终末期疼痛评估中的共病管理策略

终末期疼痛评估中的共病管理策略演讲人CONTENTS终末期疼痛评估中的共病管理策略终末期疼痛与共病交互作用的复杂性：认知基础与挑战多学科协作：共病管理的“组织保障”伦理与人文关怀：共病管理的“深层维度”总结与展望：共病管理——终末期疼痛评估的“核心枢纽”目录01终末期疼痛评估中的共病管理策略终末期疼痛评估中的共病管理策略作为从事姑息医学与疼痛管理临床实践十余年的工作者，我始终认为：终末期疼痛评估的本质，是透过疼痛的表象，理解患者作为一个“整体人”的痛苦体验。而共病——这一在终末期患者中几乎无处不在的临床现实，正是连接疼痛与其他症状、生理功能、心理社会状态的“枢纽”。在临床中，我曾接诊过一位82岁的晚期肺癌患者，他因“全身多处疼痛”入院，疼痛评分（NRS）高达8分，但常规止痛方案效果不佳。深入评估后发现，他不仅存在肿瘤骨转移导致的躯体疼痛，还合并重度焦虑（HAMA评分24分）、糖尿病周围神经病变（双下肢烧灼痛）、以及因独居产生的绝望感。当我们同时调整阿片类药物剂量、加用抗焦虑药物、进行神经病理性疼痛干预，并安排社工定期探访后，他的疼痛评分降至3分，更重要的是，他开始愿意与护士交流“对死亡的恐惧”——这让我深刻意识到：终末期疼痛管理绝非“单纯止痛”，而是以共病管理为核心的“整体照护”。本文将结合临床实践与前沿研究，系统阐述终末期疼痛评估中共病管理策略的构建逻辑、实施路径与人文内涵。02终末期疼痛与共病交互作用的复杂性：认知基础与挑战终末期疼痛与共病交互作用的复杂性：认知基础与挑战终末期患者的疼痛，本质上是“疾病终末期”这一特定阶段下，多种病理生理过程交织产生的“复杂疼痛综合征”。而共病（comorbidity），即患者同时存在两种或以上慢性疾病，不仅会改变疼痛的发生机制，更会干扰疼痛的评估、治疗与转归。理解这种交互作用的复杂性，是开展共病管理的前提。共病对疼痛机制的“多维放大效应”终末期患者的共病并非简单叠加，而是通过“生理-心理-社会”三个维度，形成对疼痛机制的放大效应：共病对疼痛机制的“多维放大效应”生理维度：病理生理的交互叠加躯体共病（如肿瘤骨转移、骨质疏松、关节炎、糖尿病神经病变等）可直接或间接激活疼痛通路。例如，晚期肝癌患者合并肝硬化时，肝脏代谢能力下降导致药物蓄积，不仅加重恶心、嗜睡等副作用，还可能通过“中枢敏化”机制降低疼痛阈值；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者长期缺氧导致的骨骼肌疲劳，会通过“肌肉-疼痛反射”轴加重腰背痛。更复杂的是，部分共病与疼痛存在共同的病理基础——如“炎症反应”：肿瘤本身、心血管疾病、糖尿病均可释放炎性因子（如IL-6、TNF-α），这些因子既可刺激外周伤害感受器，又可作用于中枢神经系统，导致“炎症性疼痛”与“神经病理性疼痛”并存。共病对疼痛机制的“多维放大效应”心理维度：情绪障碍的“双向强化”精神共病（如焦虑、抑郁、谵妄）是终末期患者最常见的共病之一，其与疼痛的关系呈现“双向强化”：疼痛可导致睡眠障碍、活动受限，进而引发绝望感与抑郁；而抑郁情绪通过降低5-羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质水平，削弱内源性疼痛调制系统功能，使疼痛感知更加敏感。我曾遇到一位合并重度抑郁的乳腺癌骨转移患者，她主诉“骨头像被针扎一样疼”，但影像学显示骨转移范围较前缩小，追问后才发现，她对“复发”的恐惧、对“成为家人负担”的内疚，使她对疼痛的“灾难化思维”加剧了痛体验。