糖尿病患者术前降糖方案调整的专家共识

糖尿病患者术前降糖方案调整的专家共识演讲人01糖尿病患者术前降糖方案调整的专家共识02：糖尿病患者围术期血糖管理的特殊性与共识制定的必要性：糖尿病患者围术期血糖管理的特殊性与共识制定的必要性在临床实践中，糖尿病患者因合并血管病变、神经病变及免疫功能下降，手术风险显著高于非糖尿病患者。数据显示，未良好控制血糖的糖尿病患者术后切口感染、切口愈合延迟、心血管事件及死亡风险可增加2-3倍。而围术期血糖波动（包括高血糖和低血糖）是导致并发症的核心因素，其中术前降糖方案的优化是围术期血糖管理的“第一关口”。然而，临床中术前降糖调整常面临诸多挑战：不同手术类型（择期/急诊、大/中/小手术）对血糖的要求各异；降糖药物种类繁多，作用机制各异，停用或调整时机需个体化；患者年龄、病程、并发症及肝肾功能差异大，单一方案难以覆盖。作为一名长期从事内分泌与代谢疾病管理的临床工作者，我曾接诊过数例因术前降糖方案不当导致严重后果的患者：如一位2型糖尿病病程15年的患者，因急诊胆囊手术前未停用格列苯脲，术中出现持续性低血糖（血糖1.8mmol/L），：糖尿病患者围术期血糖管理的特殊性与共识制定的必要性导致脑水肿；又如一位1型糖尿病年轻患者，术前仅简单减少胰岛素剂量，术后发生酮症酸中毒。这些案例深刻揭示：术前降糖方案的调整需基于循证医学证据，结合患者个体特征，形成标准化、规范化的共识，以指导临床实践，保障患者安全。基于此，由中华医学会内分泌学分会、外科学分会、麻醉学分会等多学科专家共同制定的《糖尿病患者术前降糖方案调整专家共识》应运而生。本文将从术前评估、降糖目标、药物调整、监测策略及特殊情况处理等方面，系统阐述糖尿病患者术前降糖方案的核心原则与实施细节，为临床工作者提供可操作的指导框架。03术前全面评估：个体化方案制定的基础术前全面评估：个体化方案制定的基础术前评估是术前降糖方案调整的“基石”，需综合评估患者糖尿病特征、手术风险及个体化因素，为后续目标设定和药物调整提供依据。患者糖尿病特征评估糖尿病类型与病程（1）1型糖尿病（T1DM）：患者完全缺乏胰岛素分泌，依赖外源性胰岛素生存，术前需重点评估胰岛素敏感度（如近期血糖波动、胰岛素用量变化）及是否存在“脆性糖尿病”（血糖大幅波动）。病程超过5年的患者常合并微血管并发症，需关注心血管自主神经病变（可能导致术中血压波动）及无症状性低血糖（增加术中低血糖风险）。（2）2型糖尿病（T2DM）：占糖尿病患者90%以上，需重点评估胰岛素抵抗程度（如肥胖、代谢综合征）、β细胞功能（如空腹C肽水平）及口服降糖药使用情况。病程较长（>10年）或合并慢性并发症的患者，手术风险显著增加。（3）特殊类型糖尿病：如妊娠期糖尿病（GDM）、单基因糖尿病（MODY）或继发性糖尿病（如胰腺术后），需针对病因制定方案，如GDM患者术前需重新评估血糖控制目标，避免胎儿风险；MODY患者对磺脲类药物敏感，术前需警惕药物过量导致的低血糖。患者糖尿病特征评估血糖控制现状与波动特征（1）近期血糖水平：通过术前3-7天的血糖监测数据（空腹、三餐后2小时、睡前）评估血糖控制情况，糖化血红蛋白（HbA1c）是长期血糖控制的“金标准”，HbA1c>9%提示高血糖风险显著增加，HbA1c<6.5%可能增加低血糖风险（尤其老年或病程较长患者）。（2）血糖波动：通过持续血糖监测（CGM）或自我血糖监测（SMBG）评估日内血糖变异系数（CV），CV>36%提示血糖波动显著，与术后并发症（感染、伤口愈合延迟）独立相关。需注意，“正常血糖”但波动大的患者（如餐后高血糖合并夜间低血糖）风险高于平稳高血糖患者。手术风险评估手术类型和紧急程度直接影响术前血糖控制目标的设定，需根据手术创伤大小、持续时间及术后进食情况分层评估：手术风险评估择期手术No.3（1）大手术：如开胸、开腹、骨科关节置换术等，手术时间>3小时，创伤大，术后禁食时间长，需术前3-7天优化血糖控制，目标HbA1c<7.0%，空腹血糖7.