手足口病的病原学及其诊断

“阜阳13例不明原因肺炎死亡病例”病例高度散发不含有传染性，可能为感染性疾病没有疹子或疹子不经典以“重症肺炎”为主要临床表现病情进展快速，大部分入院几小时-2天死亡病因不明EV71感染中枢神经系统引发心肺衰竭“疫情概况”第1页阜阳<不明原因肺炎>死亡病原学判定4月18，中国CDC组织教授组流行病学临床资料试验室检测EV71是此次疾病主要致病原证实4月23日分析判定病原和试验室检测方向为=HEV71第2页手足口病

第38种需上报传染性疾病.05.02手足口病皮疹分布

1.颊粘膜和手指;2.手掌

3.足底

4.唇粘膜

5.咽峡炎12345第3页年中国大陆手足口病汇报人数总共汇报489073例病例，发病率为37.01/100,000严重病例1165例，占汇报病例数0.24%死亡126例，死亡率为0.0095/100,000，死亡病例占总病例0.26‰传染病疫情网络数据库统计分析第4页人肠道病毒介绍和分类小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）组员，主要在肠道内复制,但可感染各个系统和器官。单正链无包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（~30nm），20面体对称结构。衣壳有VP1-VP4四种蛋白，VP1-VP3分布在表面，VP4与内部RNA结合。与鼻病毒不一样是，它们在酸性环境中稳定。在胞浆增殖，有显著CPE，破胞释放。引发各种疾病：麻痹性疾病、无菌性脑膜炎、心肌损伤、手足口病，结膜炎，皮疹等。第5页CourtesyofLindaM.Stannard,UniversityofCapeTown,S.A.h~30nm二十面体对称无包膜人肠道病毒毒粒结构第6页脊髓灰质炎病毒：经过将标本接种至猴子体内，19首次判定出该病毒，1949年，利用细胞培养方法增殖病毒，为疫苗研制奠定了基础。柯萨奇病毒：1948年在美国纽约Coxsackie镇，将两名麻痹患儿标本接种至乳鼠体内，分离出来一组病毒定名为柯萨奇病毒。依据它们在乳鼠上产生组织病理学改变和在细胞培养上能力，分为柯萨奇病毒A组和B组。埃可病毒：1951年在一名无症状儿童粪便标本中分离到，在细胞培养上能够造成致细胞病变，但对乳鼠和灵长类动物不致病。新肠道病毒：以后，新发觉病毒被按照序号命名（69~71），最近，已经命名至102型人肠道病毒发觉历史第7页人肠道病毒传输方式>粪-口路径传输:唾液与粪便>呼吸道传输:空气飞沫接触传播:第8页环境原因影响经水传输病原体

河流海洋排毒水海产品污水处理厂休闲、娱乐直接、间接接触（院内）浇灌盘子门把手洗针对脊灰病毒、NPEV、轮状病毒、诺如病毒，甲肝第9页手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD）

为全球性传染病，世界大部分地域都有流行报道。1957年在加拿大首次汇报，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增加,初步查明CoxA16为本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球广泛流行，无显著地域分布。之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引发手足口病流行。发烧,不适,咽喉肿痛,口腔、手、脚侧面及掌心、屁股出现小泡传染性极高病程约1周第10页HFMD病原手足口病可由各种肠道病毒所引发，其中包含

CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃可病毒和柯萨奇B组病毒,以CoxA16和EV71最为常见传输路径:粪-口路径传输:唾液与粪便;

呼吸道传输:空气飞沫;

接触传输

疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。

HFMD为全球性传染病，在全球广泛分布，无显著地域分布,但近年EV71在东南亚一带流行,引发较多重症和死亡病例。在80年代和90年代，中国手足口病流行主要以

CoxA16为主，年，CoxA16和EV71共循环引发手足口病暴发,EV71在大部分省市为优势病毒。

第11页肠道病毒CoxA16

1957年在加拿大首次汇报HFMD，新西兰Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增加,初步查明CoxA16为本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒等引发手足口病第12页属于小RNA病毒科，肠道病毒属，A组肠道病毒。1972年EV71在美国被首次确认，1974年Schmidt等首次发表从美国加利福尼亚州20例含有中枢神经系统症状患者（1969~1973年）中分离到EV71。随即，世界上众多国家都有EV71流行报道。EV71感染可引发HFMD、疱疹性咽峡炎、无菌性脑炎、脑膜炎和脊髓灰质炎样麻痹，但更多情况下是产生隐性感染。同脊灰病毒相同，EV71对脊髓前角细胞含有一定组织嗜性，是最常见引发急性迟缓性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）非脊灰肠道病毒（non-polioenterovirus，NPEV）,EV71潜伏期普通为3－7天。感染EV71后，患者发病1~2周内可自咽部排出病毒，从粪便中排毒可连续至发病后3~5周。疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。

