终点的临床解读与沟通策略

终点的临床解读与沟通策略演讲人终点的临床解读与沟通策略总结：终点的意义——在有限中创造无限终点的沟通策略：构建信任、传递共情与促进决策终点的临床解读：多维度视角下的内涵界定引言：终末期照护的临床意义与时代挑战目录01终点的临床解读与沟通策略02引言：终末期照护的临床意义与时代挑战引言：终末期照护的临床意义与时代挑战在医学模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转型的今天，终末期照护（End-of-LifeCare）已成为衡量医疗质量与人文关怀的重要标尺。所谓“终点”，并非单纯指生物学生命的终结，而是疾病进展到无法逆转阶段时，患者从生理、心理、社会到精神层面的完整生命历程。据世界卫生组织统计，全球每年约有5600万人死亡，其中近60%需要终末期照护，而我国每年终末期患者人数超过1000万。然而，临床实践中，“终点”的解读常因医学局限、伦理冲突、文化差异而陷入困境：过度治疗与治疗不足并存，患者意愿被忽视，家属决策陷入“两难”，医护团队面临“救还是不救”的伦理拷问。这些问题背后，既是对医学专业性的考验，更是对沟通智慧的挑战。引言：终末期照护的临床意义与时代挑战本文以“终点的临床解读”为基础，以“沟通策略”为核心，旨在为临床工作者提供一套系统、可操作的框架。从终末期的多维度定义出发，深入解析其医学、伦理、心理与人文内涵；结合临床案例与循证证据，构建与患者、家属、团队沟通的路径与方法；最终落脚于“全人照护”理念，探索如何在尊重生命规律的前提下，让终点成为“有温度的告别”。正如特鲁多医生的墓志铭所言：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”终末期的沟通，正是这种“安慰”最深刻的体现。03终点的临床解读：多维度视角下的内涵界定终点的临床解读：多维度视角下的内涵界定“终点”的临床解读绝非简单的“死亡预测”，而是对疾病进展、患者需求、生命质量的综合评估。只有精准解读“终点”的多重维度，才能为后续沟通奠定科学基础。从临床实践看，终点的解读至少包含以下四个核心维度：医学维度：疾病进展与症状控制的临界点医学维度的解读是终点临床判断的基础，核心在于明确“疾病是否进入终末期”“哪些症状是终末期的标志性表现”，以及“医疗干预的目标是否从治愈转向舒适”。医学维度：疾病进展与症状控制的临界点终末期的医学判断标准终末期疾病通常指疾病进展至不可逆阶段，预期生存期以周、月计算（如肿瘤患者的6个月生存期预测，心衰患者的NYHAIV级伴反复急性加重）。不同疾病的终末期表现各异：肿瘤患者常伴恶病质、多器官转移；慢性阻塞性肺疾病（COPD）终末期以难治性呼吸衰竭为主；阿尔茨海默病患者则表现为认知功能完全丧失、吞咽困难、卧床不起。医学判断需结合客观指标（如实验室检查、影像学结果）与功能状态（如KPS评分、ADL评分），避免单纯依赖“生存期预测”的刻板印象——曾有患者被医生“预测”仅剩1个月生存期，却通过症状管理存活1年余，这提示我们：医学解读的“终点”是“以症状为核心的生存质量临界点”，而非“生物学死亡的时间线”。医学维度：疾病进展与症状控制的临界点终末期症状的识别与评估终末期患者常经历复杂症状群，其中最常见且对患者痛苦程度影响最大的是“三联征”：疼痛、呼吸困难、谵妄。疼痛发生率高达70%-90%，若未有效控制，会导致患者焦虑、抑郁，甚至“痛不欲生”；呼吸困难是COPD、心衰等患者的“濒死感”主要来源，表现为呼吸急促、辅助呼吸肌参与、端坐呼吸；谵妄则见于40%-80%的终末期患者，表现为注意力不集中、思维混乱、昼夜颠倒，不仅增加患者痛苦，还会影响家属决策。