共病对疼痛机制的“多维放大效应”社会维度：环境因素的“压力传导”社会共病（如独居、经济困难、照护资源不足、文化对疼痛表达的抑制）通过“压力-疼痛”轴影响疼痛体验。例如，一位独居的终末期心力衰竭患者，因担心“麻烦邻居”而强忍胸痛，长期压抑导致肌肉紧张，最终形成“心身性疼痛”；部分文化背景的患者认为“疼痛是忍耐的考验”，不愿主动表达，导致疼痛评估被低估，而共病（如认知障碍）进一步削弱了其表达能力，形成“沉默的痛苦”。共病对疼痛评估的“干扰与遮蔽效应”传统疼痛评估工具（如NRS、VDS）多基于“单一维度”的疼痛强度，但在终末期患者中，共病会导致评估结果失真，主要表现为以下三方面：共病对疼痛评估的“干扰与遮蔽效应”主观依赖性导致的评估偏差主观自评量表（如NRS）依赖患者的认知功能与表达能力，而终末期患者常合并认知障碍（如阿尔茨海默病、肿瘤脑转移、药物导致的谵妄）。例如，一位晚期痴呆患者无法用数字表达疼痛，但表现为“反复抓握左上肢、拒绝触碰左肩”——此时若仅依赖NRS评分，会严重低估其肩关节疼痛（后经查体发现为肩周炎合并肿瘤局部浸润）。此外，精神共病（如抑郁）会导致患者“情感淡漠”，即使存在中重度疼痛，也可能选择“低报”以避免“麻烦他人”。共病对疼痛评估的“干扰与遮蔽效应”症状重叠导致的“混淆性低估”终末期患者常存在多种症状重叠（如疼痛、呼吸困难、乏力、恶心），而共病会加剧这种重叠。例如，COPD合并肺癌的患者，既存在肿瘤侵犯胸膜导致的“锐痛”，也存在肺气肿导致的“呼吸困难”，两者均表现为“气短、胸闷”，患者可能将两者笼统描述为“憋得慌”，导致疼痛被误判为“呼吸困难的伴随症状”；又如，糖尿病神经病变导致的“双足麻木、烧灼痛”，与终末期卧床导致的“压疮疼痛”在症状描述上高度相似，若不仔细鉴别，易导致漏诊。共病对疼痛评估的“干扰与遮蔽效应”动态变化导致的“评估滞后”终末期患者的共病状态具有“动态演变”特征：肿瘤进展会转移至新骨部位，出现新发疼痛；肝肾功能恶化会影响药物代谢，导致止痛效果波动；感染、电解质紊乱等急性并发症会短暂加重疼痛。例如，一位肾癌骨转移患者，疼痛控制稳定（NRS3分），但突然出现“疼痛评分升至7分”，经检查发现合并肺部感染，炎症反应加剧了骨痛——若仅进行“静态评估”，会忽略共病急性变化对疼痛的影响。共病对治疗决策的“制约与复杂性”共病不仅干扰评估，更会制约治疗选择，形成“治疗困境”：共病对治疗决策的“制约与复杂性”药物治疗的“双重风险”终末期患者常需同时使用多种药物（如降压药、降糖药、抗凝药），而止痛药物（尤其是阿片类、NSAIDs）与这些药物存在相互作用风险。例如，华法林与NSAIDs联用可增加消化道出血风险；阿片类与苯二氮䓬类联用可能导致呼吸抑制；肾功能不全患者使用阿片类药物时，需调整剂量以避免蓄积中毒。我曾遇到一位合并冠心病、高血压、糖尿病的肺癌患者，使用吗啡缓释片后出现“血压波动、心率加快”，后调整为芬太尼透皮贴剂，并监测心电图、血压，才稳定了疼痛与心血管功能。共病对治疗决策的“制约与复杂性”非药物治疗的“实施障碍”非药物治疗（如物理治疗、心理干预、神经阻滞）是终末期疼痛管理的重要手段，但共病会限制其应用。例如，骨质疏松患者需避免剧烈的物理治疗（如按摩、牵引），以防病理性骨折；严重血小板减少患者（如化疗后）禁止进行神经阻滞操作；谵妄患者无法配合认知行为疗法（CBT）。共病对治疗决策的“制约与复杂性”治疗目标的“冲突与权衡”终末期患者的治疗目标需在“延长生命”与“缓解痛苦”间平衡，而共病会加剧这种冲突。例如，一位合并慢性肾衰的终末期癌症患者，若使用大剂量阿片类止痛，可能加重肾损伤；但若减少剂量，疼痛无法缓解——此时需与家属充分沟通，以“舒适照护”为核心，调整治疗方案（如改用芬太尼透皮贴剂，减少肾脏负担）。