糖尿病患者的瘦素抵抗与体重管理策略

糖尿病患者的瘦素抵抗与体重管理策略演讲人01糖尿病患者的瘦素抵抗与体重管理策略02引言：糖尿病体重管理困境与瘦素抵抗的核心地位03瘦素抵抗的机制与糖尿病的交互影响04糖尿病患者瘦素抵抗的临床评估与诊断05糖尿病患者瘦素抵抗的体重管理策略：多维度整合干预06个体化体重管理方案的制定与实践07总结与展望：从“瘦素抵抗”到“代谢平衡”的再认识目录01糖尿病患者的瘦素抵抗与体重管理策略02引言：糖尿病体重管理困境与瘦素抵抗的核心地位引言：糖尿病体重管理困境与瘦素抵抗的核心地位在临床糖尿病管理实践中，体重控制始终是核心挑战之一。据国际糖尿病联盟（IDF）2021年数据，全球约57%的2型糖尿病（T2DM）患者合并超重或肥胖，而肥胖不仅降低胰岛素敏感性，更加速β细胞功能衰竭，形成“肥胖-胰岛素抵抗-糖尿病”的恶性循环。然而，部分患者即便严格限制热量，体重仍难以下降，甚至出现“减肥平台期”，这背后往往涉及复杂的代谢调节机制异常——其中，瘦素抵抗（LeptinResistance）是近年来备受关注的关键环节。作为脂肪细胞分泌的“饱食信号”，瘦素通过下丘脑受体调节能量摄入与消耗，其功能紊乱会导致摄食增加、能量代谢降低，进而加剧体重增长。在糖尿病患者中，高胰岛素血症、慢性炎症及脂肪组织功能障碍共同促进了瘦素抵抗的发生，使传统饮食、运动干预的效果大打折扣。作为临床医生，我深刻体会到：只有深入理解瘦素抵抗的病理生理机制，才能突破传统体重管理的瓶颈，为糖尿病患者制定更具针对性的个体化方案。本文将系统阐述瘦素抵抗与糖尿病的交互作用，并基于最新循证医学证据，提出整合医学视角下的体重管理策略。03瘦素抵抗的机制与糖尿病的交互影响瘦素的生理作用与信号通路瘦素（Leptin）由肥胖基因（ob基因）编码，主要由白色脂肪细胞分泌，其血清水平与脂肪量呈正相关。作为能量平衡的“中枢调节器”，瘦素通过血脑屏障作用于下丘脑弓状核（ARC）的瘦素受体（LepRb），激活JAK2-STAT3、PI3K-Akt、AMPK等多条信号通路，发挥双重作用：1.抑制摄食：促进下丘脑神经肽Y（NPY）和刺鼠相关蛋白（AgRP）表达下降（二者为强效食欲刺激因子），同时增加前阿黑皮素原（POMC）表达，其衍生物α-MSH激活黑皮质素-4受体（MC4R），产生饱腹感；2.增加能量消耗：通过交感神经系统激活棕色脂肪组织（BAT）的非战栗产热，并抑瘦素的生理作用与信号通路制白色脂肪组织（WAT）的脂质合成，促进脂肪酸氧化。生理状态下，瘦素通过“负反馈调节”维持能量稳态：脂肪量增加→瘦素分泌增多→摄食减少、能量消耗增加→脂肪量回落。然而，在病理状态下，这一调节机制常被破坏，导致瘦素抵抗。瘦素抵抗的分子机制瘦素抵抗并非瘦素绝对缺乏，而是靶器官对瘦素的敏感性下降，其机制复杂且尚未完全阐明，目前公认的核心环节包括：瘦素抵抗的分子机制下丘脑信号通路障碍下丘脑是瘦素作用的主要靶点，其抵抗的发生与以下因素密切相关：-LepRb受体表达下调或内化障碍：长期高瘦素水平可诱导LepRb降解，减少细胞表面受体数量；-SOCS3蛋白过表达：瘦素激活JAK2-STAT3通路的同时，诱导细胞因子信号抑制因子3（SOCS3）表达，SOCS3通过抑制JAK2磷酸化或阻断受体与下游分子结合，负反馈抑制瘦素信号；-蛋白酪氨酸磷酸酶（PTP1B）激活：PTP1B可使LepRb的酪氨酸残基去磷酸化，阻断信号传导；-内质网应激与炎症反应：糖尿病状态下，高血糖、游离脂肪酸（FFA）堆积可诱发下丘脑内质网应激，激活IRE1α-JNK通路，抑制STAT3磷酸化；同时，小胶质细胞活化释放TNF-α、IL-6等炎症因子，干扰瘦素信号转导。