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖<12.0mmol/L。（2）中手术：如腹腔镜胆囊切除、乳腺手术等，手术时间1-3小时，创伤中等，需术前1-3天调整方案，目标空腹血糖6.1-9.0mmol/L，餐后2小时<11.1mmol/L。（3）小手术：如体表肿物切除、眼科手术等，手术时间<1小时，创伤小，可仅调整术前1天方案，目标空腹血糖5.0-11.1mmol/L（避免术中低血糖）。No.2No.1手术风险评估急诊手术如急性阑尾炎、肠梗阻等，需立即手术，无法充分术前准备，以“安全第一”为原则：避免严重高血糖（血糖>13.9mmol/L）导致感染和组织愈合障碍，同时积极纠正低血糖（血糖<3.9mmol/L）及电解质紊乱。若血糖>16.7mmol/L，可先静脉输注胰岛素（0.1U/kgh），待血糖降至13.9mmol/L以下再手术。患者个体化因素评估年龄与肝肾功能（1）老年患者（>65岁）：常合并肝肾功能减退、多病共存，对降糖药物敏感性增加，低血糖风险高（尤其使用磺脲类或胰岛素时）。需优先选择低血糖风险小的药物（如DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂），目标血糖可适当放宽（空腹7.0-10.0mmol/L，餐后<13.9mmol/L）。（2）肝肾功能不全：如eGFR<60ml/min1.73m²或ALT>3倍正常上限，需调整药物剂量或停用经肝肾排泄的药物（如二甲双胍、磺脲类）。例如，二甲双胍在eGFR<45ml/min时需减量，<30ml/min时停用；磺脲类（格列本脲、格列齐特）在肾功能不全时易蓄积，需更换为胰岛素或DPP-4抑制剂（如西格列汀，中度肾功能不全可减量使用）。患者个体化因素评估并发症与合并症（1）心血管并发症：如冠心病、心力衰竭或脑血管病史，需警惕术中血糖波动诱发心肌缺血或心律失常。术前应完善心电图、心脏超声评估，β受体阻滞剂等心血管药物需继续使用，避免因术前停药导致心血管事件。01（2）糖尿病肾病：根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR分期调整方案，UACR>300mg/g或eGFR<60ml/min时，停用经肾排泄的口服降糖药（如SGLT-2抑制剂），改用胰岛素。02（3）糖尿病视网膜病变：需评估是否存在增殖期视网膜病变，术中避免血压剧烈波动（导致眼底出血），术前血压控制目标<130/80mmHg。03患者个体化因素评估生活方式与依从性（1）饮食与运动习惯：如长期素食（碳水化合物摄入比例低）或剧烈运动者，需调整胰岛素剂量，避免因饮食/运动改变导致低血糖。（2）治疗依从性：部分患者因担心“成瘾”或“副作用”自行调整降糖药剂量，需术前沟通，强调规范治疗的重要性，必要时联合家属监督。04术前降糖目标：分层设定与个体化平衡术前降糖目标：分层设定与个体化平衡术前降糖目标的设定需在“严格控制”与“避免低血糖”间寻求平衡，根据手术类型、患者特征及并发症风险分层制定，避免“一刀切”。理想目标与可接受目标理想目标（适用于无严重并发症、手术风险较低的患者）-空腹血糖：7.0-10.0mmol/L-餐后2小时血糖：7.8-13.9mmol/L-HbA1c：<8.0%（老年或合并心血管疾病患者）-血糖波动：CV<36%（避免剧烈波动）在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容-HbA1c：<7.0%（若病程短、无低血糖史）-餐后2小时血糖：7.8-10.0mmol/L-血糖波动：CGM监测CV<30%2.可接受目标（适用于老年、病程长、合并严重并发症或急诊手术患者）在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容-空腹血糖：6.1-7.8mmol/L特殊人群目标调整1.