糖尿病足溃疡的多学科创面处理方案

糖尿病足溃疡的多学科创面处理方案演讲人CONTENTS糖尿病足溃疡的多学科创面处理方案引言：糖尿病足溃疡的临床挑战与多学科协作的必然性多学科团队的核心构成与职能分工多学科协作模式与临床实践路径总结与展望目录01糖尿病足溃疡的多学科创面处理方案02引言：糖尿病足溃疡的临床挑战与多学科协作的必然性引言：糖尿病足溃疡的临床挑战与多学科协作的必然性糖尿病足溃疡（DiabeticFootUlcer,DFU）是糖尿病最常见且严重的慢性并发症之一，其病理生理机制涉及神经病变、血管病变、感染及代谢异常等多重因素，临床治疗难度大、愈合周期长、复发率高。据统计，全球约19%-34%的糖尿病患者在其一生中会罹患足溃疡，而溃疡相关感染坏疽导致的截肢率高达20%-30%，且截肢后5年死亡率可达39%，超过多种恶性肿瘤。尽管单学科治疗（如内分泌科调控血糖、外科清创换药）在部分轻度溃疡中取得一定效果，但对于中重度、复杂性DFU，单一学科的局限性日益凸显：血管外科可能忽略神经功能评估，创面外科可能忽视代谢状态调控，感染科可能忽视局部血流重建需求……这种“头痛医头、脚痛医脚”的模式，往往导致治疗反复、病程延长，最终增加截肢风险与医疗负担。引言：糖尿病足溃疡的临床挑战与多学科协作的必然性笔者在临床工作中曾接诊一位62岁2型糖尿病患者，左足第2趾溃疡伴感染3个月，外院先后行“清创术+抗生素治疗”，溃疡仍进行性加深至骨面，足背动脉搏动消失。经MDT会诊后，内分泌科调整胰岛素强化降糖，血管科行下肢动脉球囊扩张术，创面外科采用“锐性清创+负压封闭引流”，营养科制定高蛋白支持方案，康复科指导足部功能训练，6周后溃疡愈合，1年随访无复发。这一案例深刻揭示了：DFU的治疗绝非单一学科的“独角戏”，而是需要多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）整合资源、协同作战的“交响乐”。基于此，本文将系统阐述DFU多学科创面处理方案的核心理念、学科分工、协作模式及实践路径，以期为临床提供规范、个体化的治疗思路。03多学科团队的核心构成与职能分工多学科团队的核心构成与职能分工DFU的复杂性决定了MDT需涵盖内分泌、血管外科、创面外科、骨科、感染科、营养科、康复科及护理学等核心学科，各学科既独立负责特定领域的问题，又需在整体治疗目标下紧密联动。以下从学科维度详细阐述其职能与具体干预措施。1内分泌科：血糖控制与代谢管理的基石血糖控制是DFU愈合的“前提条件”，长期高血糖通过糖基化终末产物（AGEs）沉积、氧化应激增强及微循环障碍等多重机制，抑制成纤维细胞增殖、削弱白细胞趋化功能，显著延缓创面愈合。内分泌科的核心任务是通过个体化降糖方案实现血糖达标，同时纠正代谢紊乱，为创面修复奠定基础。1内分泌科：血糖控制与代谢管理的基石1.1血糖监测与目标设定需采用“多点血糖监测+糖化血红蛋白（HbA1c）”动态评估血糖波动。对于DFU患者，空腹血糖应控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%（若年龄大、病程长、低血糖风险高者可放宽至<8.0%）。值得注意的是，DFU患者常因感染、应激导致血糖波动加剧，需临时调整胰岛素剂量，建议使用持续皮下胰岛素输注（CSII）强化治疗，实现“精细化血糖调控”。1内分泌科：血糖控制与代谢管理的基石1.2降糖方案优化-口服降糖药：二甲双胍若无禁忌证（如肾功能不全[eGFR<45ml/min1.73m²]）可作为一线选择；DPP-4抑制剂（如西格列汀）低血糖风险小，适用于老年患者；SGLT-2抑制剂（如达格列净）兼有降糖、心肾保护作用，但需警惕泌尿生殖系感染风险。-胰岛素治疗：对于口服药血糖控制不佳者，采用“基础+餐时”胰岛素方案，根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量，餐后血糖波动则调整餐时胰岛素剂量。合并感染时胰岛素需求量常增加30%-50%，感染控制后需及时减量。