糖尿病患者围术期血糖管理专家共识

糖尿病患者围术期血糖管理专家共识演讲人04/术中血糖管理：精准调控的“关键环节”03/术前评估与准备：血糖管理的“基石”02/围术期血糖管理的病理生理基础与临床意义01/糖尿病患者围术期血糖管理专家共识06/特殊情况下的血糖管理05/术后血糖管理：康复阶段的“延续与巩固”08/总结：围术期血糖管理的核心思想07/多学科协作与长期随访目录01糖尿病患者围术期血糖管理专家共识糖尿病患者围术期血糖管理专家共识作为临床一线工作者，我深刻记得曾接诊过一位62岁2型糖尿病患者，因股骨颈骨折拟行人工关节置换术。入院时空腹血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%，因未进行充分的术前血糖调整，术后出现切口愈合延迟、反复低血糖，住院时间延长近20天。这个案例让我意识到：围术期血糖管理绝非“把血糖降下来”这么简单，它涉及多学科协作、多阶段管理、个体化策略，是决定糖尿病患者手术预后“生命线”的关键环节。近年来，随着糖尿病患病率攀升（我国成人糖尿病患病率已达12.8%）和外科手术量增加，糖尿病患者围术期血糖管理的重要性愈发凸显。基于最新循证医学证据和临床实践，我们共同制定了本共识，旨在为相关从业者提供系统、规范、可操作的指导。02围术期血糖管理的病理生理基础与临床意义手术应激对糖代谢的影响机制手术创伤、麻醉、疼痛等应激因素会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统，导致大量应激激素（如皮质醇、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素）释放。这些激素通过多重途径干扰糖代谢：①促进肝糖原分解和糖异生，使内源性葡萄糖产生增加；②外周组织（肌肉、脂肪）胰岛素抵抗加重，葡萄糖摄取和利用减少；③抑制胰岛素分泌（尤其对1型糖尿病患者）。上述机制共同导致“应激性高血糖”，其程度与手术大小、持续时间、患者基础状态密切相关——大手术（如开胸、开腹、器官移植）术后血糖可升高3-5mmol/L，而急诊手术、合并感染者血糖波动更为剧烈。值得注意的是，这种高血糖状态并非“一过性”。研究表明，术后持续高血糖（>10mmol/L）与切口感染、吻合口瘘、术后认知功能障碍（POCD）、心血管事件等并发症风险增加200%-300%直接相关。相反，过度降糖导致的低血糖（血糖<3.9mmol/L）同样危险，尤其是老年患者，可诱发心律失常、心肌梗死甚至死亡，其危害程度不亚于高血糖。糖尿病患者的特殊风险与挑战与非糖尿病患者相比，糖尿病患者围术期风险显著增加：1.代谢紊乱叠加：部分患者术前已存在慢性并发症（如糖尿病肾病、神经病变），手术应激可能诱发酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖状态（HHS）；2.药物相互作用：口服降糖药（如二甲双胍）与麻醉药、抗生素可能存在相互作用，增加乳酸酸中毒或低血糖风险；3.感染易感性：高血糖抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能，削弱伤口愈合能力，术后感染率是非糖尿病患者的2-3倍；4.器官功能储备下降：长期高血糖导致心、脑、肾等微血管和大血管病变，麻醉和手术耐受性降低。因此，糖尿病患者的围术期管理需超越“单纯控糖”，而是以“保障手术安全、促进快速康复（ERAS）”为核心目标，整合代谢调控、并发症预防、多学科协作等综合策略。03术前评估与准备：血糖管理的“基石”术前评估与准备：血糖管理的“基石”术前阶段是围术期血糖管理的“窗口期”，充分的准备可显著降低术中、术后风险。本阶段核心任务包括：患者风险分层、血糖控制达标、并发症评估、治疗方案优化。患者风险分层与手术风险评估1.糖尿病患者风险分层（基于HbA1c、并发症、年龄）：-低风险：HbA1c<7.5%、无严重并发症（如DKA史、严重肾病/视网膜病变）、年龄<65岁、日常血糖控制良好；-中风险：HbA1c7.5%-9.0%、轻度并发症（如早期肾病、背景期视网膜病变）、65-75岁、血糖波动较大；-高风险：HbA1c>9.0%、严重并发症（如eGFR<30ml/min、增殖期视网膜病变）、>75岁、合并心血管疾病（如冠心病、心力衰竭）。患者风险分层与手术风险评估2.手术风险评估（基于手术大小、紧迫性）：-择期手术：大手术（如心脏手术、胃肠道肿瘤根治术）、中手术（如关节置换、腹腔镜胆囊切除）、小手术（如体表肿物切除、白内障手术）；-急诊手术：如肠梗阻、穿孔、严重创伤，需立即手术者。