症状评估需遵循“量化、动态、个体化”原则：疼痛采用NRS（数字评分法）或VDS（视觉模拟评分法）；呼吸困难采用mMRC呼吸困难量表或Borg量表；谵妄通过CAM（意识模糊评估法）筛查。值得注意的是，终末期症状评估需“超越医学指标”——例如，一位晚期肝癌患者可能“疼痛评分仅4分”，但因恐惧“爆发性疼痛”而极度焦虑，此时心理痛苦程度已超越生理症状，成为影响患者生活质量的核心因素。医学维度：疾病进展与症状控制的临界点医疗干预目标的转向终末期医疗干预的核心目标是从“治愈疾病”转向“维护生命质量”。这意味着：当化疗、放疗等治疗手段无法延长生存期或仅带来轻微获益时，应果断转向“缓和医疗”（PalliativeCare）。例如，晚期胰腺患者，若吉西他滨化疗仅能延长生存期1.3个月且伴随严重骨髓抑制，此时“化疗”已失去意义，改为阿片类镇痛、营养支持、心理疏导，反而能让患者最后1个月在相对舒适中度过。这种“目标转向”并非“放弃治疗”，而是对医学本质的回归——正如《希波克拉底誓言》所言：“我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我的职务”——终末期的“执行”，恰是“不伤害”原则的最高体现。伦理维度：自主、公正与行善的平衡终末期照护的伦理困境，本质上是“医学可能性”与“人性需求”之间的张力。如何在尊重自主、维护公正、践行行善、避免伤害之间找到平衡，是终点解读的核心伦理命题。伦理维度：自主、公正与行善的平衡自主原则：患者意愿的优先性自主原则要求终末期决策必须以患者意愿为核心。然而，临床中常面临“患者意愿模糊”或“家属反对”的情况：一位80岁肺癌患者，清醒时表示“不想插管，希望自然离开”，但当病情恶化、出现呼吸衰竭时，子女以“尽孝”为由要求气管插管。此时，伦理解读需关注两点：一是“意愿的真实性”——通过“预立医疗指示”（AdvanceCarePlanning,ACP）提前确认患者偏好；二是“决策的代理”——若患者丧失决策能力，需通过“替代决策者”（通常是家属）基于“最佳利益原则”判断，而非“家属自身利益”（如避免“不孝”的指责）。值得注意的是，文化差异会影响自主原则的实践：在强调“家庭本位”的东方社会，家属常被视为“决策主体”，但这并不意味着可以忽视患者意愿。我曾遇到一位晚期胃癌患者，文化程度低，家属认为“告知病情会增加患者痛苦”，隐瞒了病情。伦理维度：自主、公正与行善的平衡自主原则：患者意愿的优先性但患者通过医护人员的语气、检查单的异常，隐约意识到自己“情况不好”，反而因“被欺骗”而焦虑失眠。后来，我们在家属同意下，采用“逐步告知法”，先解释“病情复杂”，再引导患者提问，最终患者平静接受了现实，并参与了治疗方案选择。这提示我们：自主原则的实践需“文化敏感性”——在尊重家庭的同时，通过沟通技巧激活患者的“主体性”。伦理维度：自主、公正与行善的平衡行善与不伤害原则：治疗获益与痛苦的权衡行善原则要求“为患者谋福利”，但不伤害原则要求“避免给患者带来伤害”。在终末期，这两者常存在冲突：是否为预期生存期1周的患者进行“经皮内镜下胃造瘘术（PEG）”？若手术，可能延长生存期1-2周，但伴随手术创伤、感染风险；若不手术，患者可能因吞咽困难导致饥饿、脱水，但过程相对平静。伦理解读需基于“循证医学”与“患者偏好”：PEG对预期生存期>1个月的终末期患者有营养支持价值，但对<1周者，研究显示“不能改善生存质量，反而增加痛苦”。此时，若患者此前表示“不愿接受有创操作”，则“不手术”更符合“不伤害”；若患者认为“即使痛苦也要活着”，则可在充分告知风险后尊重其选择。关键在于：避免“以prolongationoflife为唯一目标”的过度治疗——正如终末期医学专家Byock所言：“有时，延长生命的时间，反而缩短了生命的长度。”