老年患者（>75岁）常合并认知功能障碍、营养不良及多药共用，低血糖耐受性差，目标需进一步放宽：空腹血糖7.0-11.1mmol/L，餐后<15.0mmol/L，以“无严重高血糖症状（如口渴、多尿、脱水）和低血糖事件”为底线。特殊人群目标调整妊娠期或妊娠糖尿病患者妊娠期高血糖可导致胎儿畸形、巨大儿及子痫前期风险，需严格控制：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时<7.6mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，HbA1c<6.0%（避免低血糖导致胎儿宫内窘迫）。特殊人群目标调整1型糖尿病患者因完全缺乏胰岛素，需模拟生理分泌模式，术前应将基础血糖控制在5.0-8.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L，避免“黎明现象”（清晨血糖升高）或“苏木杰反应”（低血糖后反跳性高血糖）影响手术安全。目标设定的动态调整原则术前目标并非固定不变，需根据术前监测结果动态调整：-若术前3天血糖持续高于目标值，需增加降糖药物剂量或联合用药（如口服药+基础胰岛素）；-若出现低血糖（血糖<3.9mmol/L）或无症状性低血糖（血糖<3.0mmol/L），需立即减少药物剂量，调整进食方案（如睡前加餐）；-对于HbA1c与近期血糖不一致的情况（如HbA1c>9%但近期血糖平稳），需排除贫血、输血、肾衰等干扰HbA1c的因素，以近期血糖监测为主要依据。05术前降糖药物调整方案：精准停用、替代与剂量优化术前降糖药物调整方案：精准停用、替代与剂量优化术前降糖药物调整是血糖管理的核心环节，需根据药物作用机制、手术类型及患者特征，明确停用时机、替代方案及剂量调整策略。口服降糖药物调整二甲双胍（1）作用机制：抑制肝糖输出，改善胰岛素敏感性，不促进胰岛素分泌，单独使用不引起低血糖。（2）调整原则：-择期手术：术前24小时停用（肾功能正常者），因其在围术期可能诱发乳酸性酸中毒（尤其合并脱水、低灌注时）；-急诊手术：若肾功能正常（eGFR>45ml/min）、无脱水，可继续使用，否则停用；-术后：待患者恢复进食、肾功能稳定后，术后24-48小时恢复使用（小剂量起始，逐渐加量）。口服降糖药物调整磺脲类与格列奈类在右侧编辑区输入内容（1）作用机制：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，低血糖风险较高（尤其格列本脲、瑞格列奈）。-择期手术：术前1天停用，避免术中禁食导致药物蓄积和低血糖；-急诊手术：立即停用，若血糖>13.9mmol/L，改为胰岛素静脉输注；-术后：恢复进食后，根据血糖监测调整剂量（如格列齐特起始1/3剂量，逐渐加量）。（2）调整原则：口服降糖药物调整α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）（1）作用机制：抑制碳水化合物吸收，降低餐后血糖，不引起低血糖，但可能引起胃肠道不适（腹胀、排气增多）。（2）调整原则：-择期手术：术前1天停用，因术后可能无法进食，药物失去作用且可能加重胃肠道负担；-急诊手术：若需立即手术，可继续使用（不影响手术安全性）；-术后：恢复进食后，从半量开始，若无胃肠道不适，逐渐恢复至原剂量。口服降糖药物调整DPP-4抑制剂（西格列汀、沙格列汀等）（1）作用机制：抑制DPP-4酶，增加GLP-1水平，促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌，低血糖风险小。