糖尿病神经病变患者心血管事件预防

糖尿病神经病变患者心血管事件预防演讲人01糖尿病神经病变患者心血管事件预防糖尿病神经病变患者心血管事件预防在临床工作二十余年中，我曾接诊过一位58岁的2型糖尿病患者王先生。确诊糖尿病12年，血糖控制不佳，5年前出现双足麻木、疼痛，诊断为“糖尿病周围神经病变”，未系统治疗。近半年来，他常在活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未重视。1个月前，晨起时突发剧烈胸痛，急诊诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，行冠状动脉介入治疗植入支架2枚。复盘病例时，我深刻意识到：糖尿病神经病变（DiabeticNeuropathy,DNP）绝非“仅表现为麻木疼痛”的周围问题，它是心血管事件（CardiovascularEvents,CVE）的“沉默推手”，其与CVE的复杂关联常被临床低估。作为糖尿病管理领域的实践者，我们必须穿透症状表象，从机制到临床，构建DNP患者CVE预防的全程管理体系。本文将从DNP与CVE的关联机制、风险评估、预防策略及多学科协作四个维度，系统阐述这一临床课题。糖尿病神经病变患者心血管事件预防一、糖尿病神经病变与心血管事件的关联机制：从病理生理到临床表型糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，累及周围神经、自主神经等，其发生率与糖尿病病程正相关——病程超过20年的患者中，神经病变发生率可达50%以上。而心血管事件（包括心肌梗死、心力衰竭、卒中、心源性死亡等）是糖尿病患者的主要死亡原因，约占糖尿病患者死亡的50%-70%。近年来，大量研究证实，DNP不仅是糖尿病的“并发症标记”，更是CVE的“独立危险因素”和“加速器”。二者之间的关联绝非偶然，而是通过多重病理生理机制交织形成。02自主神经病变：心血管系统“调节中枢”的失灵自主神经病变：心血管系统“调节中枢”的失灵自主神经病变（DiabeticCardiacAutonomicNeuropathy,CAN）是DNP中最具心血管风险的类型，其核心损害为交感与副交感神经平衡失调。心脏自主神经纤维（主要是迷走神经和交感神经）长期暴露于高血糖环境，发生轴突变性、节段性脱髓鞘及沃勒变性，导致神经传导速度减慢、神经递质释放异常。心率变异性（HRV）降低与心律失常风险增加健康状态下，迷走神经通过释放乙酰胆碱抑制窦房结自律性，交感神经通过去甲肾上腺素增强心肌收缩力，二者动态平衡维持心率在合理波动范围。而CAN早期即表现为迷走神经损伤（迷走神经对高血糖更敏感），导致“迷走张力丧失”，交感神经相对亢进。此时，心率变异性（HRV，即相邻心跳间期差异的指标）显著降低——正常静息状态下，HRV标准差（SDNN）应大于50ms，而CAN患者常低于20ms。HRV降低是心脏电活动不稳定的重要标志，可诱发室性早搏、房颤甚至恶性心律失常，增加心源性猝死风险。研究显示，CAN患者心源性猝死风险是非CAN患者的2-3倍。血压调节异常与靶器官损害自主神经对血管张力（压力感受器反射）和心输出量的调节功能受损，导致患者出现“直立性低血压”（OrthostaticHypotension,OH）和“卧位高血压”（SupineHypertension）并存的现象。具体表现为：从卧位站起后3分钟内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg；而夜间平卧时，血压反较白天升高10-20mmHg。这种“血压昼夜节律颠倒”现象，一方面增加脑供血不足（晕厥、跌倒）风险，另一方面持续的高压状态加速动脉粥样硬化，增加心肌梗死、卒中风险。临床数据显示，合并OH的糖尿病患者，10年心血管事件风险增加40%。心肌缺血“无痛化”与延误诊治正常情况下，心肌缺血时，交感神经末梢释放物质刺激痛觉感受器，引发典型胸痛症状。