医院培训课件：《肝硬化护理教学查房》

肝硬化护理教学查房

教学查房的目的１、通过本病例了解肝硬化的相关知识点２、护理评估和诊断３、护理措施４、评价病情介绍

护理查体肝硬化的概论

肝硬化是一种常见的慢性肝病，因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏而造成的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、功能性肾衰和原发性肝癌等严重并发症。病因病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染。（在我国较为常见）此病人有乙肝病史10余年。日本血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压。乙醇中毒：长期大量饮酒而引起乙醇性肝炎，继而可发展为肝硬化。此病人无饮酒史。肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧。病因胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞。工业毒物和药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双蜡酚汀、甲基多巴、异烟肼等可引起中毒性或药物性肝炎而演变为肝硬化。代谢障碍及营养障碍：先天性酶缺陷疾病，致使某些药物不能被正常代谢而沉积在肝脏。免疫紊乱：可致自身免疫性肝炎，进而发展为肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎：随着肥胖的流行，非酒精性脂肪性肝炎的发病率日益升高。临床表现

本病起病通常较隐匿，多数病程发展缓慢，可潜伏3~5年甚至10年以上而无症状。少数因短期大片肝坏死引起者则发展较迅速，可在3~6个月内形成肝硬化。根据肝硬化的临床表现可将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期，但两期界限常不清楚。肝功能代偿期

] 肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性。主要表现为：乏力、食欲减退、恶心、腹胀不适、上腹隐痛及腹泻等。其中乏力和食欲减退出现较早且较突出。上述症状常间歇发生，劳累时出现，经休息或治疗后可缓解。病人肝脏可轻度肿大，质地结实或偏硬，无或仅有轻度压痛。脾脏可轻度或中等度肿大。肝功能检查多正常或仅轻度异常。肝功能失代偿期肝功能失代偿期的症状显著。病人主要有肝功能减退和门脉高压两大临床症状。肝功能减退的临床表现 (1)全身症状和体征：病人一般情况和营养状况较差，表现为消瘦乏力、精神不振、衰弱无力。体检可见皮肤干枯，面色暗无光泽，即所谓“肝病面容”；可有不规则发热、夜盲及浮肿。

