糖尿病药物经济学评价中的效用测量工具

糖尿病药物经济学评价中的效用测量工具演讲人CONTENTS糖尿病药物经济学评价中的效用测量工具效用测量在糖尿病药物经济学评价中的理论基础常用效用测量工具及其在糖尿病研究中的应用糖尿病药物经济学评价中效用测量工具的应用挑战效用测量工具的选择策略与优化方向结论与展望目录01糖尿病药物经济学评价中的效用测量工具糖尿病药物经济学评价中的效用测量工具作为长期从事药物经济学评价与卫生技术评估的工作者，我在与糖尿病领域专家、临床医生以及医保决策者的协作中，深刻体会到：糖尿病药物经济学评价的核心，不仅在于“降糖效果”的量化，更在于“患者获益”的真实体现——这种“获益”，本质上是对患者生活质量的综合度量，即“效用”。效用测量工具，正是连接药物临床数据与卫生资源决策的桥梁。在糖尿病这一需要长期管理、并发症多、生活质量受多维因素影响的慢性病领域，选择合适的效用测量工具，直接关系到经济学评价结果的科学性与决策参考价值。本文将结合行业实践与理论研究，系统梳理糖尿病药物经济学评价中效用测量工具的类型、应用、挑战与优化方向，为相关领域工作者提供参考。02效用测量在糖尿病药物经济学评价中的理论基础1效用的内涵：从“生物学指标”到“患者感知”的价值升华在药物经济学评价中，“效用”特指个体对健康状态的整体偏好值，反映的是健康状况对患者生活质量（包括生理、心理、社会功能等）的综合影响。与单纯关注血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等“效果”指标不同，效用强调“患者视角”——例如，某药物虽能显著降低HbA1c，但可能增加低血糖风险，导致患者因恐惧发作而减少社交活动，这种“生理指标改善”与“生活质量受损”的权衡，正是效用测量的核心。糖尿病作为终身性疾病，其管理目标早已从“控制血糖”转向“改善长期结局与生活质量”。美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合指南明确指出，治疗方案的选择应“以患者为中心，综合考虑疗效、安全性、费用和患者偏好”。在这一背景下，效用测量成为连接临床证据与卫生决策的关键：通过将健康状态量化为效用值（通常为0-1，0代表死亡，1代表完全健康），可计算质量调整生命年（QALY），进而实现不同治疗方案的“成本-效用分析”（CUA），为医保目录准入、药物定价等决策提供科学依据。2糖尿病患者的健康特殊性：对效用测量工具的独特要求糖尿病患者的健康状态具有“多维度、动态性、个体化”三大特征，这对效用测量工具提出了更高要求：-多维度：糖尿病的影响不仅限于血糖控制，还包括并发症（如视网膜病变、肾病、神经病变）、治疗负担（如每日注射胰岛素、血糖监测）、心理压力（如疾病焦虑、抑郁风险）等。效用工具需全面覆盖这些维度，避免“以偏概全”。-动态性：从糖尿病前期到确诊，再到出现并发症，不同病程阶段患者的健康需求差异显著。例如，早期患者可能更关注“生活自由度”，晚期肾病患者则更在意“症状缓解与功能维持”。工具需具备区分不同健康状态的能力。-个体化：年龄、职业、文化背景、并发症类型等因素会显著影响患者对健康状态的偏好。例如，年轻患者可能更重视“工作能力”与“社交参与”，老年患者则更关注“日常活动独立性”。工具需具备一定的文化适应性与人群普适性。2糖尿病患者的健康特殊性：对效用测量工具的独特要求这些特殊性决定了糖尿病药物经济学评价中，效用测量工具的选择不能简单套用通用工具，而需结合疾病特点进行针对性筛选与验证。3效用测量工具在药物经济学评价中的核心地位在药物经济学评价的四大分析方法（成本-效果分析CEA、成本-效用分析CUA、成本-效益分析CEB、成本-最小分析CMA）中，CUA是评估慢性病药物“综合价值”的首选方法，而效用测量工具正是CUA的“数据基石”。以糖尿病药物为例，若仅比较“降低1%HbA1c的成本”（CEA），可能忽略药物对生活质量的影响；而通过效用值计算“每增加1个QALY的成本”（CUA），则能综合反映药物在“延长寿命”与“改善生活质量”两方面的价值。我在参与某SGLT2抑制剂药物经济学评价时曾深刻体会到这一点：该药物虽降糖效果与二甲双胍相当，但可显著降低心衰住院风险，且患者报告的“尿频症状”在用药2周后即明显改善。