而CAN患者因感觉神经纤维（尤其是痛觉纤维）受损，对缺血缺氧的敏感性显著降低，导致“无痛性心肌缺血”（PainlessMyocardialIschemia）。据统计，糖尿病患者中无痛性心肌缺血发生率高达30%-50%，且其心肌梗死前常无典型胸痛，仅表现为恶心、呼吸困难、乏力等非特异性症状，极易被误诊或漏诊。我曾遇到一位70岁糖尿病患者，因“上腹痛”就诊，初诊为“胃炎”，数小时后出现血压下降、心力衰竭，心电图提示急性下壁心肌梗死——正是CAN导致的心脏痛觉传入通路受损，延误了救治时机。03周围神经病变：间接促进心血管事件的多重路径周围神经病变：间接促进心血管事件的多重路径周围神经病变（DiabeticPeripheralNeuropathy,DPN）虽以远端对称性感觉和运动障碍为主要表现，但其对心血管系统的影响通过“间接路径”同样不容忽视。运动功能障碍与心血管代谢恶化DPN患者常出现下肢肌无力、肌肉萎缩（运动神经元受损），导致日常活动量显著减少。长期活动不足加剧胰岛素抵抗、血脂异常（TG升高、HDL-C降低）及肥胖，形成“高血糖-神经病变-活动减少-代谢恶化”的恶性循环。同时，肌肉是外周葡萄糖利用的主要器官，肌肉量减少进一步削弱血糖控制能力，加速动脉粥样硬化进程。研究证实，DPN患者6分钟步行距离每减少10米，未来5年心肌梗死风险增加12%。足溃疡与全身炎症状态DPN患者感觉神经受损，足部保护性感觉减退，易发生足部损伤（如烫伤、挤压伤）而不自知，合并周围血管病变时，足溃疡愈合困难，甚至发展为坏疽、感染。严重感染可诱发全身炎症反应综合征（SIRS），炎症因子（如IL-6、TNF-α）水平显著升高——这些因子不仅损伤血管内皮，促进血小板聚集，还可通过“炎症-血栓-动脉粥样硬化”轴增加心血管事件风险。数据显示，糖尿病足患者1年内心血管事件发生率高达15%-20%，是普通糖尿病患者的3-4倍。自主-周围神经病变协同效应临床实践中，DNP患者常同时存在自主神经和周围神经病变（称为“广泛性神经病变”）。二者协同作用进一步放大心血管风险：例如，周围神经病变导致的足部疼痛（如“烧灼痛”）影响睡眠和活动，间接升高交感神经张力；自主神经病变导致的体位性低血压，在患者因足部疼痛减少活动时，跌倒风险显著增加，进而引发骨折、卧床等并发症，进一步加重心血管负担。04高血糖与神经-血管轴的共同毒性：病理生理的“核心纽带”高血糖与神经-血管轴的共同毒性：病理生理的“核心纽带”无论是自主神经还是周围神经病变，其根本诱因均为“高血糖诱导的神经-血管轴损伤”，而这一过程与心血管事件的病理生理基础（动脉粥样硬化）高度重叠。代谢紊乱的直接神经毒性持续高血糖通过多元醇通路、晚期糖基化终末产物（AGEs）形成、蛋白激酶C（PKC）激活及氧化应激四大途径损伤神经细胞。以AGEs为例，其与神经细胞上的AGE受体（RAGE）结合后，激活核因子-κB（NF-κB）信号通路，诱导炎症因子释放，同时抑制神经轴突轴浆运输，导致神经细胞能量代谢障碍和结构破坏。这一过程不仅发生在神经纤维，也发生在血管内皮细胞——AGEs与血管内皮RAGE结合后，促进内皮素-1（ET-1）释放、一氧化氮（NO）生物活性降低，导致血管收缩、血小板聚集和动脉粥样硬化。微血管病变与神经缺血的恶性循环神经组织对缺血缺氧高度敏感，而糖尿病微血管病变（毛细血管基底膜增厚、管腔狭窄、微血栓形成）可导致神经内膜血流灌注不足，加剧神经损伤。同时，神经病变本身也会影响血管功能：例如，感觉神经末梢释放的降钙素基因相关肽（CGRP）和P物质（具有舒张血管、调节内皮功能的作用）减少，导致血管舒张功能障碍，进一步加重组织缺血。这种“神经-血管-缺血”的恶性循环，既促进神经病变进展，也加速了心脑血管动脉粥样硬化进程。二、糖尿病神经病变患者心血管事件的风险评估：从“高危识别”到“分层管理”明确DNP患者CVE的风险，是制定预防策略的前提。