1内分泌科：血糖控制与代谢管理的基石1.3慢性并发症综合评估DFU常与糖尿病肾病（DKD）、糖尿病视网膜病变（DR)等并发症并存，需同步评估：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）评估DKD程度，眼底检查明确DR分期，心功能检查（如NT-proBNP）排除心血管事件风险。并发症的早期干预（如DKD患者使用ACEI/ARB类药物）可改善全身代谢状态，间接促进创面愈合。2血管外科：血流重建与循环改善的关键下肢动脉病变（LowerExtremityArteryDisease,LEAD）是DFU难愈的核心原因之一，约50%的DFU患者合并中重度LEAD（踝肱指数[ABI]<0.9）。血管外科的核心任务是评估血管狭窄/闭塞程度，通过血运重建恢复创面区域血流灌注，为组织修复提供“氧气与营养输送通道”。2血管外科：血流重建与循环改善的关键2.1缺血程度评估-无创检查：ABI是筛查LEAD的首选方法（0.9-1.3为正常，<0.9提示狭窄，>1.3提示血管钙化）；趾肱指数（TBI）适用于ABI异常者（正常>0.7，<0.5提示严重缺血）；经皮氧分压（TcPO₂）反映创面微循环灌注（>40mmHg提示愈合可能，<30mmH2提示难愈）。-影像学检查：下肢动脉彩色多普勒超声（CDU）初步评估管腔狭窄程度，CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）明确病变部位、范围及侧支循环，数字减影血管造影（DSA）是诊断“金标准”，同时可进行介入治疗。2血管外科：血流重建与循环改善的关键2.2血运重建策略选择-介入治疗：适用于短段、局限性狭窄/闭塞（如股浅动脉、腘动脉病变），首选经皮腔内血管成形术（PTA），严重钙化病变可考虑药涂球囊（DCB）或支架植入术（图1）。笔者团队曾对一例腘动脉闭塞患者行PTA+支架植入，术后TcPO₂从25mmHg升至55mmHg，创面愈合速度较前提高3倍。-手术治疗：对于长段闭塞（如膝下动脉病变）、介入治疗失败或禁忌者，可采用动脉旁路移植术（如股腘动脉旁路、股深动脉成形术），材料包括自体大隐静脉、人工血管（ePTFE）。-杂交手术：对于复杂病变（如合并主髂动脉闭塞+股浅动脉长段病变），可先行主髂动脉支架植入，再行膝下动脉旁路，实现“微创+开放”优势互补。2血管外科：血流重建与循环改善的关键2.3术后循环监测与管理血运重建后需监测ABI、TcPO₂变化，警惕再狭窄风险；抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd）需长期维持，合并高危因素（如糖尿病、肾病）者可双联抗血小板（DAPT）3-6个月；同时严格控制血脂（LDL-C<1.8mmol/L），延缓动脉粥样硬化进展。3创面外科/烧伤科：创床修复与组织再生的核心创面局部处理是DFU愈合的“直接环节”，创面外科需基于“创面床准备（WoundBedPreparation,WBP）”理念，通过清创、引流、保湿、覆盖等步骤，为组织修复创造良好微环境。3创面外科/烧伤科：创床修复与组织再生的核心3.1创面评估与分期采用“TIME”系统综合评估：-T(Type)：创面类型（缺血性、神经性、混合性）；-I(Infection)：感染程度（局部红肿热痛、脓性分泌物、全身炎症反应）；-M(Moisture)：渗液量（少量、中量、大量）；-E(Edge)：创缘状态（内卷、内卷伴潜行、平坦）。同时需记录创面位置、大小（通过ruler测量长宽深，计算面积）、深度（触及皮下脂肪、肌腱、骨面），并探查窦道、死腔存在。3创面外科/烧伤科：创床修复与组织再生的核心3.2清创技术的合理选择清创是去除坏死组织、减少感染负荷的关键，需根据创面特点选择个体化方案：01-锐性清创：手术刀或剪直接切除坏死组织，适用于坏死组织较多、感染重者，优势是快速彻底，但需保护有活力组织；02-自溶性清创：使用水胶体敷料（如安普贴）封闭创面，利用自身渗液中的酶溶解坏死组织，适用于薄层、分散性坏死，疼痛轻、患者耐受性好；03-酶解清创：外用胶原酶（如桑舒凡）溶解坏死组织，适用于肌腱、骨膜等深部组织暴露者，可避免机械清创损伤；04-生物清创：利用医蛆（无菌Luciliasericata幼虫）分泌的蛋白酶溶解坏死组织，适用于感染创面，但需考虑患者接受度。