通过采用EQ-5D-5L收集基线与治疗后的效用数据，我们发现其QALY增益显著高于对照组，成本-效用比（ICER）达到了当地医保支付意愿阈值，最终被纳入医保目录。这一案例印证了：效用测量工具不仅是“技术指标”，更是“决策利器”。03常用效用测量工具及其在糖尿病研究中的应用常用效用测量工具及其在糖尿病研究中的应用根据测量原理的不同，糖尿病药物经济学评价中的效用测量工具可分为“基于偏好的测量工具”（Preference-BasedMeasures,PBMs）和“基于健康状态的测量工具”（Health-StateMeasures,HSMs）两大类。前者可直接生成效用值，用于CUA；后者需通过映射（Mapping）算法转换为效用值，多作为补充或验证。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好1.1EQ-5D系列：应用最广泛的普适性工具EQ-5D是由欧洲EuroQol集团开发的普适性生活质量量表，是目前全球应用最广泛的效用测量工具，包括EQ-5D-3L（5个维度，每个维度3个水平）和EQ-5D-5L（5个维度，每个维度5个水平）两个版本。其核心优势在于：简洁易用、跨文化可比、已有多个国家/地区的效用值集，可直接用于CUA。-结构与计分：EQ-5D包含“行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁”5个维度，每个维度根据问题严重程度分为1-3级（3L）或1-5级（5L），组合后形成健康描述系统（如“11111”代表完全健康，“33333”代表最差状态）。通过国家价值集（如中国、英国、美国）或时间权衡法（T）、标准博弈法（SG）等计量技术，可将健康描述转换为0-1的效用值。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好1.1EQ-5D系列：应用最广泛的普适性工具-在糖尿病研究中的应用：EQ-5D因其普适性，被大量用于糖尿病药物经济学评价。例如，在DECLARE-TIMI58研究中（评估SGLT2抑制剂达格列净对2型糖尿病患者的心血管结局），研究者采用EQ-5D-3L收集患者生活质量数据，发现达格列净组患者的QALY显著高于安慰剂组，且ICER可接受，为其心血管获益的经济学价值提供了证据支持。-糖尿病领域的局限性：EQ-5D的维度设计较为宽泛，对糖尿病特有的“低血糖恐惧”“治疗负担”“足部问题”等健康状态的捕捉能力不足。例如，某胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素的比较研究中，EQ-5D-5L虽能检测到“日常活动”维度的改善，但无法区分“低血糖频率减少”与“注射次数减少”对生活质量的独立贡献，可能导致效用值被低估。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好1.1EQ-5D系列：应用最广泛的普适性工具2.1.2SF-6D：基于SF-36的派生工具，适用于健康人群SF-6D是从SF-36健康调查量表中派生出的效用测量工具，包含“躯体功能、角色限制、疼痛、社会功能、心理健康、活力”6个维度，每个维度4-6个水平，通过英国或美国价值集转换为效用值。其优势在于与SF-36兼容性好，适用于需要同时分析生活质量多个维度的研究。-在糖尿病研究中的应用：SF-6D常用于糖尿病前期或早期患者的健康效用评估。例如，在一项评估生活方式干预对糖尿病前期患者经济学价值的研究中，研究者采用SF-36计算SF-6D效用值，发现干预组3年内的QALY增益显著高于对照组，且增量成本效果比（ICER）低于阈值，证明生活方式干预具有经济学优势。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好1.1EQ-5D系列：应用最广泛的普适性工具-局限性：SF-6D的维度仍以普适性健康为主，对糖尿病并发症（如视网膜病变导致的视力障碍）的敏感度较低，且其价值集主要基于欧美人群，在亚洲糖尿病人群中的应用需进行文化适应性验证。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好1.3HUI系列：多系统覆盖，适合复杂健康状态健康效用指数（HUI）包括HUI2、HUI3和HUI-Pro，由加拿大McMaster大学开发，其特点是维度细致、覆盖生理与心理多个系统，能区分不同健康问题对效用的影响。