瘦素抵抗的分子机制血脑屏障通透性改变瘦素需通过血脑屏障（BBB）作用于下丘脑，而BBB上的瘦素转运体（如短型瘦素受体LepRa）功能异常可导致瘦素入脑减少。研究表明，T2DM患者BBB的紧密连接蛋白（如occludin、claudin-5）表达下降，通透性增加，但瘦素转运效率却降低，可能与转运体饱和或氧化损伤有关。瘦素抵抗的分子机制外周组织的瘦素抵抗STEP1STEP2STEP3STEP4除中枢外，外周组织（如肝脏、肌肉、脂肪）也存在瘦素抵抗，表现为：-肝脏：瘦素抑制糖异生的作用减弱，肝糖输出增加，加重高血糖；-脂肪组织：瘦素促进脂解的作用受损，FFA释放增多，加剧外周胰岛素抵抗；-肌肉：瘦素增强脂肪酸氧化的能力下降，脂质在肌细胞内沉积，进一步损害胰岛素信号。糖尿病促进瘦素抵抗的恶性循环糖尿病与瘦素抵抗并非孤立存在，二者通过“高胰岛素血症-炎症-氧化应激”轴形成双向促进的恶性循环：糖尿病促进瘦素抵抗的恶性循环高胰岛素血症的作用胰岛素可刺激脂肪细胞瘦素分泌，长期高胰岛素血症（胰岛素抵抗的代偿阶段）会导致瘦素水平持续升高，而“高瘦素血症”本身就是诱导瘦素抵抗的关键因素——长期暴露于高浓度瘦素环境下，下丘脑通过上调SOCS3、PTP1B等负性调节因子，逐渐对瘦素脱敏。此外，胰岛素还可通过激活下丘脑mTOR通路，抑制α-MSH的表达，削弱瘦素的饱腹效应。糖尿病促进瘦素抵抗的恶性循环脂肪组织功能障碍糖尿病患者常表现为“肥大脂肪细胞”增多，这些细胞因缺氧、氧化应激而释放大量炎症因子（如TNF-α、IL-6、MCP-1），不仅直接抑制下丘脑瘦素信号，还可诱导脂肪细胞瘦素分泌异常（尽管总量增加，但生物活性下降）。同时，脂肪组织纤维化（细胞外基质沉积）进一步限制脂肪细胞扩张，促使脂质异位沉积，加重胰岛素抵抗。糖尿病促进瘦素抵抗的恶性循环慢性低度炎症糖尿病是一种“炎症性疾病”，脂肪组织巨噬细胞（ATMs）浸润（尤其是M1型巨噬细胞）释放的炎症因子可通过以下途径介导瘦素抵抗：-激活JNK通路，抑制STAT3磷酸化；-诱导下丘脑神经元内活性氧（ROS）堆积，损伤瘦素信号分子；-促进瘦素二聚体化，降低其与受体的结合能力。糖尿病促进瘦素抵抗的恶性循环肠道菌群失调近年研究发现，肠道菌群失调可通过“肠-脑轴”影响瘦素敏感性：厚壁菌门/拟杆菌门（F/B）比值降低、产脂多糖（LPS）的革兰阴性菌增多，导致肠道通透性增加，“LPS入血”诱发全身炎症反应，间接抑制瘦素信号；同时，短链脂肪酸（SCFAs）生成减少，削弱其对下丘脑POMC神经元的激活作用，进一步降低瘦素敏感性。04糖尿病患者瘦素抵抗的临床评估与诊断糖尿病患者瘦素抵抗的临床评估与诊断准确识别瘦素抵抗是制定体重管理策略的前提，但由于其缺乏特异性临床表现，需结合实验室检查、临床指标及代谢综合评估进行综合判断。瘦素抵抗的实验室评估指标血清瘦素水平血清瘦素是评估瘦素功能的基础指标，但需结合BMI或脂肪量解读：-绝对瘦素水平：肥胖患者常表现为高瘦素血症（>10ng/mL），但部分消瘦糖尿病患者（如晚期T1DM合并脂肪营养不良）可能存在低瘦素血症；-瘦素抵抗指数（LEI）：LEI=血清瘦素（ng/mL）/BMI（kg/m²），是反映瘦素敏感性的更可靠指标。研究表明，LEI>3.0提示瘦素抵抗（正常值<3.0），其诊断T2DM合并肥胖患者瘦素抵抗的敏感度达85%，特异度达78%。瘦素抵抗的实验室评估指标下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能评估瘦素抵抗常伴随HPA轴功能紊乱，表现为：01-皮质醇分泌节律异常（如午夜皮质醇升高）；02-促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）水平升高，进一步促进摄食行为。