二、终末期疼痛评估中共病管理的核心框架：“多维度整合-动态监测-个体化干预”面对共病与疼痛的复杂交互作用，我们需要构建一个“以患者为中心、以症状为导向”的共病管理框架。这一框架的核心逻辑是：打破“头痛医头、脚痛医脚”的碎片化思维，通过“多维度整合评估”捕捉共病与疼痛的关联，通过“动态监测”捕捉病情变化，通过“个体化干预”实现治疗精准化。多维度整合评估：构建“共病-疼痛”全景图多维度整合评估是共病管理的基础，其目标是全面识别与疼痛相关的共病因素，评估其对疼痛的影响程度。评估内容应涵盖“生理-心理-社会-功能”四个维度，具体包括：多维度整合评估：构建“共病-疼痛”全景图生理维度：共病类型与功能的精准定位-疾病史与当前状态：详细记录患者所有慢性疾病（肿瘤分期与转移部位、重要器官功能如心肝肾功能、代谢性疾病如糖尿病、退行性疾病如骨关节炎等），明确各疾病的当前严重程度（如心功能分级、eGFR值、HbA1c水平）。例如，肿瘤骨转移患者需明确“溶骨性还是成骨性转移？”“是否病理性骨折？”，糖尿病神经病变患者需明确“远端对称性多神经病变还是单神经病变？”。-疼痛与共病的关联分析：通过“疼痛日记”（记录疼痛部位、性质、强度、诱发/缓解因素）与共病记录交叉分析，明确疼痛是否由特定共病引起。例如，“夜间加重的烧灼痛”可能与糖尿病神经病变相关；“活动后加重的锐痛”可能与骨关节炎或病理性骨折相关；“持续性钝痛伴腹胀”可能与肿瘤腹腔转移或肠梗阻相关。多维度整合评估：构建“共病-疼痛”全景图生理维度：共病类型与功能的精准定位-器官功能评估：重点评估肝肾功能（影响药物代谢）、凝血功能（决定是否可进行神经阻滞）、认知功能（决定评估工具选择）。例如，Child-PughC级肝硬化患者需避免使用主要经肝脏代谢的药物（如吗啡），而应选择经肾脏排泄的药物（如吗啡-6-葡萄糖醛酸苷）。多维度整合评估：构建“共病-疼痛”全景图心理维度：情绪与认知的筛查-情绪障碍筛查：采用标准化工具（如HAMA焦虑量表、HAMD抑郁量表、PHQ-9、GAD-7）筛查焦虑、抑郁，重点关注“疼痛相关的灾难化思维”（如“疼痛永远不会缓解”“疼痛意味着病情恶化”）。例如，PHQ-9评分≥10分提示中度抑郁，需联合抗抑郁治疗（如度洛西汀，兼具抗抑郁与神经病理性疼痛缓解作用）。-谵妄与认知评估：采用意识模糊评估法（CAM）筛查谵妄，采用MMSE或MoCA评估认知功能。谵妄患者可能表现为“烦躁、喊叫”，需鉴别是“疼痛性谵妄”还是“代谢性谵妄”；认知障碍患者需改用行为观察法（如疼痛评估量表-BPS）评估疼痛。-心理社会资源评估：了解患者的应对方式（如“积极面对”还是“回避应对”）、社会支持系统（如家庭成员、照护者、经济状况）、文化背景（如对疼痛表达的态度、对止痛药的认知）。例如，部分患者因“担心止痛药成瘾”而拒绝用药，需通过教育纠正认知；独居患者需安排社区护士定期探访，提供照护支持。多维度整合评估：构建“共病-疼痛”全景图社会维度：环境与资源的评估-家庭照护能力评估：评估照护者的照护知识（如是否掌握药物剂量调整、不良反应观察）、照护负担（如Zarit照护负担量表）、家庭支持度（如其他家庭成员是否能分担照护责任）。例如，一位老年患者由配偶照护，但配偶自身患有高血压，无法协助翻身，需安排居家护理服务。-经济与文化背景评估：了解患者的经济状况（是否能负担长期止痛药物）、医保覆盖范围、文化信仰（如是否因宗教信仰拒绝某些治疗）。例如，经济困难的患者可选用国产止痛药物（如硫酸吗啡缓释片）；部分少数民族患者可能因“认为疼痛是神灵考验”而拒绝止痛，需通过宗教领袖或文化翻译进行沟通。