该患者出现消瘦乏力、食欲不振，无明显“肝病面容”，无浮肿。肝功能减退的临床表现（2）消化道症状：病人进食明显减少，严重者可不思饮食。进食后常有上腹饱胀不适、恶心、呕吐等症状。该患者在我院就诊时已出现恶心、食欲下降、全身乏力。无呕血。肝功能减退的临床表现（3）出血倾向和贫血：由于Vc缺乏、Vk利用障碍及体内某些毒素的作用，常有毛细血管脆性增加。同时由于脾功能亢进引起血小板减少，以及肝功能减退，肝脏合成凝血因子减少，因而容易出血。常表现为牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜和胃肠出血等。病人常有不同程度贫血，系由于营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进和胃肠出血所引起。该患者自确诊为肝硬化以来，每次就诊均有消化道出血。肝功能减退的临床表现（4）内分泌与代谢失调：临床上男性病人常有性功能减退、阳痿、睾丸萎缩、胡须及体毛减少和乳房发育。女性病人则有月经失调、闭经、不孕症等表现。此外，病人面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域内出现红色蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际肌、小鱼际肌和指端出现红斑（肝掌）。该患者无肝掌和蜘蛛痣等明显表现。门静脉高压的临床表现（1）脾肿大：脾脏因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。该患者在我院B超检查提示脾I度肿大。门静脉高压的临床表现侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张该患者在2年前在我院及文山州医院胃镜检查提示食管和胃底静脉曲张。门静脉高压的临床表现腹水：是肝硬化最突出的临床表现。门静脉压力增高低白蛋白血症肝淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加有效循环血容量不足腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，病人行走困难，有时横膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分病人伴有胸水，多见于右侧面，系腹水通过膈淋巴管或裂隙进入胸腔所致。该患者这次住院腹水不明显。并发症1.上消化道出血：为本病最常见的并发症，其表现为大量呕血或黑便，出血量大时可引起失血性休克或诱发肝性脑病，在血压稳定、出血暂停时内镜检查可以确诊。病死率很高。该患者已出现上消化道出血的并发症。并发症2.肝性脑病：为本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因，主要临床表现为性格行为异常、意识障碍、昏迷。该患者未出现肝性脑病并发症。并发症3.感染：肝硬化病人抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎。该患者未出现感染。并发症4.功能性肾衰竭：又称肝肾综合症。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，而肾却无重要病理改变。该患者未出现功能性肾衰竭。并发症5、原发性肝癌：肝硬化特别是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化发生肝细胞癌的危险性明显增高。血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病变时应高度怀疑，CT可确诊。该患者未并发原发性肝癌。并发症6、电解质和酸碱失衡：（1）低钠血症：长期钠摄入不足、长期利尿或大量放腹水导致钠丢失等。（2）低钾、低氯血症与代谢性碱中毒：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液等均可促使或加重血钾和血氯降低。（3）酸碱平衡紊乱：呼吸性或代谢性碱中毒较常见。该患者未出现电解质和酸碱失衡。实验室及其他检查1.血象：代偿期多正常。脾功能亢进时白细胞和血小板计数均减少。此患者入院急查WBC正常，RBC2.88*10^9/L，HB74g/L.2.尿常规：代偿期一般无变化。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加，有时可见到蛋白、管型和血尿。此病人尿常规正常。3.肝功能试验：代偿期肝功能试验大多正常或轻度异常，失代偿期则多有较显著的异常变化，且其异常程度往往与肝脏的储备功能减退程度有关。此病人肝功能变化不明显。4.免疫功能检查：乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物检查有助于分析肝硬化病因；甲胎蛋白升高提示合并肝细胞癌。此病人未做此项检查。实验室及其他检查5.腹水检查：一般为漏出液。原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并自发性细菌性腹膜炎者应做腹腔穿刺，抽腹水做常规检查、细菌培养及细胞学检查。此病人无明显腹水，未做此项检查。6.影像学检查：腹部B超可提示肝硬化，但不能作为确诊依据；CT对肝硬化的诊断价值与B超相似，若诊断仍有疑问者，可配合MRI检查。此病人曾多次到我院就诊，B超提示肝硬化，脾脏I度肿大。7.内镜检查：此病人2年前在我院及州医院检查提示食管胃底静脉曲张。8.肝穿刺活组织检查：具有确诊价值。9.腹腔镜检查：能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织。诊断要点有病毒性肝炎、血吸虫病、长期饮酒等有关病史。该患者有乙肝病史10余年，无饮酒史。存在肝功能减退和门脉高压症的临床表现。该患者存在此类表现。体检肝脏质地坚硬有结节感。该患者体检时未发现皮下结节。肝功能试验常有阳性发现。该患者肝功能试验有阳性发现。肝活组织检查见假小叶形成。该患者未进行此项检查。以上五点可诊断肝硬化。治疗要点早期诊断，加强病因及一般治疗。改善肝功能，防治并发症：（1）药物治疗：一般使用保肝药，但不宜滥用和长期使用，以免增加肝脏负担。应以少用药、用必需药为原则。（2）腹水的治疗：限制钠、水摄入。增加钠、水的排出。提高血浆胶体渗透压。腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水较有效的方法。减少腹水生成和增加其出路经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）（3）手术治疗护理评估病史评估详细询问病史，了解有关诱发因素，患者营养状况，有否腹胀、尿少的表现。身体状况：精神、营养、皮肤粘膜、腹部体征等。实验室及辅助检查心里和社会支持肝硬化护理诊断体液不足：与消化道出血、使用利尿剂、厌食有关营养失调，低于机体需要量：与长期消化道出血，门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与消化道出血、食欲减退有关。皮肤完整性受损的危险：与营养不良、皮肤干燥、长期卧床有关。肝硬化护理诊断潜在并发症：肝性脑病预感性悲哀：与担心预后和经济负担有关知识缺乏：缺乏相关疾病知识有感染的危险：与机体抵抗力低下，门静脉侧枝循环开放有关护理措施----体液不足护理目标：保证体液摄入充足，病人表现为体液平衡，无脱水征。护理措施：1、遵医嘱静脉补液。2、遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化。3、准确记录24小时出入量。4、观察皮肤的弹性、粘膜湿度及末梢循环。5、腹泻、呕吐病人保证液体入量，维持水电解质平衡。护理措施----营养失调