与普通糖尿病患者相比，DNP患者CVE风险具有“隐匿性高、进展快、预后差”的特点，因此需建立“神经功能评估+心血管风险分层”的综合评估体系。05神经病变的全面评估：明确病变类型与严重程度自主神经功能评估（1）心率变异性分析（HRV）：通过24小时动态心电图检测时域指标（SDNN、rMSSD）和频域指标（低频功率LF、高频功率HF、LF/HF比值）。SDNN<50ms提示HRV显著降低，CAN风险高；LF/HF比值升高提示交感神经相对亢进。（2）心血管反射试验（CardiovascularReflexTests,CRTs）：包括深呼吸心率差（深吸气与深呼气时心率差<10次/提示迷走神经受损）、瓦氏动作（Valsalva动作）心率比（比值<1.1提示交迷走神经功能异常）、体位性血压变化（直立位收缩压下降≥20mmHg提示OH）、握力试验（握拳后血压升高<15mmHg提示交感神经传出通路受损）。临床推荐联合2项以上CRTs以提高诊断准确性。自主神经功能评估（3）心率恢复（HeartRateRecovery,HRR）：运动后（如平板试验）心率从峰值恢复到基础值的能力，HRR（1分钟）<12次提示自主神经功能异常，是CVE的独立预测因子。周围神经功能评估（1）临床症状与体征：采用“神经症状评分（NSS）”评估麻木、疼痛、乏力等症状严重程度；采用“神经缺陷评分（NDS）”检查针刺觉、温度觉、振动觉、腱反射等，评分越高提示病变越重。（2）客观检查：-10g尼龙丝检查：用于评估保护性感觉减退，是足溃疡风险的预测指标；-音叉振动觉阈值（VPT）：使用128Hz音叉检测大足趾振动觉，VPT>25提示周围神经病变，VPT>40提示高危足；-神经传导速度（NCV）：通过肌电图检测运动和感觉神经传导速度，是诊断DPN的“金标准”，但操作复杂，多用于科研或疑难病例；-皮肤活检：通过检测表皮内神经纤维密度（IENFD）评估小纤维神经病变，对早期诊断无痛性心肌缺血有价值。06心血管风险的分层管理：个体化预防的基石心血管风险的分层管理：个体化预防的基石根据神经病变类型、合并症及传统危险因素，可将DNP患者分为低危、中危、高危极高危三层，制定差异化的预防策略。高危因素识别（1）神经病变相关因素：合并CAN（尤其是HRV显著降低、OH）、广泛性神经病变（自主+周围神经病变）、神经病变病程>5年；（2）传统心血管危险因素：高血压（尤其是难治性高血压、血压昼夜节律异常）、血脂异常（LDL-C>1.8mmol/L、TG>2.3mmol/L）、吸烟、肥胖（BMI>28kg/m²、腹型肥胖）、肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）；（3）生物标志物：超敏C反应蛋白（hs-CRP)>3mg/L、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP)>125pg/ml、糖化血红蛋白（HbA1c)>9%、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR)>30mg/g。风险分层与分层管理（1）低危层：无CAN或轻度CAN（HRV轻度降低、无OH），无传统心血管危险因素，HbA1c<7%，血脂、血压控制达标。管理重点：强化生活方式干预，每年1次神经功能和心血管风险评估。（2）中危层：中度CAN（HRV中度降低、体位性低血压但无晕厥），合并1-2项传统危险因素，HbA1c7%-8%，血脂、血压控制欠佳。管理重点：在生活方式干预基础上，强化代谢控制（血糖、血压、血脂），每6个月1次神经功能复查，每年1次心血管事件风险评估（如冠状动脉CTangiography、颈动脉超声）。（3）高危/极高危层：重度CAN（HRV显著降低、反复晕厥、卧位高血压），合并广泛性神经病变，合并≥3项传统危险因素，合并动脉粥样硬化性疾病（如冠心病、卒中、外周动脉疾病），HbA1c>8%，eGFR<60ml/min/1.73m²。