糖尿病足预防的临床路径实践

糖尿病足预防的临床路径实践演讲人2026-01-0701ONE糖尿病足预防的临床路径实践

糖尿病足预防的临床路径实践作为从事糖尿病足防治临床工作十余年的专科医师，我目睹过太多因预防缺失导致的悲剧：一位60岁的糖尿病患者，因“泡脚时水温过高导致足部烫伤”，未及时就医，最终发展为深度溃疡合并感染，不得不接受截肢手术；一位年轻患者，长期忽视足部麻木感，直到出现“鸡眼”自行修剪后形成坏疽，不仅承受了生理痛苦，更背负了沉重的心理负担。这些案例反复提醒我们：糖尿病足的“防”远比“治”更为关键。而临床路径，正是将“预防”从理念转化为行动的科学工具——它通过标准化、规范化的流程，整合多学科资源，让每一位糖尿病患者的足部风险都能被早期识别、及时干预，从而最大限度降低溃疡和截肢风险。本文将结合临床实践，系统阐述糖尿病足预防临床路径的构建逻辑、核心内容及实施要点，为同行提供可借鉴的实践框架。

糖尿病足预防的临床路径实践一、糖尿病足预防临床路径的构建基础：从“理念共识”到“循证规范”糖尿病足预防临床路径的制定，并非凭空想象，而是基于对糖尿病足发病规律的深刻理解、循证医学证据的充分支撑，以及临床实践经验的系统总结。只有明确其构建基础，才能确保路径的科学性和可操作性。02ONE1糖尿病足的流行病学现状与疾病负担

1糖尿病足的流行病学现状与疾病负担糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其发生率与糖尿病病程、血糖控制水平密切相关。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，全球约19%-34%的糖尿病患者会在一生中发生糖尿病足溃疡；而我国流行病学调查显示，糖尿病足溃疡的发生率约为5.7%，其中约20%的患者需要截肢，截肢患者5年死亡率高达40%，甚至超过部分恶性肿瘤。更值得关注的是，糖尿病足导致的直接医疗成本占糖尿病总医疗费用的近1/3——一位因足溃疡住院患者的平均费用高达2万-3万元，而严重感染或坏疽患者的费用甚至超过10万元。这些数据不仅揭示了糖尿病足对患者个体和医疗系统的沉重负担，更凸显了“预防优先”的紧迫性：若能在高危阶段进行有效干预，可使溃疡风险降低50%-75%，截肢风险降低50%以上。03ONE2糖尿病足发病的核心危险因素

2糖尿病足发病的核心危险因素糖尿病足的本质是“神经病变+血管病变+感染”共同作用的结果，而识别这些危险因素是预防的起点。基于临床研究和指南共识，我们将危险因素分为“不可modifiable”与“可modifiable”两大类：

2.1不可modifiable的危险因素-糖尿病病程：病程超过10年的患者，足病风险显著增加，尤其病程超过20年者，神经病变发生率几乎达100%；-年龄：老年患者（>60岁）因皮肤变薄、肌肉萎缩、痛觉减退，足部保护能力下降；-遗传因素：如遗传性神经病变易感基因，可增加神经病变的发病风险。-既往足病史：曾有足溃疡或截肢史的患者，复发风险高达40%-60%；03010204

2.2可modifiable的危险因素1-血糖控制不佳：糖化血红蛋白（HbA1c）>9%的患者，神经病变和血管病变风险是HbA1c<7%患者的2-3倍；2-周围神经病变：是足溃疡的独立危险因素，表现为足部麻木、疼痛、感觉减退（如“尼龙丝触觉消失”）；3-周围动脉疾病：踝肱指数（ABI）<0.9提示下肢缺血，可导致足部皮肤温度降低、间歇性跛行，甚至静息痛；6-生活方式因素：吸烟（使血管收缩风险增加3-4倍）、不合适的鞋袜（如过紧、过硬）、赤足行走等。5-皮肤异常：干燥、皲裂、胼胝（老茧）、甲沟炎、真菌感染等，均为溃疡的“前哨”；4-足部畸形：如锤状趾、爪形趾、Charcot关节病（糖尿病神经性关节病），可增加足底压力，易形成溃疡；04ONE3循证医学证据对路径构建的支撑