例如，HUI3包含“视力、听力、言语、行走、抓握、情绪、认知、疼痛”8个维度，每个维度5-6个水平，通过加拿大价值集转换为效用值。-在糖尿病研究中的应用：HUI3特别适合评估合并多种并发症的糖尿病患者。在一项评估胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂对2型糖尿病合并肾病患者效用影响的研究中，HUI3的“行走”（神经病变）、“疼痛”（肾病疼痛）、“情绪”（疾病焦虑）等维度显著优于EQ-5D，能更敏感地捕捉到药物对复杂健康状态的改善。-局限性：HUI的条目较多（HUI3含18个问题），患者完成时间较长（约10-15分钟），在临床试验或大规模流行病学调查中可能影响依从性；且其价值集主要基于加拿大人群，在其他国家的适用性需谨慎评估。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好1.3HUI系列：多系统覆盖，适合复杂健康状态2.1.4AQoL：包含死亡维度，适用于终末期患者AssessmentofQualityofLife（AQoL）系列是澳大利亚开发的效用测量工具，其特点是直接包含“死亡”状态，适用于评估终末期疾病或生命预期较短的患者。AQoL-8D包含“独立生活、关系、精神健康、身体感受、幸福、视力、听力、言语”8个维度，每个维度4-6个水平，通过澳大利亚价值集转换为效用值（范围-0.04-1，负值代表比死亡更差的健康状态）。-在糖尿病研究中的应用：AQoL较少用于早期糖尿病患者，但在评估糖尿病终末期肾病（需透析）或严重并发症患者的治疗选择时具有一定优势。例如，在一项比较腹膜透析与血液透析对糖尿病肾病患者生活质量影响的研究中，AQoL能准确捕捉到两种治疗方式在“独立生活”（腹膜透析居家治疗更自由）和“身体感受”（血液透析相关低血压）方面的差异，为患者选择提供依据。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好1.3HUI系列：多系统覆盖，适合复杂健康状态-局限性：AQoL的计分规则复杂，负值处理在经济学分析中存在争议；且其价值集仅适用于澳大利亚，需通过映射算法转换为其他国家的效用值。2.2基于健康状态的测量工具（HSMs）：糖尿病特异性工具的补充1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好2.1糖尿病特异性生活质量量表：聚焦疾病核心体验与普适性工具相比，糖尿病特异性生活质量量表更关注疾病特有的健康问题，如“低血糖恐惧”“自我管理负担”“并发症症状”等。常用工具包括：-ADDQoL（AuditofDiabetes-DependentQualityofLife）：包含19个条目，评估糖尿病对生活9个领域（如工作、家庭关系、休闲活动）的影响，每个条目按“影响程度”与“重要性”评分，可生成“糖尿病生活质量影响评分”（-9至+3分，负分表示负面影响）。-DQOL（DiabetesQualityofLifeMeasure）：包含33个条目，分为“疾病影响、社交担忧、担忧维度”3个亚类，采用5点Likert评分，反映患者对糖尿病的接受程度与管理负担。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好2.1糖尿病特异性生活质量量表：聚焦疾病核心体验-ITAS（InsulinTreatmentAppraisalScale）：专门用于胰岛素治疗患者，评估“治疗满意度”“低血糖恐惧”“生活干扰”3个维度，共26个条目。-与效用测量的关联：这类工具虽不直接生成效用值，但可通过“映射（Mapping）”技术转换为效用值。例如，在一项GLP-1受体激动剂药物经济学评价中，研究者以ADDQoL评分为自变量、EQ-5D效用值为因变量建立映射模型，当无法收集EQ-5D数据时，可通过ADDQoL估算效用值，解决了部分临床试验中生活质量数据缺失的问题。1基于偏好的测量工具（PBMs）：直接量化健康偏好2.2通用健康状态量表的糖尿病适配应用1部分通用健康状态量表（如SF-36、WHOQOL-BREF）虽非专为糖尿病设计，但通过增加糖尿病相关条目或亚组分析，可提高其在糖尿病研究中的适用性。