管理重点：立即启动多学科协作，强化药物干预（包括抗血小板、他汀、ACEI/ARB等），每3个月1次神经功能复查，每半年1次心血管专科评估（如运动平板试验、心脏超声）。风险分层与分层管理三、糖尿病神经病变患者心血管事件的预防策略：从“危险因素控制”到“神经-心血管双重保护”预防DNP患者CVE需遵循“早期干预、综合达标、神经-心血管并重”原则，涵盖生活方式干预、代谢控制、神经保护、心血管保护及并发症管理五大维度。07生活方式干预：风险降低的“基础工程”生活方式干预：风险降低的“基础工程”生活方式干预是所有预防策略的基石，其对神经功能和心血管系统的保护作用贯穿疾病全程。医学营养治疗（MNT）（1）总热量控制与营养素配比：根据理想体重、活动量计算每日总热量（25-30kcal/kgd），碳水化合物供能比50%-60%（以低升糖指数食物为主，如全谷物、杂豆），蛋白质供能比15%-20%（优质蛋白占50%以上，如鱼、蛋、奶、瘦肉），脂肪供能比<30%（饱和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，增加单不饱和脂肪酸摄入，如橄榄油、坚果）。（2）神经保护性营养素补充：补充α-硫辛酸（600mg/d，分3次口服）、维生素B族（尤其是B1、B6、B12，如甲钴胺500μg/d、维生素B1100mg/d）、维生素E（100-200U/d）——这些营养素可通过抗氧化、修复神经髓鞘改善神经功能，间接降低CVE风险。医学营养治疗（MNT）（3）限盐与限水：合并OH的患者需限制钠盐摄入（<5g/d），避免大量饮水（每日饮水量<1500ml），少量多次饮水（每次<200ml），避免餐后立即饮水（减少血容量波动）。运动康复方案（1）运动类型：以“低强度、有氧运动+抗阻训练”为主。有氧运动如快走、游泳、骑自行车（每周≥150分钟，中等强度，即心率达最大心率的60%-70%）；抗阻训练如弹力带训练、哑铃（每周2-3次，每次3组，每组10-15次）。（2）运动注意事项：合并DPN患者需选择合适鞋袜（避免足部损伤），运动前检查足部（无破溃、水泡）；合并OH患者避免突然起立，运动后缓慢恢复坐位或卧位；合并CAN患者需监测运动中血压和心率，避免高强度运动（防心律失常）。（3）“运动处方”个体化：对于严重神经病变（如足溃疡、运动不能）患者，可采用“坐位运动”（如坐位踏车、上肢抗阻训练）或“被动运动”（由家属或康复师协助关节活动），避免肌肉萎缩。123戒烟与限酒吸烟是神经病变进展和CVE的明确危险因素：尼古丁可直接损伤血管内皮，加重氧化应激，促进血栓形成。需强烈建议患者戒烟，并辅以尼古丁替代治疗（如尼古丁贴片、口香糖）或行为干预。限制酒精摄入（男性<25g/d酒精，女性<15g/d酒精），酒精可加重神经损伤，干扰血糖控制。体重管理肥胖（尤其是腹型肥胖）与胰岛素抵抗、神经病变、CVE密切相关。通过饮食和运动控制体重，使BMI维持在18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，可显著降低CVE风险。研究显示，体重减轻5%-10%，HbA1c可降低0.5%-1%，HRV可改善15%-20%。08代谢控制：阻断“高血糖-神经-血管”恶性循环代谢控制：阻断“高血糖-神经-血管”恶性循环严格控制血糖、血压、血脂是预防CVE的核心，但目标值需根据神经病变类型和心血管风险分层个体化制定。血糖控制：神经保护与心血管获益的平衡（1）靶目标：对于低危/中危DNP患者，HbA1c控制目标为<7%；对于高危/极高危患者（如合并严重CAN、已存在动脉粥样硬化），HbA1c目标可适当放宽至<7.5%-8%（避免严重低血糖，低血糖本身可诱发心肌梗死、脑卒中）。