03瘦素抵抗的实验室评估指标炎症与氧化应激标志物01.瘦素抵抗与慢性炎症密切相关，检测以下指标有助于辅助判断：02.-炎症因子：TNF-α、IL-6、hs-CRP、MCP-1水平升高；03.-氧化应激指标：MDA（丙二醛）升高、SOD（超氧化物歧化酶）活性降低。临床特征与代谢表型分析瘦素抵抗患者常具有特征性临床表型，结合以下线索可提高识别率：1.难治性肥胖：BMI≥28kg/m²，腰围男性≥90cm、女性≥85cm，尽管饮食控制（每日摄入<1200kcal）和运动（每周≥150min中高强度运动），体重仍下降<5%/3个月；2.食欲亢进：常表现为饥饿感频繁、对高糖高脂食物渴求强烈，进食后饱腹感延迟；3.代谢指标异常：空腹胰岛素≥15mIU/L、HOMA-IR>2.77、TG≥1.7mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L（男）/<1.3mmol/L（女），符合“代谢综合征”诊断标准；4.合并症：非酒精性脂肪肝（NAFLD）、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）、多囊卵巢综合征（PCOS）（女性）等与瘦素抵抗密切相关的疾病。鉴别诊断：排除其他导致体重增加的因素瘦素抵抗是糖尿病体重管理困难的“重要但非唯一”原因，需注意排除以下情况：11.药物性体重增加：如胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类（TZDs）等降糖药物，部分抗精神病药（如奥氮平）、糖皮质激素等；22.内分泌疾病：库欣综合征（皮质醇增多症）、甲状腺功能减退症、下丘脑性肥胖（如颅咽管瘤术后）；33.遗传性肥胖：如瘦素基因（ob基因）、瘦素受体基因（lepr基因）突变（罕见，但需基因检测确诊）；44.睡眠障碍：长期睡眠不足（<6h/天）或睡眠质量差，通过升高ghrelin（饥饿素）、降低瘦素敏感性导致体重增加。505糖尿病患者瘦素抵抗的体重管理策略：多维度整合干预糖尿病患者瘦素抵抗的体重管理策略：多维度整合干预针对瘦素抵抗的病理生理机制，体重管理需突破“单纯热量限制”的传统模式，采取“中枢-外周协同调节、生活方式-药物-手术个体化选择”的综合策略，核心目标是恢复瘦素敏感性、改善能量平衡。生活方式干预：基础与核心生活方式干预是所有体重管理策略的基石，其对瘦素敏感性的改善作用已得到大量研究证实，需强调“精准化”与“持续性”。生活方式干预：基础与核心饮食管理：优化宏量营养素结构与进食节律饮食干预的核心不仅是减少热量摄入，更需通过调整食物成分和进食模式，纠正瘦素信号紊乱。生活方式干预：基础与核心蛋白质与膳食纤维优先，限制精制碳水-优质蛋白质：占总能量的20%-25%（如鱼、禽、蛋、奶、豆制品），可增加餐后瘦素分泌，并通过激活下丘脑mTOR通路增强瘦素敏感性。研究表明，高蛋白饮食（30%能量）比标准蛋白（15%）可使LEI降低20%，同时减少饥饿感27%；-膳食纤维：每日25-30g（如全谷物、蔬菜、豆类），可发酵产生短链脂肪酸（SCFAs），如丁酸可通过激活肠道L细胞分泌GLP-1，间接增强下丘脑瘦素信号；同时，膳食纤维延缓胃排空，延长饱腹感；-限制精制碳水化合物与添加糖：精制米面、含糖饮料可快速升高血糖，刺激胰岛素分泌，加剧瘦素抵抗。建议选择低升糖指数（GI）食物（如燕麦、糙米、藜麦），控制添加糖摄入<25g/天。