053创面外科/烧伤科：创床修复与组织再生的核心3.3敷料与先进技术的应用01020304湿性愈合理论是现代创面处理的核心，需根据创面愈合阶段选择敷料：-感染期：含银敷料（如爱康肤银）、含碘敷料（如拜福勤）抗菌，负压封闭引流（VAC）促进引流、改善微循环；05-上皮化期：薄膜敷料（如Tegaderm）保护新生上皮，避免二次损伤。-渗出期：高渗盐敷料（如美清妥）、藻酸盐敷料（如优赛）吸收渗液，填充死腔；-肉芽生长期：水胶体敷料（如多爱肤）、泡沫敷料（如美皮康）保持湿性环境，生长因子（如重组人碱性成纤维细胞生长因子）促进成纤维细胞增殖；对于难愈性创面（面积>3cm²、愈合时间>4周），可考虑advancedtherapies：063创面外科/烧伤科：创床修复与组织再生的核心3.3敷料与先进技术的应用-皮肤替代物：脱细胞异体真皮（如Jay）、组织工程皮肤（如Apligraf）提供临时皮肤屏障，刺激自体细胞增殖；1-富血小板血浆（PRP）：自体血离心制备，含高浓度血小板生长因子，促进肉芽组织形成；2-氧疗：高压氧（HBO）提高组织氧分压，增强白细胞杀菌能力，适用于缺血合并感染创面。34骨科：骨关节病变处理与功能重建的保障糖尿病足常合并夏科关节病（Charcotneuroarthropathy）和骨髓炎，前者是神经-骨关节破坏导致的足部畸形，后者是感染累及骨组织的并发症，二者均显著增加溃疡风险与治疗难度。骨科需通过畸形矫正、感染控制、功能重建，恢复足部生物力学稳定性。4骨科：骨关节病变处理与功能重建的保障4.1夏科关节病的诊断与分期3241基于Eichenholtz分期：-Ⅲ期（重建期）：畸形固定，X线示骨性融合，需矫形鞋垫或手术矫正（如关节融合术、截骨矫形术）。-Ⅰ期（溶解期）：足部红肿热痛，X线示关节周围骨质疏松、骨折，需制动（可拆卸步行支具）、减少负重；-Ⅱ期（融合期）：肿胀减轻，X线示碎片吸收、骨硬化，逐步过渡到负重；4骨科：骨关节病变处理与功能重建的保障4.2骨髓炎的诊断与手术清创骨髓炎是DFU截肢的主要原因之一，诊断需结合：-临床指标：创面长期不愈、露骨、窦道形成；-实验室检查：白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）升高，降钙素原（PCT）鉴别细菌感染；-影像学检查：X线早期无异常，MRI（T1加权低信号、T2加权高信号）可早期发现骨破坏，骨扫描（99mTc-MDP）敏感性高但特异性低。治疗原则是“彻底清创、去除死骨、引流脓液”，手术方式包括：-病灶清除术：咬除死骨、刮除肉芽肿，适用于早期局限性骨髓炎；-截肢术：对于广泛坏死、血管重建失败者，需根据足部血流情况选择截肢平面（经跖骨、跗骨、小腿），保留残端功能长度。4骨科：骨关节病变处理与功能重建的保障4.3足部畸形矫正与生物力学重建神经性溃疡多因足部畸形（如爪状趾、高足弓）导致局部压力异常增加，需通过矫形手术改善力线：-跟腱延长术：矫正马蹄足，减少足底压力；-跖骨头切除术：切除突出跖骨头，缓解跖骨区压力；-三关节融合术：纠正严重足部畸形，恢复足弓形态。术后需定制矫形鞋垫（如足底压力监测指导下的个性化鞋垫），分散足底压力，预防溃疡复发。5感染科：感染控制与抗菌药物合理使用的防线DFU感染是导致病情进展、截肢的主要诱因，约50%的DFU患者合并感染，其中30%可发展为深部组织感染或骨髓炎。感染科需通过病原学检测、感染严重程度评估，制定精准抗感染方案。5感染科：感染控制与抗菌药物合理使用的防线5.1感染的临床与微生物学评估采用IDSA（感染病学会）感染分级：01-中度感染：扩散至筋膜、肌腱，伴全身炎症反应（CRP、ESR升高），病原菌可为混合感染（G+球菌+G-杆菌）；03病原学检测需创面深部组织活检（而非表面拭子），行细菌培养+药敏试验，避免经验性用药的盲目性。