（2）降糖药物选择：-二甲双胍：一线用药，通过改善胰岛素抵抗、抑制肝糖输出降低血糖，研究显示其可能通过激活AMPK通路改善神经血流；-SGLT-2抑制剂：如达格列净、恩格列净，除降糖外，还具有“心肾保护作用”（通过渗透性利尿、减轻心脏负荷、抑制炎症等），尤其适合合并心衰、肾病的DNP患者；-GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、司美格鲁肽，可延缓胃排空、抑制食欲、促进β细胞增殖，研究显示其能降低CVE风险约14%，且对体重和血压有额外获益；血糖控制：神经保护与心血管获益的平衡-避免使用明显增加低血糖风险的药物：如格列本脲、格列齐特等，尤其对于合并CAN的患者（低血糖风险增加，且无痛性低血糖更易被忽视）。血压控制：保护血管与自主神经功能（1）靶目标：多数DNP患者血压控制目标<130/80mmHg；合并严重OH或高龄患者，收缩压可控制在130-150mmHg（避免舒张压过低，<60mmHg）。（2）降压药物选择：-ACEI/ARB：如培哚普利、缬沙坦，首选，除降压外，还可抑制RAGE表达、减少蛋白尿，延缓神经病变进展；-钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平，尤其适合合并OH的患者（可扩张动脉，改善脑灌注）；-β受体阻滞剂：需谨慎使用，对于合并CAN、HRV降低的患者，非选择性β阻滞剂（如普萘洛尔）可能加重HRV降低，建议选用高选择性β1阻滞剂（如美托洛尔），且需监测静息心率（目标55-60次/分）。血压控制：保护血管与自主神经功能（3）体位性低血压的血压管理：避免快速体位变化，睡觉时床头抬高15-30cm（减少夜间尿量，预防卧位高血压），使用弹力袜（下肢加压，促进静脉回流），必要时使用去甲麻黄碱（升压药物，需监测血压和心率）。血脂控制：稳定斑块与抗炎（1）靶目标：DNP患者无论基线LDL-C水平，均推荐他汀类药物强化降脂，LDL-C目标<1.8mmol/L；若合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），LDL-C目标<1.4mmol/L且降幅>50%。（2）药物选择：-高强度他汀：如阿托伐他汀40-80mg/d、瑞舒伐他汀20-40mg/d，可显著降低LDL-C水平，并通过改善内皮功能、抑制炎症稳定动脉斑块；-依折麦布：与他汀联用可进一步降低LDL-C，尤其适用于他汀不耐受或LDL-C未达标者；-PCSK9抑制剂：对于难治性高胆固醇血症，可考虑使用（如依洛尤单抗），但需评估成本效益。09神经保护：延缓神经病变进展，降低CVE风险神经保护：延缓神经病变进展，降低CVE风险针对神经病变的病理生理机制，使用神经保护药物可延缓神经损伤进展，改善自主神经功能，间接降低CVE风险。1.α-硫辛酸（α-LA）机制：强抗氧化剂，可清除自由基、再生维生素C/E、抑制AGEs形成，改善神经血流。用法：600mg/d，口服或静脉滴注（600mg/d，疗程2周后改口服）。注意事项：长期口服可能出现胃部不适，建议餐后服用。醛糖还原酶抑制剂（ARI）机制：抑制多元醇通路中醛糖还原酶活性，减少山梨醇蓄积，保护神经细胞。代表药物：依帕司他（50mg，3次/d）。研究显示，依帕司他可改善CAN患者的HRV和OH症状，降低CVE风险。神经营养因子机制：促进神经轴突再生，修复髓鞘。如甲钴胺（活性维生素B12），通过甲基化反应促进神经细胞核酸和蛋白质合成，用法：500μg，3次/d，或肌肉注射500μg/次，每周3次。前列腺素E1（PGE1）机制：扩张血管、抑制血小板聚集、改善神经血流。用法：前列地尔（10μg，静脉滴注，1次/d，疗程2周）。适用于合并周围血管病变的DPN患者。10心血管保护：直接阻断“最后一公里”心血管保护：直接阻断“最后一公里”对于已合并ASCVD或高危因素的DNP患者，需启动心血管保护药物，直接预防心肌梗死、卒中等事件。