医院内科消化道出血症状临床思维诊疗指南

消化道出血症状临床思维消化道出血是指胃肠道及其相关的肝、胆、胰出血。临床表现为呕血(hematemesis)、便血(hematochezia)或两者皆有。根据出血部位的不同，一般将十二指肠屈氏韧带以上消化器官的出血称上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病的出血；将十二指肠屈氏韧带以下消化器官的出血称下消化道出血，如小肠、结肠、直肠、肛管疾病引起的出血。消化道出血多数与消化器官疾病有关，但也可能是全身性疾病的消化道表现。一、临床思维的必要前提病史询问要点是呕血还是便血，颜色如何。有无消化性溃疡病史消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因。典型的消化性溃疡为慢性周期性节律性中上腹痛。有无慢性肝病肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂出血是上消化道出血第二常见原因，但有20%肝硬化出血并非食管静脉破裂所致，可能与消化性溃疡或急性胃粘膜病变有关。食管静脉曲张破裂出血常以呕血为主，色鲜红，出血量较多者可有黑粪或柏油样便。有无近期严重创伤及手术史，有无过量饮酒史及服用非类固醇消炎药史因上列情况均可导致急性胃粘膜病变。急性胃粘膜病变是上消化道出血第三常见原因。有无频繁呕吐剧烈呕吐可导致食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weisssyndrome）。有无胃肠道外出血如皮肤粘膜出血、齿龈出血、鼻出血等。消化道出血可能是全身性疾病的一部分表现，如血小板减少性紫瘢、白血病、尿毒症等。出血前及出血后有何症状，如腹痛、出汗、心悸、头晕、渴、发热等，据此可估计出血量的多少。（二）体格检查重点左锁骨上淋巴结有无肿大胃、肠、胰腺肿瘤转移，常致左锁骨上淋巴结肿大，质地硬，彼此粘连固定，无压痛。面部、头部、指端及粘膜有无毛细血管扩张见于家族性出血性毛细血管扩张症。唇及腔粘膜有无色素沉着见于Peutz-Jegher综合征（腔粘膜色素沉着一胃肠多发息肉综合征）。有无肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张、脾肿大及腹水肝硬化合并门脉高压时有腹壁静脉曲张、脾大及腹水。急性大量失血时脾脏可能暂时缩小，应予注意。腹部压痛及腹块部位上腹部局限压痛可能为胃溃疡；脐右上局限压痛可能为十二指肠球部溃疡；脐周包块移动度较大者，应考虑小肠肿瘤；右下腹包块，应考虑回盲部病变，如肿瘤、慢性阑尾炎、肠结核或克罗恩病形成的炎性包块等。有无胆囊肿大胆囊肿大合并黄疽，常提示胆总管下端阻塞或乏特壶腹周围癌。有无肝肿大，性质如何肝肿大，质硬，表面不光滑，应想到肝癌。直肠指检(必须要做)除外直肠及其周围器质性病变。密切监视血压、心率及肠鸣音变化有活动性出血者血压波动、心率加快、肠鸣音活跃。实验室及辅助检查必须要做的检查血常规：消化道出血早期由于血液浓缩，红细胞及血红蛋白可无明显异常，甚至升高，如继续出血则下降。粪常规及粪隐血：特别注意粪便颜色。色黑成形为黑粪，色黑又亮、粘而稀为柏油样便。不能把咖啡色便误为黑粪或柏油样便。否则，将把下消化道出血误为上消化道出血。医师应该亲自观察新鲜粪便的颜色。血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间：了解有无血凝障碍性疾病。应选择做的检查疑为上消化道出血者，应做急诊内镜检查，即在出血后72小时内行内镜检查。疑为下消化道出血者，应做纤维结肠镜检查。出血停止后，X线胃肠钡餐检查或钡剂灌肠有助于病因诊断，但出血时不宜行此检查。腹部B超声、CT检查可发现肝、胆、胰腺病变。磁共振血管成像(MRA)及选择性腹腔血管造影，有助于肠道肿瘤、血管畸形的诊断。剖腹探查、术中肠管透照或术中内镜检查，适于上述检查阴性病例。二、思维程序第一步是否为消化道出血鼻咽部出血或咯血咽下后可刺激胃粘膜引起呕吐，常被误认为呕血。咽下血量较多者甚至可有黑粪，应予鉴别。进食含铁的食物(如猪肝、动物血等)，粪隐血可呈阳性。服某些药物，如硫酸亚铁、铋剂、活性炭等，可使粪便呈黑色，酚酞制剂可使粪便呈鲜红色。但上述两种情况粪便隐血试验均为阴性，不可误认为消化道出血。第二步是上消化道出血还是下消化道出血上消化道出血常以呕血为主，粪便可为黑色成形，称为黑粪。柏油状粪便必须具备稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。下消化道出血常以血便为主，可为咖啡色、棕黑色（水冲后带红色）。直肠、肛门出血呈鲜红色。注意：上消化道出血量大时，肠蠕动增快，粪便可呈暗红色或咖啡色；下消化道出血，血液在肠内停留时间较长，也可呈黑色。第三步是何部位出血食管、胃、十二指肠、胆道、空回肠、结肠、直肠、肛门。第四步病变性质如何胃肠道外伤、异物、炎症（感染性或非感染性）、溃疡、肿瘤、寄生虫感染、血管病变（静脉曲张、血栓形成、血管畸形）、息肉、憩室等。第五步出血量多少少量出血量＜5ml。轻度乏力、头晕，心、率、血压可无明显变化。周围血红细胞及血红蛋白无明显变化或稍有下降。中量出血量介于少量与大量出血之间。大量出血量＞15ml，烦躁、渴，心率120次/分以上，收缩压＜12kPa（90mmHg）或较基础血压低25%以上。周围血红细胞＜（2〜3）乂10八12,血红蛋白＜70g/L。第六步目前有无活动性出血症状头晕、出冷汗、心悸、渴、呕血、便血等。体征血压下降、心率增快、肠鸣音活跃。实验室检查红细胞及血红蛋白下降、粪隐血试验持续阳性。上消化道出血者，胃管抽吸有鲜红色血液。第七步如何处理酌情尽快完善必要的各种检查，如测血压、脉搏;测血常规、粪隐血试验，进行内镜检查等。内镜检查最好在出血后48小时内完成，因为有些病变(如急性胃粘膜出血)72小时后已不存在。消化道大量出血的紧急处理输血、补液，补充血容量。止血：①食管静脉曲张破裂出血：选择下列一种方法：垂体后叶素75U加入5%葡萄糖液5ml中，静脉滴注24小时(每分钟0.3U)；善得定0.1mg静脉注射，然后静脉点滴维持24小时