例如：2-SF-36糖尿病版（SF-36-D）：在SF-36基础上增加“低血糖经历”“糖尿病自我管理行为”等条目，更敏感地反映糖尿病对生活质量的影响。3-WHOQOL-BREF糖尿病模块：在WHOQOL-BREF（包含生理、心理、社会关系、环境4个维度）基础上，增加“足部护理”“饮食控制”等疾病特异性问题。4这类工具的优势在于既有普适性维度的横向比较能力，又能通过糖尿病模块捕捉疾病特异性影响，常作为PBMs的补充，用于验证效用数据的可靠性。04糖尿病药物经济学评价中效用测量工具的应用挑战糖尿病药物经济学评价中效用测量工具的应用挑战尽管效用测量工具在糖尿病药物经济学评价中具有不可替代的作用，但在实际应用中，仍面临诸多挑战。这些挑战既有工具本身的设计局限性，也有数据收集与分析中的现实困境。1糖尿病患者健康状态的复杂性与工具覆盖度的匹配问题糖尿病患者的健康状态是“多维度动态组合”，从“糖耐量异常”到“糖尿病肾病”“糖尿病足”“糖尿病视网膜病变”，不同并发症的健康状态差异显著。然而，现有PBMs多为普适性工具，维度设计难以覆盖糖尿病特有的“低血糖恐惧”“自我管理负担”“足部功能障碍”等问题。例如，在一项评估DPP-4抑制剂与SGLT2抑制剂对2型糖尿病患者效用影响的研究中，EQ-5D-5L虽能检测到“疼痛”维度的改善（SGLT2抑制剂组尿路感染减少），但无法捕捉到“DPP-4抑制剂组低血糖风险更低”对“焦虑/抑郁”维度的积极影响，导致两组效用值差异缩小，可能低估SGLT2抑制剂的长期经济学价值。又如，对于糖尿病足患者，“足部溃疡疼痛”“行走受限”“社交回避”是其核心健康问题，但EQ-5D的“行动能力”维度仅区分“无困难、有些困难、极度困难”，无法区分“足部溃疡导致的行走障碍”与“神经病变导致的行走障碍”，敏感度严重不足。2工具敏感度与糖尿病特异性健康问题的捕捉不足糖尿病患者的健康效用不仅受“并发症”影响，更受“治疗体验”的调节。例如，胰岛素泵治疗虽能改善血糖控制，但“每日佩戴泵的不便”“报警焦虑”可能抵消部分生理获益；GLP-1受体激动剂“每周一次注射”的便捷性，虽能提升治疗依从性，但“胃肠道反应”（如恶心）可能短期降低生活质量。这些“微妙但关键”的变化，现有工具的敏感度往往不足。我在参与某胰岛素类似物药物经济学评价时曾遇到类似问题：该药物与人胰岛素相比，模拟生理性胰岛素分泌，低血糖发生率降低50%，但EQ-5D-5L的“焦虑/抑郁”维度在6个月随访期内无显著差异。通过深度访谈发现，患者虽仍存在“对低血糖的担忧”（因既往有过严重低血糖经历），但“担忧程度”已从“恐惧发作”转变为“可控的谨慎”，这种心理状态的“质变”未被EQ-5D捕捉，导致效用值未能完全反映药物的真实价值。3文化与人群差异对工具效度的影响效用测量工具的核心是“患者偏好”，而偏好受文化、年龄、教育水平、社会经济地位等因素深刻影响。例如，西方患者更重视“独立生活”与“社交参与”，而东方患者可能更关注“家庭负担”与“疾病羞耻感”；年轻患者对“外貌影响”（如胰岛素注射部位皮肤变化）更敏感，老年患者则更在意“日常活动能力”。以EQ-5D-5L为例，其英国价值集中“行动能力”维度的权重最高，而中国价值集中“疼痛/不适”维度的权重更高。在一项比较中英两国2型糖尿病患者效用值的研究中发现，中国患者因“糖尿病周围神经病变导致的疼痛”效用值下降幅度显著高于英国患者，而英国患者因“行走受限”导致的效用值下降幅度更大。若直接采用英国价值集分析中国数据，可能高估药物对“疼痛”改善的价值，导致经济学结论偏差。3文化与人群差异对工具效度的影响此外，对于低文化水平或老年糖尿病患者，PBMs的条目理解难度较大。例如，EQ-5D的“焦虑/抑郁”维度询问“您是否经常感到焦虑或抑郁？”，部分患者可能将“焦虑”误解为“对疾病的正常担心”，而非“临床意义上的焦虑障碍”，导致数据偏倚。4数据收集与质量控制的现实困境效用数据的收集是药物经济学评价中的“痛点”，尤其在糖尿病这一需要长期随访的疾病中，面临诸多现实挑战：-回忆偏倚：糖尿病患者的健康状态是动态变化的，若采用回顾性问卷（如“过去1个月您的健康状况如何？”），患者可能因近期低血糖发作或血糖波动而高估/低估健康效用，导致数据失真。-依从性问题：PBMs条目虽简洁，但需患者具备一定的认知能力。