3循证医学证据对路径构建的支撑糖尿病足预防临床路径的每一步设计，均基于高质量的循证医学证据。例如：-血糖控制：DCCT研究（1型糖尿病）和UKPDS研究（2型糖尿病）证实，严格控制血糖可使糖尿病神经病变风险降低60%-76%，足溃疡风险降低约40%；-血压与血脂管理：ADVANCE研究显示，严格控制血压（<130/80mmHg）可使血管事件风险降低34%，他汀类药物可降低下肢动脉事件风险约20%；-足部筛查：IWGDF（国际糖尿病足工作组）指南推荐，所有糖尿病患者应每年至少进行1次足部风险筛查，高危患者（如神经病变、血管病变）应每3-6个月筛查1次；-患者教育：多项RCT研究证实，结构化的足部自我管理教育可使足溃疡风险降低50%，依从性好的患者获益更显著。05ONE4临床路径的“标准化”与“个体化”平衡

4临床路径的“标准化”与“个体化”平衡临床路径的核心是“标准化”，即通过统一流程确保所有患者获得规范干预；但糖尿病足预防绝非“一刀切”，需根据患者的风险等级实施“个体化”策略。例如，对0级高危患者（无溃疡但有危险因素）的重点是预防溃疡发生，而对1级患者（已存在浅表溃疡）则需强化伤口护理和感染控制。这种“标准化+个体化”的平衡，正是临床路径的生命力所在。二、糖尿病足预防临床路径的核心环节：从“风险识别”到“全程干预”糖尿病足预防临床路径的实施，是一个环环相扣的闭环管理过程，涵盖“风险筛查-分级评估-干预实施-随访监测”四大核心环节。每个环节均有明确的操作标准、责任主体和时间节点，确保预防措施落地见效。06ONE1风险筛查：构建“全员覆盖、分层识别”的筛查体系

1风险筛查：构建“全员覆盖、分层识别”的筛查体系风险筛查是预防的第一道关口，目标是在足溃疡发生前识别出高危人群。根据IWGDF指南和我国《中国糖尿病足防治指南》，筛查流程应遵循“全员筛查+重点强化”原则：

1.1筛查对象与频率-所有糖尿病患者：无论有无症状，均应在诊断时进行首次足部筛查；-低风险患者（无神经病变、血管病变、足部畸形）：每年筛查1次；-中高风险患者（存在神经病变/血管病变/足畸形/既往足病史）：每3-6个月筛查1次；-高危状态患者（如足部皮肤破损、胼胝形成）：立即启动强化筛查并干预。03040201

1.2筛查内容与工具筛查需包含“神经功能、血管功能、足部结构、皮肤状态”四个维度，具体工具和方法如下：|筛查维度|评估指标|评估工具/方法|异常标准||--------------|--------------|--------------------|--------------||神经功能|保护性感觉|10g尼龙丝（5.07Semmes-Weinsteinmonofilament）|无法在足底10个测试点中正确识别8个以上||振动觉|128Hz音叉|骨传导音叉振动感消失或减弱|振动感持续时间<10秒|

1.2筛查内容与工具STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1|痛觉|针刺觉|一次性无菌针头（轻触皮肤）|痛觉减退或消失||血管功能|下肢动脉灌注|踝肱指数（ABI）|ABI<0.9（提示动脉缺血）或>1.3（提示血管钙化）||||经皮氧分压（TcPO₂）|TcPO₂<30mmHg（提示严重缺血）||足部结构|足部畸形|目视+触诊|锤状趾、爪形趾、高足弓、Charcot关节病等|||关节活动度|量角器|踝关节背伸/跖屈活动度受限（如背伸<10）|

1.2筛查内容与工具|皮肤状态|皮肤完整性|目视检查|皮肤干燥、皲裂、胼胝、甲沟炎、皮肤颜色异常（苍白、发绀）|||||足部温度觉（温差检查仪）|双足温度差>2℃（提示循环不良）|

1.3筛查流程与记录筛查需由经过培训的护士或医师完成，采用标准化表格记录结果（如“糖尿病足风险评估表”），内容包括：患者基本信息、糖尿病病程、血糖/血压/血脂控制情况、神经/血管评估结果、足部结构/皮肤状态等。筛查结果需录入电子病历系统，自动生成“风险等级标签”（低/中/高危），便于后续干预。07ONE2分级评估：基于风险等级的“精准分层”

