎症评估的临床应用对于合并ASCVD、多重代谢异常或hs-CRP>3mg/L的糖尿病患者，可定期检测炎症标志物，指导抗炎干预。如CANTOS研究显示，抗IL-1β单抗（卡纳单抗）可使hs-CRP>2mg/L的糖尿病患者MACE风险降低15%，证实靶向炎症可带来心血管获益。抗炎干预的策略与证据传统降糖/调脂/降压药物的多效抗炎作用部分已上市药物除代谢调节作用外，还具有明确抗炎效应，为“一药多效”的多靶点干预提供可能：-SGLT2i：可降低hs-CRP、IL-6水平20%-30%，机制与抑制NLRP3炎症小体激活、减少巨噬细胞浸润相关；-GLP-1RA：可降低TNF-α、IL-1β，改善内皮细胞炎症反应，其抗炎效应独立于降糖作用；-他汀类药物：除调脂外，还可抑制NF-κB通路，降低CRP、IL-6水平，且效应与LDL-C降低程度部分独立（“他汀类多效性”）。3214抗炎干预的策略与证据新型抗炎药物的研发与应用-秋水仙碱：作为传统抗炎药，小剂量（0.5mg/d）可抑制微管蛋白聚合，阻断NLRP3炎症小体激活。COLCOT研究和LoDoCo2研究显示，秋水仙碱可使近期心肌梗死的糖尿病患者MACE风险降低31%-34%，但需警惕胃肠道不适、肝酶升高、肌损伤等不良反应。-靶向生物制剂：如抗IL-1β（卡纳单抗、阿那白滞素）、抗TNF-α（英夫利昔单抗）等，虽在CANTOS等研究中显示心血管获益，但因价格昂贵、感染风险增加，目前仅限用于合并自身免疫病的糖尿病高危患者。抗炎干预的策略与证据生活方式干预的抗炎基石作用地中海饮食（富含橄榄油、坚果、鱼类）、热量限制（模拟禁食饮食）、规律运动（每周150分钟中等强度运动）可显著降低hs-CRP、IL-6水平，其抗炎效应与改善肠道菌群、减少氧化应激相关。临床中常结合患者饮食习惯制定个体化方案，如建议每日摄入30g坚果（含n-3脂肪酸）或每周食用2次深海鱼（三文鱼、鲭鱼）。四、内皮功能与微循环改善：从“宏观血管”到“微循环”的全程覆盖血管内皮是维持血管稳态的“第一道防线”，糖尿病状态下，高血糖、氧化应激、炎症反应等导致内皮依赖性舒张功能（EDD）下降，一氧化氮（NO）生物利用度降低，促进血管痉挛、血栓形成和动脉粥样硬化。而微循环障碍（如心肌微血管密度降低、毛细血管基底膜增厚）则是糖尿病心肌病、diabeticfoot等并发症的早期病理基础，因此，内皮功能与微循环的改善，需贯穿糖尿病心血管风险管理的全程。内皮功能障碍的机制与评估核心机制-NO通路异常：高血糖诱导内皮型一氧化氮合酶（eNOS）解偶联，产生超氧阴离子（O₂⁻）而非NO，同时增加不对称二甲基精氨酸（ADMA，内源性eNOS抑制剂）水平，进一步抑制NO合成；-内皮素-1（ET-1）过表达：ET-1是强效血管收缩肽，其水平升高与血管痉挛、心肌纤维化相关；-血管通透性增加：紧密连接蛋白（如occludin、claudin）表达下调，促进脂质沉积和炎性细胞浸润。内皮功能障碍的机制与评估临床评估方法-无创功能检测：肱动脉血流介导的舒张功能（FMD）是评估内皮功能的“金标准”，FMD<6%提示内皮功能障碍；踝臂指数（ABI）<0.9或>1.3提示外周动脉疾病（PAD）；-生物标志物：循环内皮细胞（CEC）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、血管性血友病因子（vWF）水平升高提示内皮损伤。内皮与微循环的干预策略改善NO生物利用度-L-精氨酸supplementation：作为NO前体，可补充底物促进NO合成，但临床研究结果不一，部分研究显示其改善FMD效果显著，而大型CVOT未显示心血管获益，可能与剂量、人群选择相关；12-SGLT2i：可通过增加肾小管NO生成、减轻氧化应激改善心肌微循环，如达格列净可增加糖尿病心肌病患者的冠脉血流储备。3-他汀类药物与ACEI/ARB：可通过增加eNOS表达、降低ADMA水平改善内皮功能，如阿托伐他汀可改善FMD1.5%-2.0%；内皮与微循环的干预策略抑制内皮收缩与炎症-ET-1受体拮抗剂：如阿曲生坦，可改善糖尿病合并高血压患者的血管舒张功能，但因体液潴留等不良反应，目前主要用于肺动脉高压；-前列环素类似物：如贝前列素钠，可扩张微血管、抑制血小板聚集，改善糖尿病周围神经病变和足部溃疡愈合。