对于合并认知功能障碍的老年糖尿病患者（如糖尿病脑病），完成问卷的依从性不足50%；对于工作繁忙的中青年患者，可能因“时间成本”而随意填写，影响数据质量。4数据收集与质量控制的现实困境-纵向数据缺失：糖尿病药物经济学评价通常需要长期随访（2-5年），期间患者可能因失访、退出试验、并发症进展等原因导致效用数据缺失。若采用简单均值填补，可能低估健康状态的波动性；若采用多重插补，则需满足“随机缺失”假设，而实际研究中“非随机缺失”（如因疗效差而退出的患者生活质量更差）更为常见。05效用测量工具的选择策略与优化方向效用测量工具的选择策略与优化方向面对上述挑战，糖尿病药物经济学评价中的效用测量工具选择，需遵循“以患者为中心、以问题为导向、以证据为支撑”的原则，同时结合工具特性、研究目的与人群特征进行优化。1基于研究目的与人群特征的工具选择框架不同研究目的与人群特征，对效用测量工具的需求存在显著差异。结合行业实践经验，提出以下选择框架：|研究类型|目标人群|推荐工具|选择理由||-----------------------------|-----------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------||新药上市后药物经济学评价|2型糖尿病合并心血管疾病患者|EQ-5D-5L+HUI3|EQ-5D-5L跨文化可比，HUI3覆盖心血管与神经病变并发症，敏感度高|1基于研究目的与人群特征的工具选择框架|胰岛素治疗方式比较研究|1型糖尿病或胰岛素依赖型2型糖尿病|ITAS+EQ-5D-5L|ITAS聚焦胰岛素治疗特异性体验，EQ-5D补充普适性效用值||糖尿病前期干预措施评价|糖尿病前期人群|SF-6D+ADDQoL|SF-6D适用于健康人群，ADDQoL捕捉疾病早期心理影响||终末期肾病透析治疗选择|糖尿病肾病终末期患者|AQoL-8D+KDQOL-36|AQoL包含死亡维度，KDQOL-36专为肾病患者设计|关键原则：-优先选择糖尿病特异性或适配性工具：当研究关注“治疗负担”“低血糖恐惧”等糖尿病特异性问题时，需结合ADDQoL、ITAS等工具，或对普适性工具进行糖尿病模块补充。1基于研究目的与人群特征的工具选择框架-考虑工具的文化适应性：在中国等亚洲国家，优先选择已验证本地价值集的工具（如EQ-5D-5L中国版），或通过“文化调适”（如修改条目表述、调整权重）提高效度。-平衡敏感度与可行性：对于认知功能正常、文化水平较高的患者，可选择HUI3等敏感度高的工具；对于老年或低文化水平患者，EQ-5D-3L/5L因条目简洁更优。2糖尿病特异性效用工具的开发与应用为解决普适性工具对糖尿病健康状态覆盖不足的问题，开发“糖尿病特异性效用测量工具”成为重要方向。近年来，已有多个团队尝试构建此类工具，例如：-D-QOL（Diabetes-SpecificQualityofLifeUtilityMeasure）：由荷兰学者开发，包含“生理症状”“心理影响”“治疗负担”“社交限制”4个维度，共16个条目，通过标准博弈法（SG）生成效用值。在2型糖尿病患者中验证显示，其对“低血糖恐惧”与“治疗负担”的敏感度显著高于EQ-5D。-DEMQOL（Diabetes-DependentQualityofLife）：英国团队开发，专门用于老年糖尿病患者，包含“日常活动”“情绪”“视力”“听力”“疼痛”5个维度，结合时间权衡法（T）计分，在合并多种并发症的老年人群中表现出良好的效度与信度。2糖尿病特异性效用工具的开发与应用这类工具的优势在于维度设计更贴合糖尿病患者的真实体验，能捕捉普适性工具遗漏的“关键健康问题”。然而，其局限性也较明显：开发成本高（需大样本人群验证计量特性）、价值集缺乏（多基于单一国家数据）、跨文化可比性不足。因此，在推广应用前，需进行严格的跨文化验证与价值集校准。3技术赋能下的数据收集与效用值估算创新随着数字技术的发展，效用数据的收集与分析模式正在发生变革，为解决传统困境提供了新思路：-电子患者报告结局（ePRO）的应用：通过手机APP、可穿戴设备等电子终端收集效用数据，可减少回忆偏倚（实时记录）、提高依从性（提醒功能）、便于长期随访（数据自动上传）。例如，在一项评估远程管理对2型糖尿病患者效用影响的研究中，研究者采用ePRO版本的