多维度整合评估：构建“共病-疼痛”全景图功能维度：生活质量的综合评估-日常生活能力（ADL）评估：采用Barthel指数评估患者进食、穿衣、洗澡等基本活动能力，明确疼痛是否导致活动受限（如因疼痛无法行走、无法自主翻身）。-生活质量（QoL）评估：采用EQ-5D、QLQ-C30等量表，评估疼痛对患者整体生活质量的影响（如“疼痛是否影响睡眠、情绪、社交？”）。例如，QLQ-C30中“疼痛”和“情绪功能”维度得分较低，提示需优先处理疼痛相关的心理问题。动态监测：捕捉共病与疼痛的“时空演变”终末期患者的共病状态与疼痛体验并非一成不变，因此需建立“动态监测机制”，通过“定期评估”与“事件驱动评估”相结合，及时调整管理策略。动态监测：捕捉共病与疼痛的“时空演变”定期评估的时间节点-入院/转科时：进行全面的多维度整合评估，建立基线数据。-每3-7天：评估疼痛强度、共病状态变化（如肿瘤进展、感染指标）、药物疗效与不良反应。例如，使用阿片类药物的患者需评估“便秘、恶心、嗜睡”等不良反应，调整止吐药、缓泻药方案。-每2-4周：评估心理社会状态变化（如焦虑抑郁程度、家庭照护压力）、生活质量变化，必要时调整非药物治疗方案。动态监测：捕捉共病与疼痛的“时空演变”事件驱动评估的触发条件当出现以下情况时，需立即启动评估：-疼痛评分突然升高≥2分或疼痛性质改变（如从“钝痛”变为“锐痛”）；-新发共病或共病急性加重（如新发脑转移、肺部感染、心衰加重）；-治疗相关不良反应（如阿片类药物导致的呼吸抑制、NSAIDs导致的消化道出血）；-心理状态突变（如出现自杀意念、拒绝进食、沉默寡言）。0304050102动态监测：捕捉共病与疼痛的“时空演变”监测工具的“个体化选择”根据患者认知功能与共病特点，选择合适的监测工具：-认知功能正常：使用NRS、疼痛日记、PHQ-9、GAD-7等自评工具；-轻度认知障碍：使用VDS（视觉模拟量表）、BPS（疼痛行为量表）、ADAS-Cog（认知量表）等；-重度认知障碍/谵妄：使用CPOT（疼痛观察量表）、PACU（术后疼痛评估量表）等行为观察工具，重点关注“面部表情、肢体动作、vocalization、可安慰性”等指标。个体化干预：基于“共病分层”的精准治疗个体化干预是共病管理的核心，其原则是“优先处理影响疼痛的主要共病，平衡治疗获益与风险，兼顾生理与心理需求”。干预策略需基于“共病分层”——即根据共病对疼痛的影响程度，将共病分为“直接相关共病”“间接相关共病”“背景共病”，分别制定干预措施。个体化干预：基于“共病分层”的精准治疗直接相关共病的针对性干预直接相关共病指“直接导致或显著加重疼痛”的共病，需优先干预：-肿瘤相关共病：如骨转移疼痛，可进行放疗（局部缓解疼痛）、放射性核素治疗（广泛骨转移）、双膦酸盐类药物（抑制破骨细胞）、神经阻滞（如椎体成形术、硬膜外镇痛）；肿瘤压迫神经导致的神经病理性疼痛，可加用加巴喷丁、普瑞巴林等药物。-代谢性共病：如糖尿病神经病变，可使用“三环类抗抑郁药（如阿米替林）”“α-硫辛酸”“度洛西汀”等药物改善神经症状；骨质疏松导致的病理性骨折，可使用降钙素、特立帕肽等药物，同时进行制动保护。-退行性共病：如骨关节炎，可进行关节腔注射（玻璃酸钠、糖皮质激素）、物理治疗（热敷、低频电疗）、辅助器具（如拐杖、护膝）；颈椎病导致的颈肩痛，可进行牵引、针灸、神经阻滞（如星状神经节阻滞）。个体化干预：基于“共病分层”的精准治疗间接相关共病的协同干预间接相关共病指“通过影响情绪、睡眠、活动等间接加重疼痛”的共病，需与疼痛管理协同进行：-情绪障碍：焦虑、抑郁导致的疼痛放大，可使用SSRIs（如帕罗西汀）、SNRIs（如文拉法辛）等抗抑郁药物，同时进行心理干预（如CBT、正念疗法、支持性心理治疗）。