分层管理原则：低风险患者可按常规流程准备；中风险患者需多学科会诊（MDT），优化血糖和并发症控制；高风险患者（尤其HbA1c>9.0%者），除非危及生命，应尽量推迟手术（择期手术建议推迟至血糖控制达标后4-6周）。术前血糖控制目标与监测1.血糖控制目标（个体化原则）：-择期手术：空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，随机血糖<11.1mmol/L；-急诊手术：以“安全”为首要目标，空腹血糖<10.0mmol/L，随机血糖<13.9mmol/L（避免出现高渗或酮症）；-特殊人群：老年、合并严重低血糖风险者（如冠心病、糖尿病肾病），可适当放宽目标（空腹血糖6.0-10.0mmol/L，餐后<12.0mmol/L），预防医源性低血糖。术前血糖控制目标与监测-血糖波动大或调整治疗方案者：增加监测频率至每日8-10次（必要时加测餐后1h）。-胰岛素治疗者：术前3-5天每日监测7次（三餐前+三餐后2h+睡前+凌晨3点）；-口服降糖药血糖控制稳定者：术前3天每日监测4次（三餐后2h+睡前）；2.血糖监测频率：术前并发症评估与处理糖尿病患者的慢性并发症可能在手术应激下“雪上加霜”，需全面评估并制定预案：1.心血管疾病：50岁以上糖尿病患者或合并危险因素（高血压、血脂异常、吸烟）者，需完善心电图、超声心动图，必要时行冠脉造影；合并稳定性冠心病者，术前应继续β受体阻滞剂、他汀类药物；不稳定型心绞痛或近期心肌梗死（<6个月）者，应推迟手术（除非急诊）。2.脑血管疾病：有TIA或脑卒中史者，评估颈动脉狭窄程度，控制血压<140/90mmHg，术后注意预防深静脉血栓（DVT）。3.肾脏病变：检测eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）；eGFR<60ml/min时，需调整经肾排泄的药物（如二甲双胍、抗生素）；eGFR<30ml/min者，避免使用碘造影剂（必要时改为磁共振）。术前并发症评估与处理4.视网膜病变：增殖期视网膜病变者，术前请眼科会诊，避免术中血压剧烈波动导致视网膜出血；白内障手术者，需控制血糖稳定后再行手术。5.神经病变：评估自主神经功能（如心率变异性、直立性低血压），术中避免使用加重神经损害的药物（如长春新碱）。术前降糖药物调整策略正确的药物调整是术前血糖达标的关键，需根据药物类型、手术大小、肾功能综合判断：1.口服降糖药：-二甲双胍：肾功能正常者（eGFR≥60ml/min），术前24小时停用；eGFR30-59ml/min，术前48小时停用；eGFR<30ml/min，禁用。停药期间需监测血糖，必要时改用胰岛素。-磺脲类/格列奈类：术前1天停用（因其促泌作用可能导致术后低血糖）；格列奈类（如瑞格列奈）半衰期短，可术前12小时停用。-α-糖苷酶抑制剂：术前无需停用，但需注意术后肠蠕动恢复后再使用（避免腹胀）。-DPP-4抑制剂：术前无需停用（西格列汀、沙格列汀等肾功能不全时需减量）。术前降糖药物调整策略-SGLT-2抑制剂：术前24小时停用（因其渗透性利尿作用可能增加术中脱水风险，且可能诱发酮症）。-GLP-1受体激动剂：术前1天停用（延缓胃排空，可能增加误吸风险）。2.胰岛素治疗：-基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）：术前无需停用，维持剂量（通常为全量的80%-100%），防止“黎明现象”导致晨起高血糖。-餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）：术前1天停用（术前禁食，无需餐时胰岛素）；小手术（如浅表手术）者，术前晚可停用餐时胰岛素，保留基础胰岛素。-预混胰岛素：术前1天改为基础胰岛素（如将30R胰岛素改为甘精胰岛素），避免术后低血糖。术前降糖药物调整策略3.新型降糖药物：-GLP-1RA周制剂（如司美格鲁肽、度拉糖肽）：术前3-5天停用（半衰期长，作用持久）；-胰岛素周制剂（如德谷胰岛素）：术前无需停用，维持剂量。04术中血糖管理：精准调控的“关键环节”术中血糖管理：精准调控的“关键环节”术中阶段是血糖波动最剧烈的时期，麻醉、手术创伤、低温、液体复苏等因素均可导致血糖剧烈波动。本阶段核心目标：维持血糖稳定，避免高血糖和低血糖，为手术创造安全条件。术中血糖监测技术1.指尖血糖监测：操作简便，适用于短小手术（<1小时），每30-60分钟监测1次；但需注意休克、低血压时组织灌注不足可能导致结果偏低。012.