生活方式干预：基础与核心采用间歇性禁食或限时进食限时进食（Time-RestrictedEating，TRE）：将每日进食时间限制在8-10小时内（如8:00-18:00），其余时间禁食（可饮用无热量饮料）。TRE可通过以下机制改善瘦素抵抗：-恢复瘦素分泌的昼夜节律（瘦素分泌呈夜间高峰，进食时间紊乱可抑制其夜间分泌）；-降低空腹胰岛素水平，解除高胰岛素血症对瘦素信号的抑制；-激自噬作用，清除下丘脑内异常积聚的蛋白（如SOCS3）。临床研究显示，TRE（16:8模式）持续12周可使T2DM患者的LEI降低1.8，体重下降5.2kg，空腹血糖降低1.8mmol/L。生活方式干预：基础与核心补充“瘦素敏感性营养素”-Omega-3多不饱和脂肪酸：深海鱼（如三文鱼、金枪鱼）富含EPA和DHA，可通过抑制炎症因子（TNF-α、IL-6）表达，降低下丘脑PTP1B活性，增强瘦素信号。每日摄入1-2gOmega-3（鱼油补充剂），持续8周可使LEI降低15%；12-多酚类物质：绿茶中的EGCG、蓝莓中的花青素等可通过抗氧化作用，减轻下丘脑内质网应激和炎症反应，增强瘦素信号。建议每日饮用绿茶2-3杯（约600mL）或食用深色浆果50-100g。3-维生素D：维生素D受体（VDR）在下丘脑神经元广泛表达，维生素D缺乏与瘦素抵抗密切相关。补充维生素D（2000IU/天），使血清25(OH)D维持在30ng/mL以上，可改善瘦素敏感性，辅助体重下降；生活方式干预：基础与核心运动干预：有氧与抗阻结合，改善外周瘦素敏感性运动通过多重途径改善瘦素抵抗：降低体脂率→减少瘦素分泌；增强胰岛素敏感性→降低高胰岛素血症对瘦素信号的抑制；促进抗炎因子（IL-10）释放→减轻下丘脑炎症。生活方式干预：基础与核心有氧运动：改善中枢瘦素信号-方案：每周150min中等强度有氧运动（如快走、游泳、cycling）或75min高强度有氧运动（如跑步、跳绳），分3-5次完成；-机制：有氧运动可增加脑源性神经营养因子（BDNF）表达，修复受损的下丘脑神经元；同时，运动后循环中的鸢尾素（Irisin）水平升高，可促进白色脂肪棕色化，增加能量消耗，间接降低瘦素水平，缓解高瘦素血症。生活方式干预：基础与核心抗阻训练：增加肌肉量，改善外周代谢-方案：每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带、器械训练），针对大肌群（如股四头肌、臀肌、胸肌），每个动作3组，每组8-12次，组间休息60-90s；-机制：肌肉是重要的“代谢器官”，抗阻训练增加肌肉量可提高基础代谢率（BMR）10%-15%，改善外周组织对胰岛素和瘦素的敏感性；同时，肌肉收缩释放的肌因子（如irisin、IL-6）可作用于下丘脑，增强饱腹信号。生活方式干预：基础与核心运动节律与瘦素分泌的同步研究表明，傍晚（17:00-19:00）运动可最大化提升瘦素敏感性，可能与此时交感神经兴奋性较低、副交感神经活性较高，利于瘦素信号转导有关。建议患者固定运动时间，避免夜间剧烈运动（可能抑制夜间瘦素分泌）。生活方式干预：基础与核心睡眠管理：纠正睡眠紊乱，恢复瘦素-饥饿素平衡睡眠不足（<6h/天）或睡眠质量差（如OSA）是瘦素抵抗的重要诱因：-睡眠剥夺可使瘦素水平下降15%-20%，饥饿素（Ghrelin）水平上升28%，导致摄食增加（尤其对高糖高脂食物的渴求）；-OSA患者反复缺氧-复氧可诱导氧化应激和炎症反应，加重下丘脑瘦素抵抗。干预策略：-保证每日7-8h高质量睡眠，建立规律作息（如22:30前入睡，6:30前起床）；-治疗OSA：持续气道正压通气（CPAP）是首选，每晚使用>4h可显著改善瘦素敏感性，降低LEI1.2；-睡前避免蓝光暴露（如手机、电脑），可褪黑分泌，调节睡眠-觉醒周期。