2分级评估：基于风险等级的“精准分层”风险筛查后，需根据评估结果将患者分为不同风险等级，并匹配相应的管理策略。IWGDF和我国指南均推荐采用“0-3级”分级法，具体如下：

2.10级：有风险无溃疡（高危）-定义：存在神经病变或血管病变，或足部畸形，但无开放性溃疡；-典型特征：足部麻木、感觉减退，或ABI<0.9，或锤状趾，或胼胝形成；-管理目标：预防溃疡发生，降低截肢风险。

2.21级：浅表溃疡（中危）-定义：皮肤全层缺损，未达肌腱、骨骼，溃疡深度<2cm，无感染；01-典型特征：足底或足趾处可见浅表创面，基底为红色肉芽组织，无脓性分泌物；02-管理目标：促进溃疡愈合，防止进展为深部感染。03

2.32级：深部溃疡/感染（高危）-定义：溃疡达肌腱、骨骼，或合并软组织感染（红肿热痛、脓性分泌物）；-典型特征：溃疡可见肌腱/骨骼暴露，WBC升高，CRP升高，局部皮温升高；-管理目标：控制感染，清除坏死组织，保肢治疗。

2.43级：坏疽/严重缺血（极高危）-典型特征：足趾或足部出现黑色坏死区，足背动脉搏动消失，患者剧烈疼痛；-管理目标：评估血管重建可能，必要时截肢，挽救生命。-定义：足部组织坏疽（发黑、干燥/湿性），或合并严重缺血（静息痛、TcPO₂<20mmHg）；08ONE3干预实施：分层对应的“精准干预方案”

3干预实施：分层对应的“精准干预方案”分级评估后，需为不同风险等级患者制定个体化干预方案，涵盖“血糖控制、血压血脂管理、足部护理、血管/神经保护、患者教育”五大模块。

3.10级高危患者：预防溃疡的“基础干预+强化管理”-血糖控制：HbA1c目标<7%（老年或合并严重并发症者可放宽至<8%），优先选择SGLT-2抑制剂（如达格列净，可降低心肾事件风险）或GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，兼具减重和心血管保护作用）；-血压血脂管理：血压<130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物（如依那普利，延缓肾病进展）；LDL-C目标<1.8mmol/L，他汀类药物（如阿托伐他钙）是基石；-足部护理：-每日用温水（37-40℃）洗脚5-10分钟，用柔软毛巾轻轻擦干（尤其趾间），避免用力摩擦；-修剪指甲时需平剪，不要剪得太短，避免剪伤甲沟皮肤；

3.10级高危患者：预防溃疡的“基础干预+强化管理”-神经保护：甲钴胺（0.5mgtid）或α-硫辛酸（600mgqd）营养神经，疗程至少3个月；4-血管评估：对ABI<0.9者，行下肢血管超声或CTA评估，必要时转血管外科介入治疗（如球囊扩张）。5-选择圆头、软底、宽松的鞋（鞋长比足长1-2cm，鞋宽与足跖围匹配），避免穿高跟鞋、硬底鞋；1-每天检查足部（包括趾间），观察有无皮肤破损、胼胝、红肿，可用镜子辅助查看足底；2-胼胝处理：由专业医护人员用“浮刀”或“胼�凿”安全修除胼胝，避免自行用剪刀、刀片切割；3

3.21级溃疡患者：促进愈合的“伤口护理+负荷减压”-伤口清创：采用“自溶性清创+锐性清创”联合方式，清除坏死组织和脓性分泌物，保持创面湿润（如使用水胶体敷料、泡沫敷料）；-负荷减压：是溃疡愈合的关键！要求患者“绝对避免行走”，使用全接触支具（TCC）或糖尿病专用鞋，分散足底压力；研究显示，TCC可使溃疡愈合时间缩短40%-60%；-感染控制：若创面有脓性分泌物，行细菌培养+药敏试验，根据结果选用敏感抗生素（如头孢类、喹诺酮类），疗程1-2周；-改善微循环：前列地尔（10μgivgttqd）或贝前列腺素钠（20μgbid）改善循环，贝前列腺素钠（口服）可改善间歇性跛行。