持续葡萄糖监测（CGM）：可提供实时血糖趋势，适用于复杂手术（如器官移植、心脏手术），通过皮下探头每1-5分钟更新血糖值，提前预警高低血糖；但需注意手术电刀可能干扰传感器信号。013.静脉血糖监测：金标准，适用于危重患者、大手术，每30-60分钟监测1次（需注意肝素抗凝管可能影响血糖结果，建议使用EDTA抗凝管）。01术中血糖控制目标1.非心脏手术：-小手术（<1小时）：血糖5.0-11.1mmol/L；-中大手术（>1小时）：血糖6.1-10.0mmol/L（避免高血糖影响伤口愈合，同时预防低血糖）。2.心脏手术、器官移植：血糖控制更严格（4.4-8.0mmol/L），因高血糖可能加重心肌缺血、再灌注损伤。3.特殊情况：-术中出血>500ml、血流动力学不稳定者：目标可放宽至7.8-12.0mmol/L（避免低血糖导致心血管事件）；-神经外科手术：血糖<10.0mmol/L（高血糖可能加重脑水肿）。术中胰岛素输注方案胰岛素是术中控制高血糖的核心药物，需强调“个体化、精细化输注”：1.胰岛素输注方式：-持续静脉泵入（RII）：首选方案，起效快（5-10分钟）、半衰期短（<10分钟），便于调整剂量；-皮下胰岛素注射：仅适用于短小手术（如白内障）、术前血糖控制良好者，术中可追加短效胰岛素（每2-4小时评估血糖后调整）。2.胰岛素初始剂量与调整：-初始剂量：根据术前血糖水平设定，一般0.5-2.0U/h（体重70kg成人）；术前血糖高（>10mmol/L）者可先予负荷剂量（2-4U静脉推注）。术中胰岛素输注方案-剂量调整：每30-60分钟监测血糖，按“4-2-1规则”调整：血糖>10.0mmol/L，增加0.5-1.0U/h；血糖6.1-10.0mmol/L，维持当前剂量；血糖5.0-6.0mmol/L，减少0.5U/h；血糖<5.0mmol/L，暂停胰岛素，予50%葡萄糖20ml静脉推注，后续每15分钟监测血糖直至>5.6mmol/L。3.液体管理：-血糖正常（5.0-10.0mmol/L）者：予生理盐水或乳酸林格液（100-150ml/h）；-高血糖（>10.0mmol/L）者：予0.45%氯化钠+胰岛素（按1U:4g葡萄糖比例）；-避免使用含葡萄糖液体（除非血糖<3.9mmol/L需纠正低血糖）。术中特殊情况处理1.低血糖（血糖<3.9mmol/L）：立即停用胰岛素，予50%葡萄糖20ml静脉推注，随后10%葡萄糖250-500ml静滴，每15分钟监测血糖直至>5.6mmol/L；若出现意识障碍，需警惕脑水肿，予20%甘露醇脱水。2.高血糖（>13.9mmol/L）：排除诱因（如感染、液体输入过多），增加胰岛素剂量（0.5-1.0U/h），每30分钟监测血糖；若合并酮症（血酮>3.0mmol/L），需补液（生理盐水，500ml/h）、补钾（血钾<5.2mmol/L时予10%氯化钾15-20ml入壶），并请内分泌科会诊。3.术中大出血：暂停胰岛素输注（避免低血糖），快速补充胶体、晶体液体，监测血气分析、电解质，根据血糖水平调整胰岛素（出血期间血糖目标可放宽至7.8-12.0mmol/L）。05术后血糖管理：康复阶段的“延续与巩固”术后血糖管理：康复阶段的“延续与巩固”术后阶段是血糖管理从“应急”转向“长期”的过渡期，需兼顾伤口愈合、感染预防、器官功能恢复和远期代谢控制。本阶段核心目标：维持血糖稳定，预防并发症，促进快速康复。术后血糖监测与目标01-小手术、血糖稳定者：每日4次（空腹+三餐后2h）；-中大手术、血糖波动大者：每日7次（三餐前+三餐后2h+睡前）；-危重患者（如ICU）：每1-2小时监测1次（直至血糖稳定）。1.监测频率：02-非ICU患者：空腹血糖6.0-8.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L；-ICU患者：血糖7.8-10.0mmol/L（避免低血糖，改善预后）；-老年、合并严重疾病者：空腹血糖6.0-10.0mmol/L，餐后<12.0mmol/L。2.血糖目标：术后降糖治疗方案1.经口进食前（禁食期）：-基础胰岛素+临时餐时胰岛素：首选方案，基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素）为全量的80%-100%，餐时胰岛素（门冬胰岛素）按“1U:10-15g葡萄糖”给予（如输注5%葡萄糖500ml/d，予3-5U胰岛素）；-持续静脉胰岛素泵入（RII）：适用于禁食、血流动力学不稳定者（如术后ICU患者），剂量同术中，根据血糖调整。2.