乙型肝炎相关肾资料

乙肝病毒相关性肾炎的诊断与治疗安徽医科大学第二附属医院肾内科王德光定义乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitisBvirusassociated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒直接或间接诱发的肾小球肾炎，表现为血尿、蛋白尿、高血压及肾功能衰竭。主要内容HBV及HBV-GN流行病学HBV-GN发病机制HBV-GN诊断标准HBV-GN临床表现HBV-GN病理类型HBV-GN治疗全球HBV流行情况全球20亿人曾感染HBV；慢性HBV感染者约3.5-4亿。我国HBV流行情况HBV-GN流行病学

目前国内尚缺乏HBV-GN的流行病学的报道南京军总报道HBV-GN占肾活检的2.5‰；儿童高于成人；男性高于女性，约为女性的1.5-2倍。LiLS,etal.KidneyInt,2004,66:920-923.AbdoolKS,etal.IntJEpidemiol,1991,20:495-503.YangPM,etal.Hepato-Gastroenterology,1989,36:363-366.HBV-GN发病机制免疫复合物引起的损伤HBsAg和HBcAg分子量大，与相应抗体形成免疫复合物，沉积于肾小球毛细血管袢HBeAg带正电荷且分子量小，穿过GBM沉积在上皮下，在于相应抗体形成原位免疫复合物膜增生性肾小球肾炎膜性肾病杨光等.肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13:295-298.LinCY,etal.Nephron,1990,55:37-44.ItoH,etal.kidneyInt,1984,26:338-341.LaiKN,etal.AmJClinPathol,1989,92:159-165.HBV-GN发病机制直接感染肾组织肾小球系膜细胞中存在HBcAg，提示肾内有病毒复制；肾脏组织细胞中发现游离和整合的HBV-DNA、RNA有实验表明HBV－DNA在肾小球及间质中的沉积量与临床表现的轻重呈正相关；LaiKN,etal.ClinNephrol,1988,29:229-234.沈雯等.中华肾脏病杂志,1999,15:177-180.黄朝兴等.江医学,2000,22:136-138.LinCY,etal.Nephron,1993,63:58-64.HBV-GN发病机制免疫功能紊乱HBV感染者存在免疫功能缺陷，致使病毒不能清除、病情迁延；HBcAg可作为靶抗原使细胞毒T细胞致敏，损害肾小管上皮细胞；HBV-GN患者IFN浓度明显低于健康人，且与24小时尿蛋白定量显著相关。Lin,etal.Nephron,1997,76:176-120张艳宁等.中华微生物和免疫学杂志,2002,22:75HBV-GN发病机制遗传因素有研究发现HBV-GN患者HLA-DR2基因明显高于HBsAg阴性组；有研究发现DRB1*1502位点与膜增生性肾炎相关，DRB1*1501位点与膜性肾病相关；HLADQB1*0603及HLADQB1*0303与HBV-GN发病有关。

HBV-GN诊断标准

目前国内多采用1989年北京座谈会专家建议标准：

(1)血清HBV相关抗原阳性；(2)存在肾小球肾炎的证据，同时除外其他可能的继发性肾小球肾炎；(3)肾脏病理切片中HBV相关抗原（HBsAg、HBcAg）阳性。临床中常遇到的困惑血清HBV抗原阴性，但肾组织HBV抗原染色阳性，能否诊断？血清HBV抗原阳性，但肾组织HBV抗原阴性，能否诊断？

HBV-GN的临床表现

临床表现多种多样，常见于儿童或青壮年，男性居多。肾病综合征（80％）；肾炎综合征；肉眼血尿；单纯镜下血尿，伴有不同程度的高血压，水肿或肾功能改变；部分患者可出现不同程度的低补体C3、C4血症，患者循环免疫复合物水平也常增高。儿童患者30％～60％可以自发缓解，但成人患者病程迁延，预后较差，自发缓解率低。LaiKNetal.NEnglJMed.1991,324(21):1457-1463肾组织HBV沉积阳性与阴性