3.21级溃疡患者：促进愈合的“伤口护理+负荷减压”2.3.32级深部溃疡/感染患者：控制感染+保肢的“多学科协作”-多学科会诊（MDT）：立即启动内分泌科、血管外科、骨科、创面外科、感染科MDT，制定综合治疗方案；-手术干预：对合并脓肿或坏死组织者，及时行“切开引流+清创术”，清除感染源；对肌腱/骨骼暴露者，采用“皮瓣转移”覆盖创面；-抗生素升级：若经验性治疗效果不佳（如WBC持续升高、创面分泌物增多），根据药敏结果升级为强效抗生素（如碳青霉烯类），必要时联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑）；-营养支持：白蛋白目标>30g/L，血红蛋白>100g/L，口服补充营养制剂（如安素），必要时静脉输注白蛋白。

3.21级溃疡患者：促进愈合的“伤口护理+负荷减压”2.3.43级坏疽/严重缺血患者：挽救生命的“血管重建+截肢决策”-血管重建评估：对适合介入或手术者（如股腦动脉闭塞），优先行“球囊扩张+支架植入术”或“旁路移植术”（如股腘动脉旁路），改善下肢灌注；-截肢原则：对坏疽范围广泛、血管无法重建、伴全身感染（如脓毒症）者，需在“最大限度保留功能”的前提下行“截肢术”（如足趾截肢、Syme截肢、小腿截肢），术后加强康复训练；-疼痛管理：对静息痛患者，使用阿片类药物（如吗啡缓释片）或非甾体抗炎药（如塞来昔布），提高生活质量。09ONE4随访监测：构建“动态调整、长期管理”的随访机制

4随访监测：构建“动态调整、长期管理”的随访机制糖尿病足预防是“终身工程”，需建立规范的随访制度，根据病情变化动态调整干预方案。

4.1随访频率与内容|风险等级|随访频率|随访重点||--------------|--------------|--------------||0级（高危）|每3-6个月1次|血糖/血压/血脂监测、足部风险筛查、胼胝处理、足部护理指导||1级（溃疡）|每2-4周1次|溃疡大小测量（如用“无菌尺”测量长宽深）、创面分泌物培养、感染指标监测、负荷减压依从性评估||2级（深部感染）|每1-2周1次|感染控制效果、手术伤口愈合情况、血管重建评估、抗生素调整||3级（坏疽）|每周1次|坏疽范围变化、疼痛程度、全身感染指标、截肢后康复情况|

4.2随访工具与记录采用“糖尿病足随访管理系统”（电子版），记录每次随访的血糖、血压、HbA1c、溃疡大小、神经/血管评估结果等数据，系统可自动生成“病情趋势图”，便于医师动态调整方案。对1级及以上患者，需拍摄“足部创面照片”（统一角度、光线），客观评估愈合情况。

4.3失访管理失访是影响长期管理效果的常见问题，需建立“失访预警机制”：对超过2次未按期随访的患者，由专职护士电话联系，了解原因（如忘记时间、行动不便、经济原因等），并提供“上门随访”“远程随访”等个性化服务。例如，对行动不便的老年患者，可利用“互联网+护理服务”，由护士上门进行足部护理和血糖监测，极大提高了随访依从性。三、糖尿病足预防临床路径的实施保障：从“单打独斗”到“多学科协作”糖尿病足预防是一项复杂的系统工程，绝非单一科室或医护人员能够完成。构建“多学科协作（MDT）团队”、完善“支持保障体系”、强化“患者教育”，是临床路径落地见效的关键保障。10ONE1多学科协作（MDT）团队的构建与运行模式

1多学科协作（MDT）团队的构建与运行模式MDT是糖尿病足预防的“核心引擎”，通过整合内分泌科、血管外科、骨科、创面外科、感染科、营养科、康复科、护理等专业资源，为患者提供“一站式”诊疗服务。