（2）调整原则：-择期手术：术前1天停用（部分药物如利格列汀经肾排泄，肾功能不全时需调整剂量）；-肾功能不全：根据eGFR调整（如西格列汀eGFR<50ml/min时减量至50mgqd，<30ml/min时减至25mgqd）；-术后：恢复进食后，无需调整剂量（肾功能正常者）。口服降糖药物调整SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净等）（1）作用机制：抑制肾小管葡萄糖重吸收，降低血糖，同时有心血管和肾脏保护作用，但可能增加酮症酸中毒（DKA）风险（尤其1型糖尿病或应激状态）。（2）调整原则：-择期手术：术前3天停用，因围术期脱水、应激可能诱发DKA；-急诊手术：立即停用，监测血酮（若血酮>3.0mmol/L，需补液、补碱纠正DKA）；-术后：待患者恢复进食、脱水纠正后，术前评估eGFR（若eGFR>45ml/min），可恢复使用。口服降糖药物调整GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽等）（1）作用机制：激活GLP-1受体，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，低血糖风险小，但可能引起胃肠道反应（恶心、呕吐）。（2）调整原则：-择期手术：术前1天停用（短效如利拉鲁肽停用1天，长效如司美格鲁肽停用2-3天，因半衰期长）；-急诊手术：若需立即手术，停用并监测血糖，避免因延迟胃排空影响麻醉；-术后：恢复进食后，从半量开始，若无胃肠道不适，逐渐恢复。胰岛素调整方案胰岛素是术前降糖的核心药物，尤其适用于口服药效果不佳、血糖波动大或存在并发症的患者，需根据胰岛素类型（基础、餐时、预混）制定个体化调整策略。胰岛素调整方案基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）（1）作用机制：提供基础胰岛素需求，控制空腹血糖，作用时间长（24小时以上）。（2）调整原则：-择期手术：术日晨剂量调整为原剂量的80%（避免术中低血糖），术后根据血糖监测调整（如空腹血糖>7.8mmol/L，剂量增加10%-20%；<4.4mmol/L，剂量减少10%-20%）；-急诊手术：若血糖>13.9mmol/L，给予基础胰岛素0.1-0.2U/kg皮下注射，后改为静脉胰岛素输注；-肝肾功能不全：胰岛素需求可能降低（如肝硬化患者胰岛素灭活减少），剂量需减少20%-30%。胰岛素调整方案基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）2.餐时胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）（1）作用机制：模拟餐时胰岛素分泌，控制餐后血糖，起效快（15-30分钟），作用短（3-5小时）。（2）调整原则：-择期手术：术前1天停用餐时胰岛素（因术后禁食），仅保留基础胰岛素；若术日晨需少量进食（如小手术），可给予餐时胰岛素0.1U/kg；-急诊手术：立即停用，根据血糖情况给予静脉胰岛素；-术后：恢复进食后，根据碳水化合物摄入量计算餐时胰岛素剂量（按4-6U/CHO，CHO指每10g碳水化合物需4-6U胰岛素）。胰岛素调整方案基础胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）3.预混胰岛素（门冬胰岛素30、精蛋白锌重组人胰岛素30R等）（1）作用机制：含基础和餐时胰岛素，每日1-2次注射，适用于血糖波动相对平稳的患者。（2）调整原则：-择期手术：术前1天改为基础胰岛素（如甘精胰岛素），停用预混胰岛素，避免餐时胰岛素在禁食时导致低血糖；-术后：恢复进食后，根据血糖监测调整为预混胰岛素（如早餐前给予原剂量的70%，午餐前根据餐后血糖调整）。胰岛素调整方案静脉胰岛素输注（术中及术后）（1）适应证：大手术、急诊手术、血糖波动大或口服药/皮下胰岛素控制不佳者。