例如，一位合并焦虑的骨转移患者，在阿片类药物基础上加用帕罗西汀，并进行每周1次的CBT，疼痛评分从7分降至4分，且“对疼痛的恐惧感”明显减轻。-睡眠障碍：疼痛与睡眠障碍“恶性循环”，可使用短效催眠药物（如唑吡坦）、褪黑素，同时进行睡眠卫生教育（如规律作息、避免睡前饮用咖啡因）。个体化干预：基于“共病分层”的精准治疗间接相关共病的协同干预-营养不良：终末期患者常因疼痛导致食欲下降，进而加重乏力、肌肉萎缩，形成“疼痛-营养不良-乏力-疼痛”的恶性循环。需进行营养评估（如MNA量表），给予肠内/肠外营养支持，同时使用“食欲刺激剂”（如甲地孕酮），改善营养状态以增强对疼痛的耐受性。个体化干预：基于“共病分层”的精准治疗背景共病的姑息性管理背景共病指“与疼痛无直接关联，但影响整体功能与生活质量”的共病，需进行“姑息性管理”，以“缓解症状、维持功能”为目标：01-心血管疾病：如心衰，需控制液体摄入、使用利尿剂，避免加重呼吸困难；高血压患者需调整降压药物，避免使用NSAIDs（升高血压）；冠心病患者需使用β受体阻滞剂（控制心率，减少心肌耗氧）。02-呼吸系统疾病：如COPD，需进行氧疗、支气管扩张剂治疗，改善呼吸困难，减少因“缺氧”加重的疼痛；终末期呼吸衰竭患者，可使用“镇静药物”（如咪达唑仑）缓解“濒死感”，同时进行无创通气支持。03个体化干预：基于“共病分层”的精准治疗背景共病的姑息性管理-肝肾功能不全：药物调整原则为“减量、延长间隔时间、避免肾毒性/肝毒性药物”，例如：肾功能不全患者避免使用吗啡（主要经肾脏代谢），可选用芬太尼透皮贴剂（经皮肤代谢，肾脏排泄少）；肝功能不全患者避免使用可待因（经肝脏代谢为吗啡），可选用氢可酮（经肝脏代谢为氢吗酮，活性较低）。个体化干预：基于“共病分层”的精准治疗非药物治疗的“整合应用”非药物治疗是共病管理的重要补充，尤其适用于药物禁忌或效果不佳的患者：-物理治疗：如经皮神经电刺激（TENS）用于神经病理性疼痛、冷疗用于急性炎症性疼痛、运动疗法（如床上肢体活动）用于预防肌肉萎缩（需根据共病调整强度，如骨质疏松患者避免剧烈运动）。-心理干预：如认知行为疗法（CBT）纠正“灾难化思维”，正念疗法（Mindfulness）提高“疼痛接纳度”，音乐疗法缓解焦虑与疼痛，艺术疗法（如绘画、手工）提供情绪表达出口。-介入治疗：如神经阻滞（硬膜外镇痛、神经丛阻滞）、射频消融（用于三叉神经痛、带状疱疹后神经痛）、鞘内药物输注系统（用于难治性癌痛），适用于药物效果不佳或不良反应严重的患者（需严格评估凝血功能、感染风险）。个体化干预：基于“共病分层”的精准治疗非药物治疗的“整合应用”-中医治疗：如针灸（用于颈肩痛、腰腿痛）、艾灸（用于虚寒性疼痛）、中药外敷（如止痛膏），需注意药物相互作用（如华法林患者避免使用活血化瘀中药）。03多学科协作：共病管理的“组织保障”多学科协作：共病管理的“组织保障”终末期疼痛与共病的复杂性，决定了单一学科无法完成全面管理，需构建“多学科团队（MDT）协作模式”。MDT的核心是通过“信息共享、目标共识、分工协作”，实现“以患者为中心”的整体照护。MDT的组成与角色分工-疼痛科/姑息医学科医生：担任团队核心，负责疼痛评估、制定镇痛方案、协调各学科意见；-肿瘤科医生：负责肿瘤分期、治疗方案调整（如化疗、放疗、靶向治疗），评估肿瘤进展对疼痛的影响；-心内科/呼吸科/内分泌科等专科医生：负责相关共病的评估与治疗，如心功能调整、血糖控制、呼吸支持；-心理医生/精神科医生：负责焦虑、抑郁、谵妄等精神共病的评估与干预，提供心理支持；MDT应由多学科专业人员组成，各成员发挥专业优势，共同参与共病管理：MDT的组成与角色分工-宗教人士/志愿者：提供人文关怀与精神支持，满足患者的灵性需求。