抗血小板治疗（1）阿司匹林：无禁忌症的ASCVD患者推荐长期使用（75-100mg/d）；对于高危DNP患者（合并CAN、多重危险因素），即使无ASCVD，也可考虑低剂量阿司匹林一级预防。（2）氯吡格雷：对于阿司匹林不耐受或急性冠脉综合征患者，可选用75mg/d。（3）出血风险评估：合并OH的患者（跌倒风险增加）或使用抗凝药物（如房颤）时，需评估出血风险，必要时联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）预防消化道出血。抗心肌缺血与心衰治疗（1）硝酸酯类：对于合并稳定性心绞痛的患者，可使用单硝酸异山梨酯（20mg，2次/d），但需注意合并OH患者可能加重体位性低血压。（2）β受体阻滞剂：合并稳定性冠心病或心衰的患者，需使用β阻滞剂（如比索洛尔2.5-5mg/d，目标静息心率55-60次/分），但需密切监测HRV变化，避免加重自主神经功能障碍。（3）RAAS抑制剂：合并心衰或蛋白尿的患者，推荐使用ACEI（如雷米普利）或ARB（如氯沙坦），可降低心衰住院率和心血管死亡率。11并发症管理：预防“雪上加霜”并发症管理：预防“雪上加霜”DNP患者常合并足溃疡、感染等并发症，这些并发症可显著增加CVE风险，需积极管理。糖尿病足管理（1）足部护理：每日检查足部（有无破溃、水泡、鸡眼），温水洗脚（<37℃，5-10分钟），避免赤足行走，选择圆头软底鞋；01（2）溃疡处理：一旦发生足溃疡，需清创、控制感染（根据细菌培养结果使用抗生素）、改善循环（前列地尔、西洛他唑），必要时血管介入重建血运；02（3）预防截肢：对于Wagner分级≥3级的足溃疡，需多学科协作（内分泌、血管外科、骨科），避免截肢。03感染防控（1）疫苗接种：推荐接种流感疫苗（每年1次）、肺炎球菌疫苗（每5年1次），降低呼吸道感染风险；（2）血糖监测：感染时血糖波动显著，需加强血糖监测（4-7次/天），必要时使用胰岛素泵强化降糖；（3）早期抗感染：一旦出现发热、局部红肿热痛等感染征象，需立即就医，早期足量使用抗生素。020301感染防控多学科协作与长期管理：构建“全周期、无缝隙”预防体系DNP患者的CVE预防绝非单一科室能完成，需内分泌科、心内科、神经内科、血管外科、营养科、康复科、心理科等多学科协作，建立“评估-干预-随访-再评估”的闭环管理模式。12多学科协作团队（MDT）的构建与职责核心科室01（1）内分泌科：主导血糖、血压、血脂管理，神经病变评估与治疗，制定整体预防方案；02（2）心内科：评估心血管风险，制定抗血小板、抗心肌缺血、心衰治疗方案，处理急性心血管事件；03（3）神经内科：协助神经病变类型鉴别（如小纤维神经病变与大纤维神经病变），指导神经保护药物使用。协作科室（1）血管外科/介入科：处理周围血管病变（如下肢动脉硬化闭塞症），评估血运重建指征；1（2）营养科：制定个体化医学营养治疗方案，指导神经保护性营养素补充；2（3）康复科：制定运动康复方案，指导足部护理和功能训练；3（4）心理科：评估患者焦虑抑郁状态（DNP患者抑郁发生率约30%），心理干预（认知行为疗法、抗抑郁药物）。413长期随访管理：预防效果的“守护者”长期随访管理：预防效果的“守护者”DNP是慢性进展性疾病，CVE预防需长期随访，监测神经功能、代谢指标及心血管事件风险变化。随访频率（1）低危患者：每年1次全面评估（神经功能、心血管风险、代谢指标）；（2）中危患者：每6个月1次神经功能复查，每年1次心血管专科评估；（3）高危/极高危患者：每3个月1次神经功能复查（HRV、血压节律），每半年1次心血管评估（如运动平板试验、NT-proBNP），每1-2年1次冠状动脉造影（如临床怀疑冠心病进展）。随访内容（1）神经功能：症状变化（NSS、NDS评分）、客观检查（HRV、VPT、10g尼龙丝）；（3）心血管指标：心率、血压（包括体位性血压变化）、NT-proBNP、心电图；（2）代