05-轻度感染：局部红肿热痛，无全身症状，无骨质/深部组织感染，病原菌多为革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）；02-重度感染：扩散至骨、关节，或伴脓毒血症，病原菌包括厌氧菌（如脆弱类杆菌）、真菌（如念珠菌，长期抗生素使用者）。045感染科：感染控制与抗菌药物合理使用的防线5.2抗菌药物选择策略1-轻度感染：口服抗生素（如头孢氨苄、克林霉素），疗程1-2周；2-中度感染：静脉抗生素（如头孢曲松、万古霉素），待感染控制后改口服，总疗程2-4周；3-重度感染/骨髓炎：静脉抗生素（如万古霉素+美罗培南），疗程4-6周，或至创面愈合、炎症指标正常。4生物膜是DFU感染难愈的重要原因，可联合利福平（穿透生物膜能力强）或局部使用抗生素骨水泥（含万古霉素/庆大霉素），提高局部药物浓度。5感染科：感染控制与抗菌药物合理使用的防线5.3生物膜问题的处理生物膜是细菌分泌的胞外多糖基质包裹形成的膜状结构，可抵抗抗生素与宿主免疫攻击，处理需：01-联合用药：大环内酯类（如阿奇霉素）抑制生物膜形成，联合β-内酰胺类抗生素杀灭细菌。04-机械清创：彻底去除坏死组织，破坏生物膜结构；02-局部抗菌：含银敷料、过氧化氢溶液冲洗，减少生物膜负荷；036营养科：代谢支持与组织修复的营养保障营养不良是DFU难愈的“隐形推手”，约30%-50%的DFU患者存在蛋白质-能量营养不良，表现为低白蛋白血症（<30g/L）、前白蛋白降低等。营养科需通过个体化营养支持，纠正代谢紊乱，为创面愈合提供“原料”。6营养科：代谢支持与组织修复的营养保障6.1营养风险筛查与评估-饮食摄入：每日蛋白质摄入<0.8g/kg，能量摄入<25kcal/kg；03-实验室指标：白蛋白<30g/L、转铁蛋白<2.0g/L、淋巴细胞计数<1.5×10⁹/L。04采用NRS2002或MST（主观整体评估）工具进行营养风险筛查，重点关注：01-体重变化：3个月内体重下降>10%或1个月内下降>5%；026营养科：代谢支持与组织修复的营养保障6.2宏量与微量营养素补充-蛋白质：是组织修复的基础，需1.2-1.5g/kgd（合并肾病者0.8g/kgd），优先选择优质蛋白（如乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉），必要时补充口服营养补充剂（ONS，如全安素）；-能量：根据基础代谢率（BMR）+活动系数计算，25-30kcal/kgd，碳水化合物供能比50%-60%，脂肪供能比20%-30%；-微量营养素：-维生素C：促进胶原合成，100-200mg/d（新鲜水果或补充剂）；-锌：参与细胞增殖分化，15-30mg/d（牡蛎、瘦肉）；-维生素A：促进上皮化，5000-10000IU/d；-维生素D：调节免疫，改善胰岛素敏感性，800-2000IU/d（缺乏者需肌注）。6营养科：代谢支持与组织修复的营养保障6.3肠内与肠外营养支持路径对于经口摄入不足（<60%目标需求）7天以上者，需启动营养支持：-肠内营养（EN）：首选鼻胃管或鼻肠管，适用于胃肠道功能正常者，选用整蛋白型配方（如安素）；-肠外营养（PN）：适用于EN禁忌或不足者，采用“全合一”输注液（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素），避免并发症（如血糖波动、肝功能损害）。7康复医学科：功能锻炼与并发症预防的助力DFU患者常因疼痛、制动导致关节僵硬、肌肉萎缩，增加跌倒与溃疡复发风险。康复医学科需通过早期介入、个体化康复训练，恢复肢体功能，提高生活质量。7康复医学科：功能锻炼与并发症预防的助力7.1早期康复介入的重要性病情稳定（感染控制、血运重建后48小时）即可开始康复训练，早期活动可促进血液循环、预防深静脉血栓（DVT）、防止关节挛缩。