的比较Groupn肾病综合征慢性肾炎隐匿性肾炎A3324（72.7%）5（15.2%）4（12.1%）B2920（69.0%）4（13.8%）5（17.2%）王缨等.华中科技大学学报,2012,41:88-91.肾组织HBV沉积阳性与阴性

的比较王缨等.华中科技大学学报,2012,41:88-91.HBV-MN与IMN的比较肾脏组织病理的比较肾脏免疫荧光的比较陆晓青等.郑州大学学报,2011,46:601-603HBV-GN病理类型李玉斌等.中国中西医结合肾病杂志,2002,3:463-465.病理表现

--光镜系膜细胞轻度增生，并有部分插入；基底膜非均一性增厚及钉突形成。病理表现

--免疫荧光镜除特发性膜性肾病常见的IgG、C3沉积外，还常见IgA、IgM、C1q沉积，呈满堂亮；沉积部位广泛，除基底膜外，常见于系膜区；HBsAg、HBcAg、HBeAg细颗粒状沿毛细血管袢沉积。IgGC3IgAIgMC1qHBcAgHBcAgHBsAg病理表现

--电镜上皮下、基底膜内大量团块状电子致密物；基底膜增厚、钉突形成；也可见系膜区及内皮下，但内皮下沉积物往往细小而量少。电镜下：系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内均可见到电子致密物的沉积。HBV-GN的治疗抗病毒治疗针对肾脏病的治疗糖皮质激素糖皮质激素+免疫抑制剂其他抗病毒治疗

临床研究表明，随着HBV复制活动减弱以及HBeAg的清除，HBV-GN患者的蛋白尿缓解，肾功能改善，因而，抗病毒疗法逐渐成为治疗HBV-GN的首选方法。常用的抗病毒药物有：干扰素核苷类抗病毒药其他抗病毒药物干扰素总蛋白缓解率为53%，OR值为6.941曹春蕊等.河北医药,2010,32:325-326干扰素多数学者认为IFN能抑制HBV复制，减少HBeAg在肾小球的沉积，减轻其导致的免疫损伤，对表现为膜性肾病的HBV_GN的治疗效果较好。IFN的治疗效果与病程长短、HBV_GN的病理类型、HBV感染的时期、HBV抗原沉积的类型及机体免疫清除能力等因素密切相关。拉米夫定Connor等治疗1例膜性肾病2期HBV-GN儿童，治疗2个月后HBeAg转阴、HBV-DNA滴度降低、血清转氨酶和白蛋白正常、蛋白尿缓解。Filler等治疗1例膜性肾病2期儿童，3月后患者HBV-DNA滴度下降、尿蛋白消失、血白蛋白恢复正常。ConnorFL,etal.ArchDisChild,2003,88:446-449.FillerG,etal.ArchDisChild,2003,88-460TangS,etal.KidneyInt,2005,68:1750-1758.Group1：拉米夫定治疗组Group2：历史对照组Group1：12mCR6例PR3例ESRD无36mCR7例PR3例ESRD无Group2:12mCR3例PR1例ESRD1例

36mCR2例PR2例ESRD5例TangS,etal.KidneyInt,2005,68:1750-1758.恩替卡韦恩替卡韦是2005年FDA批准用于治疗慢性HBV感染的口服抗病毒药物，其疗效优于拉米呋啶，对拉米呋啶诱导的耐药变异株有效。恩替卡韦侯长利.中国实用医药，2012,7:133-134.朱丽君.中外医学研究,2012,10:19侯长利报道25例HBV-GN患者的治疗结果朱丽君报道30例HBV-GN患者的治疗结果MMF+激素与单用激素的比较研究方案MMF组：9例，MMF初始剂量1.0-1.5g/d，6月开始减量为0.75-1.0gd+泼尼松0.5-0.8mg/kg.d，12周后开始减量对照组：9例，泼尼松0.5-0.8mg/kg.d，12周后开始减量两组中有病毒复制的给予干扰素-α

或拉米夫定治疗MMF组：应用干扰素-α3例、拉米夫定0例对照组：应用干扰素-α3例、拉米夫定1例研究结果研究结果这篇Meta分析的结论是：免疫抑制剂联合抗病毒治疗对成人HBV-GN是安全有效的，不引起ALT升高及H