肠道病毒71型（enterovirus71，EV71）第13页即使EV71最初分离于具神经系统症状患者，曾在澳大利亚、欧洲、亚洲和美国引发严重神经系统疾病，而近年来，EV71则多与HFMD暴发相关，并在暴发中引发患者神经系统症状，甚至死亡。1975年保加利亚44个婴幼儿死于HFMD20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地域。1997年马来西亚发生了主要由EV71引发手足口病流行，4～8月共有2628例发病，仅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年纪1.5岁。1998年我国台湾省发生EV71引发手足口病和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症病人405例，死亡78例，死亡病例大多为5岁以下儿童，并发症包含脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性迟缓性麻痹和心肌炎等。第14页人肠道病毒感染普通致病机制进入路径口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道传输扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结微病毒血症先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改进飞沫、接触、饮食肌肉第15页①隐性感染多见，极少引发腹泻，婴幼儿、免疫力低下成人易感。

②病毒在机体肠道中增殖，极少引发肠道症状，是以消化道为原发灶全身感染。③不一样人肠道病毒可引发相同症状，同一个人肠道病毒可引发不一样临床表现。④感染过程中形成病毒血症。致病特点第16页

中国HFMD流行1981年，我国在上海首次报道了HFMD病例1987年在中国分离到CVA161995年以来，我国陆续在武汉、深圳、上海、重庆、山东和安徽等地HFMD患者中分离到EV71病毒。年，山东发生了手足口病暴发流行，累计汇报HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。试验室检测发觉EV71是引发山东临沂HFMD主要病原，同时还检测到Echo3和/或CVA16。年全国出现HFMD暴发流行,以HEV71为优势,CVA16还有其它EV共循环引发第17页EV71毒株各个基因型/亚型流行地理和年代分布基因型流行地域流行时间A美国1970B1美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加利亚、日本1972~1987B2美国、1981~1987B3马来西亚、澳大利亚、新加坡1997~1999B4马来西亚、新加坡、中国台湾、日本1997~B5马来西亚C1美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南、泰国、日本1986~C2美国、澳大利亚、日本、中国台湾、1995~C3中国、韩国1997、C4中国、越南、日本、中国台湾1998~C5越南第18页（一）粪便标本采集病人发病7日内粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集量5～8g/份，采集后马上放入无菌采便管内，4℃暂存马上(12h内)送达试验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长久保留标本存于－70℃冰箱。（二）脑脊液标本出现神经系统症状病例，要采集脑脊液标本，进行病原和抗体检测。采集时间为出现神经系统症状后3日内，采集量为1.0～2.0ml。采集后马上装入无菌带垫圈冻存管中，4℃暂存马上(12h内)送达试验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长久保留标本存于－70℃冰箱。（三）血清标本采集急性期(发病0～5天)和恢复期(发病14～30天)双份配对血清用于抗体检测。检测IgM时，采集(发病7～20天)血。静脉采集3～5ml全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血清，将血清置于－20℃以下冰箱中冷冻保留。标本采集种类、运输和保藏-HFMD第19页（四）咽拭子标本采集病人发病3日内咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应防止触及舌部；快速将棉签放入装有3～5ml保留液（细胞维持液）采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，4℃暂存马上(12h内)送达试验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长久保留标本存于－70℃冰箱。（五）疱疹液可同时采集多个疱疹作为一份标本，用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，快速将棉签放入内装有3～5ml保留液（维持液或生理盐水）采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封。所采集标本4℃暂存马上(12h内)送达试验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长久保留标本存于－70℃冰箱。第20页手足口病病例标本采集要求病人类型标本类型采集时间样本量保留运输死亡病例脑干组织肺组织等血液死亡后不低于20克血液不低于2ml-70C冷藏重症、轻型病例血清急性期（5天内）1ml-70C冷藏发病后5～15天1ml发病3周后1ml咽拭子急性期1ml粪便急性期1份疱疹液有疱疹时1份备注：（1）采集新发或新入院病人相关标本；（2）样品采集时，假如标本需分装或分地检测，注意适当增加单份样品采集量；（3）采样时，做好样品登记工作，详细统计病人姓名、性别、年纪、发病时间、出疹时间，采样时间、主要临床表现、是否用药等信息，并注意和个案调查资料相匹配。第21页

用于病毒分离标本包含粪便、咽拭子和疱疹液假如患者出现神经系统症状，应该采集脑脊液标本。在手足口病试验室诊疗中，从疱疹液或脑脊液中分离病毒含有很高诊疗价值。用于采集咽拭子无菌拭子要放在适当保留液中，如维持液或生理盐水，以防干燥。为了确保检测结果准确性和有效性，标本应在病例发病后尽早采集，尽快检测。不能马上检测标本应冷冻保留。对于血清学诊疗，急性期血清应该在发病后尽早采集，恢复期血清在发病2-4周后采集。标本采集注意事项第22页