药物治疗：针对瘦素抵抗的靶向干预对于生活方式干预效果不佳（3个月体重下降<5%）或合并严重代谢异常的患者，需在生活方式基础上加用药物。目前尚无直接“瘦素增敏剂”，但部分降糖药可通过改善胰岛素抵抗、炎症等机制间接增强瘦素敏感性。1.GLP-1受体激动剂：兼顾降糖与减重，改善瘦素信号GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）是目前T2DM体重管理的首选药物，其作用机制包括：-中枢作用：通过激活下丘脑GLP-1受体，增加POMC神经元活性，抑制NPY/AgRP神经元，增强饱腹感；同时，GLP-1可促进瘦素受体表达，提高下丘脑对瘦素的敏感性；药物治疗：针对瘦素抵抗的靶向干预-外周作用：延缓胃排空，减少摄食；增加胰岛素分泌（血糖依赖性）、抑制胰高血糖素，降低空腹血糖和胰岛素水平，解除高胰岛素血症对瘦素信号的抑制；-抗炎作用：降低TNF-α、IL-6等炎症因子水平，改善脂肪组织炎症。临床证据：STEP试验显示，司美格鲁肽（2.4mg/周）治疗68周，可使肥胖T2DM患者体重降低14.9%，LEI降低2.1，且约60%患者实现体重减轻≥15%。2.SGLT-2抑制剂：通过“渗透性利尿”与“酮体生成”改善代谢SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）通过抑制肾小管葡萄糖重吸收，降低血糖和体重，其减重机制与瘦素抵抗的改善相关：药物治疗：针对瘦素抵抗的靶向干预1-降低脂肪量：每日排出70-80g葡萄糖，相当于280-320kcal能量，减少脂肪合成；2-激活酮体通路：SGLT-2抑制剂可轻度升高血酮体（β-羟丁酸），酮体作为信号分子，可抑制下丘脑NPY神经元活性，增强饱腹感；同时，酮体具有抗炎作用，减轻下丘脑炎症；3-改善心脏与肾脏功能：降低血压、减少尿蛋白，改善代谢综合征组分，间接提升运动耐量，促进体重管理。4注意事项：SGLT-2抑制剂可能导致体液减少，初始治疗需监测血压和肾功能，避免脱水影响减重效果。药物治疗：针对瘦素抵抗的靶向干预3.双靶点激动剂：GLP-1/GIP或GLP-1/GCGR双靶点-GLP-1/GIP双靶点激动剂（如替尔泊肽）：GIP可增强GLP-1的食欲抑制作用，同时促进白色脂肪棕色化。SURPASS-2试验显示，替尔泊肽（15mg/周）治疗72周，可使T2DM患者体重降低22.5%，其减重效果优于司美格鲁肽，可能与更强的中枢食欲抑制和瘦素敏感性改善有关；-GLP-1/GCGR双靶点激动剂（如Efpeglenatide）：GCGR激活可促进肝糖原分解和糖异生，但GLP-1/GCGR双靶点可通过平衡糖代谢与能量消耗，实现减重与降糖的协同作用。药物治疗：针对瘦素抵抗的靶向干预传统减重药物的辅助应用-奥利司他：胃肠道脂肪酶抑制剂，减少30%膳食脂肪吸收，适用于合并肥胖的T2DM患者，但需注意脂溶性维生素缺乏的副作用；-芬特明/托吡酮复方制剂：作用于下丘脑食欲中枢，抑制摄食，但可能升高血压、心率，需严格筛选患者（无心血管疾病史），短期使用（<12周）。