内皮与微循环的干预策略微循环的特异性干预-心肌微循环：对于糖尿病合并微血管性心绞痛（X综合征）患者，可使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）改善心肌氧供需平衡，或曲美他嗪（改善心肌能量代谢）；-外周微循环：对于糖尿病足患者，前列环素E1（凯时）、己酮可可碱（改善红细胞变形能力）可促进溃疡愈合，必要时行干细胞移植（如骨髓间充质干细胞）增加微血管密度。04生活方式与行为干预：多靶点管理的“基石与桥梁”生活方式与行为干预：多靶点管理的“基石与桥梁”无论药物干预如何进步，生活方式管理始终是糖尿病心血管风险管理的“基石”。其作用不仅在于直接改善代谢指标（如降低血糖、血压、血脂），更可通过调节肠道菌群、减轻炎症反应、改善内皮功能等多通路发挥作用，是连接“临床治疗”与“患者自我管理”的“桥梁”。临床实践表明，单纯生活方式干预可使糖尿病心血管事件风险降低25%-35%，且效果持久。（一）医学营养治疗（MNT）：从“一刀切”到“个体化精准营养”MNT是生活方式干预的核心，需结合患者的年龄、体重、并发症、饮食习惯制定个体化方案。总热量控制与宏量营养素分配-热量计算：根据理想体重（IBW）和活动量确定，休息者25-30kcal/kg/d，轻体力劳动者30-35kcal/kg/d，肥胖者（BMI≥28kg/m²）可降至20-25kcal/kg/d；-碳水化合物：占总热量的45%-60%，以复合碳水（全谷物、豆类、蔬菜）为主，精制碳水（白米、白面、含糖饮料）<10%；-蛋白质：肾功能正常者0.8-1.0g/kg/d，合并CKD者0.6-0.8g/kg/d（以优质蛋白为主，如鸡蛋、鱼、瘦肉）；-脂肪：占总热量20%-35%，饱和脂肪<7%，反式脂肪<1%，单不饱和脂肪（橄榄油、坚果）10%-15%，n-3多不饱和脂肪酸（深海鱼、亚麻籽油）5%-10%。特殊营养素的干预-膳食纤维：每日25-30g（如燕麦、芹菜、魔芋），可延缓葡萄糖吸收、降低LDL-C、改善肠道菌群；01-维生素D：糖尿病患者维生素D缺乏（<20ng/mL）比例高达50%-70%，补充维生素D（800-2000IU/d）可改善胰岛素敏感性、降低炎症因子水平；02-钠钾平衡：钠<2g/d（约5g盐），钾>3.5g/d（如香蕉、菠菜），可增强降压药物效果、减少尿蛋白排泄。03特殊营养素的干预运动处方：从“单一有氧”到“有氧+抗阻+平衡训练”规律运动是改善胰岛素敏感性、降低血压、减轻体重的“良药”，需结合患者心肺功能、并发症制定个体化方案。有氧运动-类型：快走、慢跑、游泳、骑自行车等；-频率与强度：每周≥150分钟中等强度（心率最大储备的50%-70%，或主观感觉“有点累”）或75分钟高强度运动（心率最大储备的70%-85%，或主观感觉“较累”）；-注意事项：合并ASCVD者需进行运动前评估，避免剧烈运动诱发心绞痛；合并周围神经病变者选择非负重运动（如游泳、上肢功率车），预防足部损伤。抗阻训练-作用：增加肌肉量（提高胰岛素敏感性的“靶器官”）、改善骨骼肌代谢；01-方案：每周2-3次，针对大肌群（胸、背、腿、腹），每组10-15次重复，2-3组组间休息1-2分钟；02-适应证：尤其适用于老年、肌肉减少症（ASM）或肥胖患者，如结合抗阻运动，6个月可增加肌肉量2-3kg。03平衡与柔韧性训练-频率：每周2-3次，每次20-30分钟。03-作用：改善老年患者平衡功能，降低跌倒风险（糖尿病患者跌倒风险是非糖尿病的2倍）；02-类型：太极、瑜伽、平衡垫训练；01戒烟吸烟是糖尿病心血管疾病的“独立危险因素”，可使心血管事件风险增加30%-50%。戒烟干预需包括：-药物治疗：尼古丁替代治疗（贴片、口香糖）、伐尼克兰（α4β2尼古丁受体部分激动剂）；-行为干预：认知行为疗法、动机访谈；-环境支持：家庭无烟政策、工作场所禁烟。限酒-建议：男性每日酒精量<25g（约750mL啤酒、250mL葡萄酒、75mL低度白酒），女性<15g；-禁忌：合并高TG血症、胰腺炎、肝硬化者严格禁酒。心理行为干预糖尿病患者抑郁患病率约20%-30%，焦虑患病率约15%-20%，二者通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）激活、交感神经兴奋增加心血管风险。