-营养师：负责营养评估与支持，改善患者营养状态；-社工：负责社会资源链接（如医保、居家护理服务）、家庭照护支持、文化背景沟通；-护士：负责日常疼痛评估、药物执行、症状护理（如压疮护理、便秘护理）、患者及家属教育；-临床药师：负责药物相互作用监测、剂量调整、不良反应管理，提供用药教育；-康复科医生/物理治疗师：制定非药物治疗方案，如物理治疗、运动疗法，改善功能状态；MDT的协作模式与运行机制MDT的协作需建立标准化流程，确保“无缝衔接”：1.定期MDT会议：每周固定时间召开，讨论疑难病例（如共病复杂、疼痛控制不佳的患者），各学科汇报评估结果，共同制定管理方案。例如，一位合并COPD、糖尿病、抑郁的肺癌患者，疼痛控制不佳，MDT会议中：疼痛科医生提出“调整阿片类药物+加用度洛西汀”，呼吸科医生建议“控制感染、改善氧合”，心理医生建议“CBT联合抗抑郁药”，社工提出“安排居家护理、减轻照护负担”，最终形成综合方案。2.实时沟通机制：通过电子病历系统、微信群等工具，实现患者信息的实时共享。例如，护士发现患者“疼痛评分突然升高”，可立即在MDT群中@疼痛科医生，医生根据信息判断是否需调整治疗方案。MDT的协作模式与运行机制3.患者与家属参与：MDT决策需充分尊重患者及家属的意愿，通过“共同决策会议”向患者及家属解释治疗方案（如“使用阿片类药物可能缓解疼痛，但可能导致便秘，您是否愿意尝试？”），并根据患者价值观调整治疗目标（如“以舒适为主”还是“尽量延长生命”）。家庭与社区的“延伸照护”终末期患者的共病管理不仅限于医院，还需延伸至家庭与社区：-家庭照护培训：护士或社工对家属进行培训，内容包括“疼痛评估方法”“药物剂量调整”“不良反应识别”（如“出现呼吸减慢（<8次/分）需立即停药并就医”）、“心理支持技巧”（如“倾听患者感受，避免说‘别疼了’等否定性语言”）。-社区医疗支持：与社区卫生服务中心建立转诊机制，由社区医生负责患者出院后的随访（如调整药物、处理轻微不良反应），护士提供居家护理（如伤口换药、压疮护理）。-远程医疗：通过互联网医院、远程监测设备（如智能疼痛评估手环），实现患者数据的实时传输，医生可远程调整治疗方案，减少患者往返医院的痛苦。04伦理与人文关怀：共病管理的“深层维度”伦理与人文关怀：共病管理的“深层维度”终末期疼痛管理的核心是“以人为本”，而伦理与人文关怀是共病管理的灵魂。在共病管理中，我们不仅需要关注“疼痛评分下降”，更需要关注“患者是否感受到被理解、被尊重、被关爱”。伦理原则的实践：尊重自主与公正1.尊重自主原则：终末期患者具有决策能力时，有权拒绝或接受治疗，即使该治疗可能“缩短生命”。例如，一位合并肾衰的癌症患者，因担心透析加重痛苦，拒绝透析，此时需尊重其意愿，以“舒适照护”为核心，提供疼痛与症状管理。对于认知障碍患者，需根据“预先医疗指示”（如生前预嘱、医疗代理人）制定治疗方案，避免过度医疗。2.有利与不伤害原则：治疗需以“患者最大利益”为出发点，避免“为了止痛而伤害”。例如，NSAIDs虽可缓解疼痛，但可能加重消化道出血，对于有溃疡病史的患者，需改用阿片类药物或联合PPI抑制剂；阿片类药物虽可有效缓解疼痛，但可能导致呼吸抑制，需从小剂量开始，密切监测呼吸频率、血氧饱和度。3.公正原则：合理分配医疗资源，避免因“共病复杂”而放弃治疗。例如，对于合并多种共病的终末期患者，仍应提供基本的疼痛管理（如口服止痛药物、心理支持），而非因“治疗难度大”而拒绝收治。人文关