（2）方案制定：-起始剂量：0.5-1.0U/h，生理盐水500ml+胰岛素50U，静脉泵入；-血糖监测：每30-60分钟监测1次，调整剂量：血糖>10.0mmol/L，剂量增加0.5U/h；6.7-10.0mmol/L，维持原剂量；4.4-6.7mmol/L，剂量减少0.5U/h；<3.9mmol/L，停止输注，给予15g碳水化合物（如葡萄糖口服液），15分钟后复测；-术后过渡：待患者恢复进食，改为皮下胰岛素（先给予基础胰岛素，后逐步添加餐时胰岛素）。药物调整的注意事项1.避免“一刀切”停药：如二甲双胍在肾功能正常者可术前24小时停用，而非完全停用术前所有口服药；DPP-4抑制剂低血糖风险小，部分患者可继续使用。2.关注药物相互作用：如磺脲类与磺胺类药物联用增加低血糖风险，与糖皮质激素联用降低降糖效果；β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状（如出汗、心悸），需加强监测。3.患者教育与沟通：向患者解释药物调整的原因（如“停用二甲双胍是为了避免手术中乳酸性酸中毒”），指导其自我血糖监测方法，提高依从性。06围术期血糖监测与管理：从术前到术后的全程覆盖围术期血糖监测与管理：从术前到术后的全程覆盖血糖监测是调整降糖方案的“眼睛”，需覆盖术前、术中、术后全周期，根据手术类型和患者特征制定监测频率与目标。术前血糖监测监测时间与频率-择期手术：术前3-7天，每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖（共7次/天），血糖波动大者加测凌晨3点（排除夜间低血糖）；-急诊手术：立即监测血糖，后每1-2小时监测1次，直至血糖达标（13.9mmol/L以下）。术前血糖监测监测工具-指尖血糖监测（SMBG）：操作简便，适用于日常监测，需定期校准血糖仪；-持续血糖监测（CGM）：可提供24小时血糖图谱，评估血糖波动（如CV、TIR），适用于血糖波动大或脆性糖尿病患者；-动态血糖监测联合胰岛素泵（CGM-S）：适用于T1DM或围术期血糖极不稳定者，实现“监测-调整”闭环管理。术中血糖监测监测对象-大手术（>3小时）、急诊手术、血糖>10.0mmol/L或<3.9mmol/L者，必须持续监测血糖；-中小手术、血糖平稳者，可每30-60分钟监测1次指尖血糖。术中血糖监测监测目标-非心脏手术：血糖6.1-10.0mmol/L（避免高血糖增加感染风险，低血糖增加麻醉意外）；-心脏手术：血糖7.8-10.0mmol/L（严格控制血糖可降低术后切口感染风险，但避免低血糖导致心肌缺血）。术中血糖监测监测与调整流程-建立“血糖-胰岛素-葡萄糖”输注表（如SlidingScale），根据血糖结果动态调整静脉胰岛素剂量；-术中出现低血糖（<3.9mmol/L），立即停止胰岛素输注，给予50%葡萄糖20-40ml静脉推注，后5%-10%葡萄糖静脉维持，15分钟后复测血糖。术后血糖监测监测时间与频率-术后24小时内：每1-2小时监测1次血糖（尤其使用静脉胰岛素者）；01-术后24-72小时：每4-6小时监测1次血糖（根据进食情况和降糖方案调整）；02-术后72小时后：每日监测空腹、三餐后2小时血糖（过渡至口服药或皮下胰岛素后）。03术后血糖监测监测目标-非危重患者：空腹6.1-8.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L；-危重患者（ICU）：7.8-10.0mmol/L（避免低血糖，允许适度高血糖以满足应激需求）。术后血糖监测特殊情况监测-禁食患者：仅监测空腹血糖，根据血糖调整基础胰岛素剂量；-合并感染或应激：血糖波动大，需增加监测频率至每30-60分钟1次，警惕高血糖酮症或非酮症性高渗状态。