干预措施包括：-认知行为疗法（CBT）：纠正“糖尿病=绝症”等不合理认知，建立积极应对策略；-正念减压（MBSR）：通过冥想、呼吸训练降低应激激素（皮质醇）水平；-社会支持：糖尿病教育小组、同伴支持，减少孤独感。05个体化精准医疗策略：从“群体化管理”到“一人一方案”个体化精准医疗策略：从“群体化管理”到“一人一方案”糖尿病心血管风险具有高度异质性，不同年龄、病程、并发症、基因背景患者的风险靶点与干预策略差异显著。个体化精准医疗强调“以患者为中心”，结合风险预测模型、生物标志物、基因检测等工具，制定“量体裁衣”的干预方案，实现“精准识别风险、精准选择靶点、精准评估疗效”。风险预测模型与分层管理常用风险预测模型-UKPDS风险引擎：适用于新诊断糖尿病患者，纳入年龄、病程、吸烟、HbA1c、血压、血脂等因素，可预测10年冠心病、卒中风险；-ACC/AASCVD风险计算器：适用于合并多种危险因素者，纳入ASCVD病史、糖尿病、CKD等因素，可预测10年MACE风险；-糖尿病心血管风险综合评分（DCR）：我国学者开发的模型，纳入年龄、病程、尿白蛋白/肌酐比（UACR）、颈动脉内中膜厚度（CIMT）等，更适合中国人群。风险预测模型与分层管理分层干预策略-极高危层（10年MACE风险>20%）：ASCVD病史、CKD3-4期、多重风险因素，需强化多靶点干预（SGLT2i/GLP-1RA+他汀+ACEI/ARB，严格血压血糖控制）；-高危层（10年MACE风险10%-20%）：无ASCVD但伴CKD、UACR升高、CIMT≥1.0mm，需积极干预（SGLT2i/GLP-1RA+他汀，血压<130/80mmHg）；-中危层（10年MACE风险5%-10%）：伴1-2项风险因素，以生活方式干预+二甲双胍为基础，根据指标加用其他药物；-低危层（10年MACE风险<5%）：无并发症、风险因素少，以生活方式干预为主，定期监测。生物标志物指导的动态调整心肾标志物-高敏肌钙蛋白（hs-cTnT/I）：糖尿病合并ASCVD或CKD者，hs-cTnT升高提示心肌微损伤，需加强SGLT2i、GLP-1RA治疗；01-NT-proBNP/BNP：升高提示心力衰竭风险，需加用SGLT2i、MRA，避免使用噻嗪类利尿剂；02-UACR/eGFR：糖尿病肾病患者，UACR>300mg/g或eGFR<60mL/min/1.73m²需启动RAS抑制剂+非奈利酮，每3-6个月监测肾功能。03生物标志物指导的动态调整炎症与代谢标志物-hs-CRP：>3mg/L者可考虑加用秋水仙碱或调整生活方式（地中海饮食、运动）；-脂蛋白(a)[Lp(a)]：>300mg/dL（50nmol/L）是独立ASCVD风险因素，目前无特效药物，需强化LDL-C控制（LDL-C<1.4mmol/L），必要时考虑脂蛋白血浆置换。基因检测与药物基因组学基因多态性可影响药物疗效与不良反应，基因检测指导个体化用药是多靶点精准干预的重要方向。基因检测与药物基因组学降糖药物-磺脲类：ABCC8基因（KATP通道亚基）多态性与磺脲类药物疗效相关，携带特定等位基因者降糖效果更好，但低血糖风险增加；01-SGLT2i：SLC5A2基因（SGLT2编码基因）突变可导致SGLT2i失效，用药前检测可避免无效治疗；02-GLP-1RA：TCF7L2基因多态性与GLP-1RA疗效相关，携带风险等位基因者疗效可能降低。03基因检测与药物基因组学调脂与降压药物-他汀类药物：SLCO1B1基因多态性与他汀诱导的肌病风险相关，携带5/15等位基因者需减少他汀剂量；-ACEI/ARB：AGT基因（血管紧张素原编码基因）多态性与降压疗效相关，TT基因型者对ACEI反应更好。目前，基因检测已逐步进入临床实践，如23andMe、华大基因等提供糖尿病药物代谢相关检测，为个体化用药提供依据。06挑战与展望：多靶点干预的未来方向挑战与展望：多靶点干预的未来方向尽管多靶点干预策略为糖尿病心血管风险管理带来了新曙光，但临床实践中仍面临诸多挑战：患者多重用药依从性差、药物相互作用风险增加、医疗资源分配不均、个体化精准医疗成本高昂等。未来，多靶点干预的发展需聚焦以下方向：简化治疗方案与提高依从性复杂的用药方案是影响患者依从性的主要因素。研发“单片复方制剂”（SPD）是重要方向，如SGLT2i