1.1MDT团队的人员构成与职责|专业|核心职责||----------|--------------||内分泌科|制定血糖控制方案，管理糖尿病并发症，协调MDT会诊||血管外科|评估下肢血管病变，介入/手术重建血运，处理动脉缺血||骨科|处理足部畸形（如锤状趾矫正）、Charcot关节病、骨感染||创面外科|负责创面清创、敷料选择、皮瓣转移等伤口处理||感染科|指导抗生素使用，控制全身感染，制定抗感染方案||营养科|评估营养状况，制定个体化营养支持方案（如高蛋白饮食）||康复科|指导足部功能训练、截肢后康复、步态训练||护理（专职）|执行足部筛查、健康教育、伤口护理、随访管理|

1.2MDT会诊的运行机制-常规会诊：每周1次MDT门诊，由内分泌科主持，对新增高危患者、1级及以上患者进行集体讨论，制定个体化方案；-紧急会诊：对2级深部感染、3级坏疽等急危重症患者，启动“24小时内紧急会诊”，血管外科、创面外科等科室随时响应；-病例讨论：每月1次MDT病例讨论会，分析典型病例（如“难愈性溃疡”“严重缺血导致的坏疽”），总结经验教训，优化路径流程。11ONE2支持保障体系的完善

2支持保障体系的完善临床路径的实施需要“制度、人力、技术”三大支持保障，确保每个环节有人负责、有章可循、有技术支撑。

2.1制度保障-路径管理制度：制定《糖尿病足预防临床路径实施细则》，明确各环节的操作规范、责任分工、时间节点，如“足部筛查需在患者入院24小时内完成”“0级患者需在1周内完成胼胝处理”；-质控管理制度：建立“路径执行质控指标”，如“足部筛查率≥95%”“胼胝规范处理率≥90%”“溃疡愈合时间≤12周”，每月进行数据分析和反馈；-激励机制：对路径执行优秀的科室和个人（如“最佳随访护士”“优秀MDT团队”）给予表彰和奖励，提高医护人员的积极性。010203

2.2人力保障010203-专科护士培养：设立“糖尿病足专科护士”岗位，需经过6个月以上系统培训（包括理论课程、临床实践、技能考核），掌握足部筛查、伤口护理、健康教育等核心技能；-医师梯队建设：内分泌科、血管外科等科室需配备至少2名“糖尿病足亚专业”主治医师以上人员，负责疑难病例的诊疗和路径指导；-多学科人员培训：定期组织MDT团队成员参加“糖尿病足防治新进展”培训班（如IWGDF指南解读、血管介入技术培训），更新知识储备。

2.3技术保障-信息化支持：医院电子病历系统（EMR）需嵌入“糖尿病足预防临床路径模块”，实现“自动提醒”（如“患者需行足部筛查”）、“数据整合”（如血糖、血压、足部评估结果联动）、“智能预警”（如“溃疡直径增大>20%提示愈合不良”）；-先进设备配置：配备10g尼龙丝、128Hz音叉、经皮氧分压测定仪、血管多普勒超声、伤口负压治疗机（VSD）、皮瓣手术显微镜等设备，满足筛查、评估、治疗需求；-远程医疗支持：对基层医院转诊的患者，通过“远程会诊系统”实现“上级医院专家+基层医师”共同制定方案；对出院患者，通过“APP”上传足部照片，医师远程评估愈合情况，减少往返医院的不便。12ONE3患者教育与自我管理：从“被动接受”到“主动参与”

3患者教育与自我管理：从“被动接受”到“主动参与”患者是糖尿病足预防的“第一责任人”，只有让患者掌握足部护理知识和技能，才能实现从“医院干预”到“自我管理”的转变。

3.1教育内容：“个体化+精准化”1教育内容需根据患者的文化程度、认知能力、风险等级定制，避免“一刀切”。例如：2-对0级高危患者：重点讲解“足部日常检查方法”“正确修剪指甲”“选择合适的鞋袜”“胼�的危害及处理”；3-对1级溃疡患者：强调“负荷减压的重要性”（如“穿支具期间不能下地行走”）、“伤口敷料的更换方法”“出现哪些情况需立即就医”（如创面红肿、分泌物增多）；4-对老年患者：采用“图文并茂”的手册（如大字体、漫画图示），避免专业术语，如解释“神经病变”时说“脚的感觉变迟钝，就像戴了厚手套，烫了也不知道”。