经口进食后：-口服降糖药：-二甲双胍：术后24小时、胃肠功能恢复后（排气、排便）可恢复使用（eGFR≥45ml/min）；术后降糖治疗方案-DPP-4抑制剂：可立即恢复（如西格列汀、利格列汀）；-SGLT-2抑制剂：术后48-72小时恢复（需确认无脱水、低血压）；-磺脲类/格列奈类：慎用（术后进食不规律易致低血糖）。-胰岛素治疗：-预混胰岛素：适用于规律三餐者，剂量为术前全量的70%-80%（如30R胰岛素，早餐予总量的2/3，晚餐予1/3）；-基础+餐时胰岛素：适用于血糖波动大、进食不规律者，基础胰岛素为全量的50%-70%，餐时胰岛素按“1U:10g碳水化合物”给予（需营养科协助计算碳水化合物摄入量）。术后并发症的预防与处理11.切口感染：高血糖（>10mmol/L）是独立危险因素，需严格控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L），加强切口护理，合理使用抗生素（根据细菌培养结果调整）。22.吻合口瘘：糖尿病患者的吻合口瘘发生率是非糖尿病的3倍，除控糖外，需保证营养支持（术后24小时内启动肠内营养），监测血清白蛋白（>30g/L）。33.深静脉血栓（DVT）：糖尿病患者血液高凝，术后需预防性抗凝（低分子肝素，0.4ml/d），鼓励早期下床活动（术后24小时内）。44.术后认知功能障碍（POCD）：老年患者常见，与高血糖、麻醉、手术应激相关，需控制血糖<10.0mmol/L，避免使用苯二氮䓬类药物。55.低血糖：术后禁食、胰岛素剂量调整不当易发生，需加强监测（尤其是睡前、凌晨3点），备好碳水化合物（如葡萄糖片、果汁）。营养支持与运动康复1.营养支持：-时机：术后24小时内启动肠内营养（首选鼻肠管），无法耐受肠内营养者予肠外营养；-配方：碳水化合物供能50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%，同时补充膳食纤维（如燕麦、蔬菜）、维生素（维生素C、锌）促进伤口愈合；-碳水化合物计算：根据血糖控制目标调整，如目标餐后2小时<10.0mmol/L，碳水化合物摄入量控制在25-30g/餐（需营养科个体化制定）。营养支持与运动康复2.运动康复：-时机：术后24小时内（如无禁忌），鼓励床上活动（踝泵运动、翻身）；术后48小时下床活动（如走廊行走）；-强度：以不感到疲劳为宜，每次10-15分钟，每日3-4次；-注意事项：避免空腹运动，随身携带碳水化合物（如饼干），监测运动前后血糖（若运动前血糖<5.6mmol/L，需补充10g碳水化合物）。06特殊情况下的血糖管理妊娠合并糖尿病患者的围术期管理妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者，围术期血糖管理需兼顾母胎安全：1-术前目标：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L；2-术中方案：避免使用致畸药物（如ACEI、ARB），胰岛素为首选（剂量较孕期增加30%-50%）；3-产后管理：胎盘娩出后胰岛素剂量减少50%-70%，GDM患者产后6周复查OGTT，糖尿病合并妊娠者需长期随访。4老年糖尿病患者的围术期管理老年患者（>65岁）常合并多种慢性疾病，肝肾功能减退，低血糖风险高：-目标宽松化：空腹血糖6.0-10.0mmol/L，餐后<12.0mmol/L，HbA1c<8.0%；-药物简化：优先选择DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂（低血糖风险小），避免使用磺脲类、格列奈类；-监测个体化：根据认知功能、自理能力调整监测频率（如认知障碍者由护士或家属协助监测）。老年糖尿病患者的围术期管理（三）糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖状态（HHS）的围术期处理DKA或HHS是糖尿病患者的“急危重症”，需立即处理：-DKA：补液（生理盐水，500-1000ml/h）、胰岛素（0.1U/kg/h静脉泵入）、补钾（血钾<5.2mmol/L时）、纠正酸中毒（pH<6.9时予碳酸氢钠）；-HHS：补液（0.45%氯化钠，250-500ml/h）、胰岛素（0.05-0.1U/kg/h）、补钾、抗感染（常见诱因）；-手术时机：DKA或HHS纠正后（血糖<13.9mmol/L、酮体转阴、血钠恢复）再行手术（急诊手术除外）。07多学科协作与长期随访多学科协作与长期随访围术期血糖管理绝非内分泌科“单打独斗”，需要外科、麻醉科、营养科、护理团队、药剂师的紧密协作，形成“评估-