血糖记录与分析建立“围术期血糖监测表”，记录血糖值、对应时间、降糖药物/胰岛素剂量、进食情况及处理措施，定期分析血糖波动趋势，及时调整方案（如“餐后2小时血糖持续>12.0mmol/L，需增加餐时胰岛素剂量2-4U”）。07特殊情况处理：复杂病例的个体化应对特殊情况处理：复杂病例的个体化应对临床中部分糖尿病患者因合并症、治疗方案复杂或手术紧急，需特殊处理，本节结合典型案例阐述应对策略。1型糖尿病患者的术前管理1.病例特点：完全缺乏胰岛素，易发生DKA和低血糖，围术期需模拟生理胰岛素分泌模式。2.管理策略：-术前3天开始“基础+餐时”胰岛素方案（如甘精胰岛素+门冬胰岛素），根据血糖监测调整剂量；-术日晨监测空腹血糖（目标5.0-8.0mmol/L），若血糖<5.6mmol/L，给予5%葡萄糖500ml+胰岛素2U静脉输注（避免术中低血糖）；-术中采用CGM-S实时监测，调整胰岛素输注速率；-术后恢复进食后，逐步过渡至原皮下胰岛素方案（基础胰岛素剂量不变，餐时胰岛素根据碳水化合物摄入量调整）。老年患者的术前低血糖预防1.病例特点：肝肾功能减退、多药共用、低血糖症状不典型（如无症状低血糖、认知障碍），低血糖风险高。2.管理策略：-优先选择低血糖风险小的药物（如DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂），避免使用格列本脲等长效磺脲类；-放宽血糖目标（空腹7.0-11.1mmol/L），避免严格控制导致低血糖；-加强患者及家属教育，识别低血糖症状（如意识模糊、行为异常），随身携带葡萄糖片，发生低血糖时立即处理。SGLT-2抑制剂相关酮症酸中毒（DKA）风险1.病例特点：SGLT-2抑制剂在围术期脱水、应激状态下可能诱发DKA（血糖可正常或轻度升高，但血酮升高）。2.管理策略：-术前3天停用SGLT-2抑制剂，评估血酮（若血酮>1.5mmol/L，补液、纠正脱水）；-术后恢复进食、脱水纠正后，重新评估eGFR（>45ml/min），可恢复使用；-围术期避免使用高糖液体（除非必要），因高血糖可能掩盖DKA症状。妊娠期糖尿病（GDM）或妊娠合并糖尿病的术前管理1.病例特点：高血糖可导致胎儿畸形、巨大儿及子痫前期，需严格控制血糖，避免低血糖（影响胎儿）。2.管理策略：-术前停用口服降糖药（如二甲双胍、格列本脲），改用胰岛素（门冬胰岛素+甘精胰岛素）；-血糖目标：空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小时<7.6mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L；-术中持续监测血糖，避免血糖波动，术后根据胎儿情况调整方案（如产后胰岛素需求可能下降）。合并严重并发症患者的术前管理1.糖尿病肾病（eGFR<30ml/min）：-停用经肾排泄的口服药（如SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂），改用胰岛素（起始剂量0.3-0.5U/kgd，分2-3次皮下注射）；-避免使用含碘造影剂（加重肾损伤），必要时水化治疗（术前12小时、术后6小时静脉补液1-1.5ml/kgh）。2.糖尿病足合并感染（Wagner3级以上）：-术前控制感染（根据药敏结果使用抗生素），血糖目标<8.0mmol/L（高血糖抑制免疫功能）；-术后监测伤口渗出、感染指标，必要时延长抗生素疗程，加强伤口换药。08多学科协作（MDT）：提升围术期血糖管理质量多学科协作（MDT）：提升围术期血糖管理质量糖尿病患者术前降糖方案的制定与执行，需内分泌科、外科、麻醉科、营养科、护理团队等多学科协作，形成“评估-制定-执行-监测-反馈”的闭环管理模式。内分泌科与外科协作-内分泌科负责糖尿病评估、降糖方案制定及调整，外科提供手术类型、时间及风险评估，共同制定个体化方案；-对于复杂病例（如T1DM合并严重并发症、血糖波动极大），术前