3.2教育方式：“多元化+互动化”-个体化教育：由专职护士在门诊或病房进行“一对一”指导，演示足部检查、修剪指甲等操作，让患者现场练习并纠正；-小组教育：每月举办“糖尿病足自我管理”小组课堂，邀请患者及家属共同参与，通过案例分析、角色扮演（如“模拟足部烫伤后的处理流程”）加深理解；-线上教育：建立“糖尿病足患者微信群”，定期推送足部护理知识、答疑解惑；开发“糖尿病足教育APP”，包含视频教程（如“如何正确穿脱糖尿病专用鞋”）、自测题（如“足部自测10题”）、随访提醒等功能；-同伴教育：邀请“足病康复患者”分享经验（如“我坚持每天检查足部3年，从未发生过溃疡”），增强患者的信心和依从性。

3.3教育效果评估：“量化+动态”教育后需评估患者的“知信行”（知识、信念、行为）改善情况，具体指标包括：-知识知晓率：通过问卷测试（如“糖尿病足的早期表现有哪些？”“正确的泡脚水温是多少？”），目标知晓率≥80%；-信念得分：采用“自我管理信念量表”，评估患者对“预防足病重要性的认知”“自我管理能力的信心”，目标得分≥70分（总分100分）；-行为依从性：通过“患者日记”“随访记录”评估患者“每日足部检查”“正确穿鞋袜”“定期复诊”等行为的依从率，目标依从率≥70%。

3.3教育效果评估：“量化+动态”糖尿病足预防临床路径的实践案例与效果分析理论的价值在于指导实践。下面通过两个典型病例，展示临床路径在糖尿病足预防中的实际应用效果，并总结路径实施的经验与启示。13ONE1病例1：0级高危患者的“预防成功”案例

1病例1：0级高危患者的“预防成功”案例患者信息：男性，68岁，2型糖尿病病史12年，口服“二甲双胍+格列美脲”治疗，HbA1c8.5%，有吸烟史（20支/日×30年）。筛查发现：足部麻木3年，10g尼龙丝触觉测试（足底10点中仅能识别3点），ABI0.85（双下肢），足底第2跖骨头处可见0.5cm×0.5cm胼胝。风险等级：0级（高危）。路径干预：-血糖控制：调整为“二甲双胍+达格列净+西格列汀”，HbA1c3个月后降至7.2%；-血管干预：戒烟，口服“贝前列腺素钠20μgbid”，6个月后ABI升至0.92；

1病例1：0级高危患者的“预防成功”案例-教育随访：参加“小组教育”4次，每日记录“足部检查日记”，每3个月随访1次。结局：随访2年，足部麻木症状改善，胼胝无复发，未发生溃疡，HbA1c稳定在7.0%左右。-足部护理：由专职护士指导每日足部检查，每周用“浮刀”修除胼胝，定制糖尿病专用鞋；14ONE2病例2：1级溃疡患者的“快速愈合”案例

2病例2：1级溃疡患者的“快速愈合”案例患者信息：女性，52岁，1型糖尿病病史20年，胰岛素泵治疗，HbA1c9.1%，有“右足溃疡史”（3年前愈合）。筛查发现：右足第3跖骨头处可见1.0cm×0.8cm浅表溃疡，基底红色，无脓性分泌物，WBC8.5×10⁹/L，CRP5mg/L，足底压力测试显示溃疡处压力峰值（3.2kg/cm²）高于周围组织。风险等级：1级（中危）。路径干预：-伤口护理：清创后使用“藻酸盐敷料”（吸收渗液），每3天换药1次；-负荷减压：定制全接触支具（TCC），要求患者“绝对避免行走”，使用轮椅代步；

2病例2：1级溃疡患者的“快速愈合”案例01-感染控制：创面细菌培养示“金黄色葡萄球菌”，予“头孢呋辛钠1.5gbid”静滴2周；02-MDT会诊：营养科会诊后予“高蛋白饮食（1.2g/kg/d）”，康复科指导“踝泵运动”（预防肌肉萎缩）。03结局：溃疡面积逐渐缩小（2周后0.5cm×0.5cm，4周后完全愈合），8周后脱离TCC，改穿糖尿病专用鞋，随访1年无复发。15ONE3路径实施的效果分析

3路径实施的效果分析自2020年我院实施糖尿病足预防临床路径以来，共纳入糖尿病患者1200例，其中0级高危患者750例（62.5