7康复医学科：功能锻炼与并发症预防的助力7.2运动处方设计231-关节活动度训练：被动/主动-辅助活动踝关节、趾关节，每个关节活动5-10次/组，3-4组/日，预防关节僵硬；-肌力训练：等长收缩（如踝泵运动：踝关节最大限度跖屈、背伸，保持10秒，放松5秒，重复10次/组，3-4组/日），逐步过渡到抗阻训练（使用弹力带）；-平衡与步态训练：借助平衡杠进行重心转移训练，使用助行器辅助行走，纠正异常步态（如跛行），避免足底压力集中。7康复医学科：功能锻炼与并发症预防的助力7.3并发症预防-压疮：长期卧床者每2小时翻身1次，使用气垫床减轻皮肤压力；-跌倒：评估跌倒风险（Morse跌倒评估），改善环境（如去除地面障碍物、安装扶手），使用助行具；-淋巴水肿：抬高患肢（30-45），向心性按摩（由远及近），促进淋巴回流。8护理学团队：全程管理与患者教育的纽带护理是DFU治疗的“最后一公里”，贯穿评估、治疗、随访全流程，其核心是“专业护理+患者自我管理教育（DSME）”。8护理学团队：全程管理与患者教育的纽带8.1创面日常护理技术与观察要点-换药操作：严格无菌技术，测量创面大小、观察肉芽生长情况，记录渗液颜色（黄色、脓性提示感染，鲜红色提示肉芽新鲜）；1-敷料选择：根据渗液量更换敷料（渗液多每日1次，渗液少2-3日1次），避免频繁更换损伤肉芽；2-并发症监测：观察足部皮肤颜色（苍白、发绀提示缺血）、温度（皮温降低2℃以上提示循环障碍），及时发现异常并报告医生。38护理学团队：全程管理与患者教育的纽带8.2患者自我管理教育1DSME是预防DFU复发的关键，内容包括：2-足部检查：每日温水洗脚（<37℃，5-10分钟），检查有无鸡眼、胼胝、破损，使用镜子查看足底；5-紧急情况处理：若发现足部皮肤破损、红肿，立即就医，避免自行处理（如修剪胼胝、涂刺激性药水）。4-血糖监测：教会患者使用血糖仪，记录血糖值，识别低血糖反应（心慌、出汗、饥饿感）；3-鞋袜选择：穿圆头软底鞋（鞋长比足长1-2cm）、棉质袜子（无松紧口），避免赤足行走；8护理学团队：全程管理与患者教育的纽带8.3心理支持与依从性提升DFU患者常因病程长、经济压力大产生焦虑、抑郁情绪，护理人员需通过倾听、共情，建立良好护患关系；采用图文、视频等多样化教育方式，提高患者对治疗的依从性（如坚持换药、控制血糖）。04多学科协作模式与临床实践路径多学科协作模式与临床实践路径MDT的成功不仅依赖各学科的专业能力，更需建立“标准化协作流程”，确保信息共享、决策协同、随访闭环。1MDT团队的标准化组建03-辅助人员：临床药师（指导抗菌药物使用）、足病师（提供足部护理）、心理师（心理干预）。02-协调员：由经验丰富的创面外科或内分泌科医师担任，负责病例收集、会议组织、随访安排；01-核心成员：内分泌科、血管外科、创面外科、骨科、感染科、营养科、康复科、护理学各1名副主任医师及以上职称人员；2基于循证医学的决策流程1.病例筛选：对DFU患者进行“复杂性评估”（表1），符合以下任一条件者需启动MDT：-Wagner分级≥2级（深及肌层、骨关节）；-合并LEAD（ABI<0.9）；-感染分级中度及以上；-创面面积>3cm²、愈合时间>4周。2.多学科会诊：每周固定时间召开MDT会议，患者携带完整资料（病史、影像学、创面照片、实验室检查），各学科从专业角度提出意见，最终形成“个体化治疗方案”（表2）。2基于循证医学的决策流程3.动态调整：治疗过程中每2周评估疗效（创面面积缩小率、症状改善情况），若效果不佳（创面面积缩小<50%），重新MDT讨论，调整方案（如更换血运重建方式、调整抗感染策略）。3典型病例的多学科协作实践病例：男，68岁，2型糖尿病史20年，左足第3跖骨溃疡伴感染2个月，Wagner3级，ABI0.65，TcPO₂28mmHg，空腹血糖12.3mmol/L，HbA1c9.8%，创面培养示金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林），X线示第3跖骨骨髓炎。MDT决策与实施：-内分泌科：胰岛素泵强化降糖（空腹目标6-8mmol/L），加用SGLT-2抑制剂（达格列净10mgqd），控制HbA1c<7.0%；-血管外科：下肢动脉CTA示胫前动脉闭塞，行PTA+支架植入，术后ABI