加强HFMD病原检测和监测十分必要

依据台湾1998-和中国大陆-年经验掌握手足口病病原谱，尤其是EV71感染所占百分比，对分析判断HFMD疫情造成重症和死亡百分比有主要科学参考价值。1998年台湾手足口病暴发疫情中，在48.7%轻症病例中、75％住院病例中、92％死亡病例中均分离到HEV71。2.年山东临沂发生了手足口病暴发，有8例死亡病例，手足口病病原谱组成中，HEV71约占84%，CVA16约占16%；年当地手足口病病例数仍较高，但病原谱发生较大改变，病毒毒株是以CVA16为主（占62％）,而且没有重症死亡病例。3.年阜阳HEV71手足口病99％以上有是第23页手足口病病原组成百分比

(试验室EMAIL统计)

严重病例：EV71占试验室确诊严重病例81.59％死亡病例：EV71占试验室确诊死亡病例96.43％第24页手足口病诊疗普通是经过采集适当临床标本后进行基因检测、抗原检测、血清学抗体检测、病毒分离和病毒判定，假如没有采到合格临床标本，或无法进行试验室检测。很多血清型肠道病毒能引发手足口病，不一样细胞系对不一样病毒敏感性是有所不一样，而不一样时期肠道病毒流行株也不一样。通惯用于肠道病毒分离细胞系为RD、HEp-2、Vero等，联合使用上述两种或更多细胞有利于分离到更多肠道病毒。手足口病试验室检测第25页病毒试验室检测类型-病毒试验室诊疗方法检测抗体/抗原检测病毒检测核酸ELISA/HI/PA蛋白印迹免疫荧光病毒分离ELISA中和试验电镜基因芯片中和试验RT-PCR实时荧光定量PCR套式PCRLAMP免疫荧光基因芯片每种方法各有优势,依据病毒来定检测策略Newmoleculartoolsforepidemiologystudiesanddiagnosis第26页待检标本病毒分离CPE阳性RT-PCR及序列测定肠道病毒非肠道病毒测双份血清中和抗体滴度RT-PCRRealtimeRT-PCR检测病毒核酸序列测定无CPE常规试验补充试验中和定型手足口病试验室检测流程见下列图：第27页试验室诊疗标准人肠道病毒在自然界广泛存在且种类繁多，一病多原、一原多症是肠道病毒感染主要特征。因而应对血清诊疗及病原诊疗试验室结果作严格评价，必须结合临床症状及环境原因流行病学分析，以确立病毒与疾病病原学关系。普通采取标准为：（1）病毒分离阳性率远高于对照人群；（2）病程中有特异性抗体改变并排除其它病毒感染；（3）从病变组织中分离出病毒或检测到病毒核酸。第28页病毒疾病常出现阴性结果分析>病毒培养：

-标本采集时间太迟

-标本采集部位错误

-标本采集技术不过关

-标本保留不好

-病毒培养细胞株选择错误

-试验室质量控制

-其它>血清抗体：

-血清标本采集时间不对

-非特异性抑制物质干扰

-抗体反应微弱：抗原变异

-病毒或病毒株选择错误

-检测方法错误

-试验室质量控制：

-其它第29页造成人肠道病毒感染与流行原因宿主原因：营养、卫生、抵抗力病毒种类侵入易感个体人肠道病毒量病毒毒性强弱整个族群里含有抗体个体（群体免疫）少数研究：特定HLA基因较易出现肢体麻痹症候群有些研究：新生儿与婴儿易遭受严重柯萨奇B型、ECHO和EV71病毒感染第30页人肠道病毒感染后病程816816感染00天2424病毒分离粪便粪便咽拭CSF血清双份血抗体传染性临床特征粪-口2-7(10)天第31页人肠道病毒病例死亡时间死亡机率心衰竭早期死亡14>28天神经系统损伤脑死亡及中枢衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡第32页5，与人肠道病毒感染相关疾病症状脊灰

CoxA

CoxB

Echo麻痹性疾病++++脑膜炎-脑炎++++心肌炎++++新生儿疾病--++胸膜痛--+-咽峡炎-+--发烧性疾病-+++出血性结膜炎.-+--呼吸系统感染++++不明原因发烧++++糖尿病/胰腺炎--+-第33页人肠道病毒感染临床表现

脊髓灰质炎柯萨奇病毒埃可病毒1-34型新型肠道病毒临床表现A组B组神经系统：无菌性脑膜炎Ⅰ-Ⅲ型多个型别1-6多个型别71麻痹型Ⅰ-Ⅲ型4.7.92-52.4.6.9.11.3070.71脑炎

2.5-7.91-52.6.9.17.1971皮肤和粘膜