护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：指导病人饮食：以高热量、高蛋白、少盐、维生素丰富且易消化的食物为宜。患者为食管胃底静脉曲张，须进软质饮食如菜泥、肉末等，进餐时宜细嚼慢咽，禁食带刺、骨及粗糙、焦脆食物以及辛辣调味品。药物磨成粉末后服用，以免引起曲张的食管胃底静脉破裂出血。戒烟、戒酒。生活护理：安排患者在舒适的环境中，以增加食欲，增加进食量。口腔护理：告知家属每次在给患者进食前，给予漱口，以促进食欲。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右，如有低钠血症，应限制在500ml左右。高钠食物:咸肉、酱菜、酱油等，低钠食物：粮谷类、瓜茄类、水果类等。护理措施----活动无耐力护理目标：患者能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加。护理措施：嘱病人卧床休息，保证充足的休息和睡眠，调节室温，整理床单元，营造舒适环境，提供更佳的睡眠环境。协助病人日常基本活动。与病人一起制定活动计划，注意循序渐进，适应个体活动量，以病人能耐受为主。护理措施----有皮肤完整性受损的危险护理目标：皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒减轻或消失。护理措施：长期卧床病人因皮肤受压，抵抗力弱，如伴腹水更易发生皮肤破损，继发感染和褥疮，故应加强皮肤护理：1、保持皮肤清洁，每日用温水擦浴，避免用力搓拭，擦浴时避免水温过高或使用有刺激性的肥皂或沐浴液，注意全身皮肤、粘膜的保护，女病人注意会阴部的清洁，男病人如果阴囊水肿明显时用纱布托起，防破溃。2、协助病人晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。3、保持床单及衣服整洁。4、对严重瘙痒病人要及时修剪指甲，以防搔伤皮肤。5、遵医嘱补充人血白蛋白。护理措施----现存及潜在并发症护理目标：患者出血停止，无其他并发症发生。护理措施:1、上消化道出血是导致患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期间患者要绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清除口腔内积血，预防口腔感染；做好皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，经常更换卧位，应按时为患者翻身，最长不超过4小时，对大小便失禁者尤应注意保持皮肤及床褥干燥，按摩骨突出部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生，出现呕血、黑便时，应禁食24-72小时，待病情稳定、少量出血且无呕血症状可给予温凉流质饮食，逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐，不宜过饱。护理措施----现存及潜在并发症2、遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神智，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。注意症状体征的观察，如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤及四肢湿冷提示微循环血液灌注不足。3、密切观察病人呕吐物及排泄物的情况，如出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：①反复呕血、甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色·。②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。③红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。④在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。⑤周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压下降。遇到这种情况最好有专人陪护，做好安全防护措施，做好消毒隔离防止交叉感染。护理措施----现存及潜在并发症4、配合医师迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。5、肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症，死亡率极高。患者应保持大便通畅，遵医嘱使用导泻药，如开塞露，减少肠内毒素的吸收。护理措施----焦虑护理目标：患者情绪稳定，能正确面对疾病，积极配合治疗。护理措施：1、耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者心里顾虑，保持心情舒畅，将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止，从而帮助病人战胜疾病的信心和勇气。2、经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，增加与病人交谈时间，一起讨论其可能面对的问