代谢手术：重度肥胖患者的终极选择对于BMI≥35kg/m²或BMI≥32kg/m²且合并严重并发症（如OSA、NAFLD、糖尿病肾病）的T2DM患者，代谢手术（如袖状胃切除术、Roux-en-Y胃旁路术）是唯一可长期维持体重显著下降（>20%）并实现糖尿病缓解的治疗手段，其改善瘦素抵抗的机制包括：代谢手术：重度肥胖患者的终极选择解剖结构改变对瘦素信号的影响-袖状胃切除术（SG）：切除80%胃底，减少胃饥饿素（Ghrelin）分泌（胃饥饿素由胃底黏膜分泌，是强效食欲刺激因子），同时术后血清瘦素水平下降（与体重减少相关），但瘦素敏感性显著提升；-Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）：改变食物路径，使食糜快速接触回肠，激活回肠L细胞分泌GLP-1和PYY，增强中枢饱腹感，同时减少瘦素抵抗相关炎症因子（如TNF-α）表达。代谢手术：重度肥胖患者的终极选择肠道菌群重建与瘦素敏感性术后肠道菌群发生显著变化：厚壁菌门/拟杆菌门（F/B）比值升高，产SCFAs的菌群（如阿克曼菌、普拉梭菌）增多，SCFAs可通过肠-脑轴增强瘦素敏感性，减少摄食。长期效果：STAMPEDE试验显示，RYGB术后5年，T2DM患者缓解率达60%，体重维持下降25%，LEI持续改善，且瘦素抵抗相关的食欲亢进症状显著缓解。新兴治疗策略：未来方向与探索瘦素增敏剂的开发目前处于临床前研究阶段的瘦素增敏剂包括：-SOCS3抑制剂：通过阻断SOCS3与LepRb的结合，恢复JAK2-STAT3信号通路；-PTP1B抑制剂：动物实验显示，PTP1B基因敲除小鼠对瘦素的敏感性显著增强，体重和血糖控制改善；-内质网应激缓解剂：如4-PBA（苯丁酸钠），可减轻下丘脑内质网应激，恢复瘦素信号转导。新兴治疗策略：未来方向与探索肠道菌群移植（FMT）通过将瘦素抵抗患者的肠道菌群移植给瘦素敏感的受体，或反之，可调节菌群结构，改善瘦素敏感性。初步研究显示，接受“瘦素敏感供体”FMT的肥胖患者，LEI降低1.5，体重下降3.2kg，但仍需大规模RCT证实。新兴治疗策略：未来方向与探索经颅磁刺激（TMS）与深部脑刺激（DBS）通过无创或微创方式调节下丘脑神经元活性，如刺激下丘脑背内侧核（DMH）可抑制摄食，增强瘦素敏感性。目前处于小样本试验阶段，有望为难治性瘦素抵抗患者提供新选择。06个体化体重管理方案的制定与实践个体化体重管理方案的制定与实践瘦素抵抗的异质性决定了体重管理需“量体裁衣”，需结合患者的年龄、病程、并发症、代谢特征及个人意愿制定动态调整方案。基于瘦素抵抗分型的个体化干预根据LEI、炎症水平、胰岛素抵抗程度，可将瘦素抵抗分为三型，针对性选择干预策略：基于瘦素抵抗分型的个体化干预|分型|特征|首选干预策略||----------------|-------------------------------------------|---------------------------------------------||高瘦素血症型|LEI>3.0，血清瘦素>15ng/mL，hs-CRP升高|GLP-1RA+限糖+有氧运动||瘦素分泌不足型|LEI<2.0，血清瘦素<5ng/mL，BMI偏低|高蛋白饮食+抗阻训练+维生素D补充||混合型|LEI2.0-3.0，瘦素水平正常，但炎症明显|SGLT-2i+间歇性禁食+Omega-3补充|特殊人群的体重管理注意事项老年糖尿病患者（≥65岁）-目标：体重下降5%-10%，避免肌肉流失（sarcopenia），优先选择抗阻训练+高蛋白饮食（1.2-1.5g/kgd）；-药物：首选低血糖风险小的药物（如SGLT-2i、GLP-1RA），避免使用可能增加低血糖风险的药物（如胰岛素、磺脲类）。特殊人群的体重管理注意事项妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者-目标：孕期体重增长控制在推荐范围（孕前BMI<18.5kg/m²：12.5-18kg；18.5-24.9kg/m²