伦理维度：自主、公正与行善的平衡公正原则：医疗资源的合理分配公正原则要求“公平分配医疗资源”，但在终末期，资源分配的“公平性”常陷入“个体需求”与“社会效益”的矛盾：ICU床位、呼吸机等稀缺资源，是优先给“可能通过治疗获益”的患者，还是“终末期患者”？伦理解读需基于“效用最大化”与“优先弱势群体”：一方面，当资源有限时，应优先分配给“通过治疗可能恢复一定生活质量”的患者（如可逆性器官衰竭患者）；另一方面，终末期患者作为“弱势群体”，其“舒适需求”也应得到保障——例如，为终末期患者提供“居家缓和医疗”，既节省医疗资源，又能满足其“在熟悉环境中离世”的愿望。我国《安宁疗护实践指南（2020版）》明确要求：“终末期患者享有获得缓和医疗的权利，不应因‘无治疗价值’而被忽视”，这正是公正原则在终末期照护中的具体体现。心理维度：死亡焦虑与生命意义的重构终末期不仅是生理过程的终结，更是心理历程的剧变。患者面临“自我认同的丧失”“未来感的剥夺”“与亲友分离的恐惧”，这些心理反应直接影响其生命质量。因此，终点的心理解读，核心在于理解“患者如何面对死亡”，以及“如何帮助其重构生命意义”。心理维度：死亡焦虑与生命意义的重构死亡焦虑的多层次表现死亡焦虑是终末期患者最普遍的心理反应，但表现形式各异：有的表现为“愤怒”（如“为什么是我？”），有的表现为“否认”（如“我的检查结果肯定是搞错了”），有的表现为“讨价还价”（如“如果我活到明年春节，我就捐钱”），有的表现为“抑郁”（如“没意义了，早点结束吧”）。心理解读需“识别焦虑根源”：对“疼痛失控”的恐惧、对“拖累家人”的内疚、对“死后未知”的迷茫，是焦虑的三大核心来源。我曾护理一位晚期乳腺癌患者，她反复说“我不想活了”，追问后得知：她因疼痛无法照顾3岁的孩子，担心丈夫因此离婚，害怕“死后下地狱”。针对这种情况，心理干预需“多靶点”：疼痛控制（解决生理恐惧）、家庭会议（动员家属支持，减轻内疚）、灵性关怀（探讨“爱与责任”，缓解死亡恐惧）。心理维度：死亡焦虑与生命意义的重构心理适应的阶段性与个体差异库布勒-罗斯的“哀伤五阶段理论”（否认、愤怒、讨价还价、抑郁、接受）常被用于终末期心理解读，但需注意两点：一是“阶段非线性”——患者可能在“愤怒”与“接受”间反复，并非严格按顺序进展；二是“个体差异性”——文化背景、人格特质、社会支持会影响心理适应。例如，一位有坚定信仰的患者（如佛教徒），可能因“相信轮回”而较快接受死亡；而一位追求“完美控制”的企业家，可能因“无法掌控事业”而长期陷入抑郁。临床解读需“避免标签化”——不能简单将“否认”视为“不配合治疗”，而应理解为“心理防御机制”；不能将“抑郁”等同于“自杀倾向”，而需评估“是否有绝望感”及“自杀计划”。曾有患者因“不想拖累家人”而拒绝进食，我们通过“叙事疗法”，引导其回忆“抚养孩子的艰辛”“与丈夫的甜蜜时光”，患者逐渐意识到“我的存在本身就是对家人的意义”，最终主动接受营养支持。心理维度：死亡焦虑与生命意义的重构生命意义的重构：从“失去”到“拥有”终末期心理适应的关键，是“生命意义的重构”——当患者无法通过“职业成就”“社会角色”定义自我时，需引导其发现“微小的价值”：一次与家人的深谈、一封写给孩子的信、一段安静的陪伴……这种“意义重构”能显著降低死亡焦虑，提升心理幸福感。我曾遇到一位退休教师，晚期肺癌，因“无法再教书”而深感失落。我们鼓励她“教学不只在课堂”，她开始给孙子讲故事、教邻家孩子写字，并在病房组织“小课堂”，其他患者和家属都参与进来。她在日记中写道：“以前觉得‘桃李满天下’才有意义，现在发现，让一个人在痛苦中感到温暖，就是我的意义。”这种“意义感的获得”，让她在生命的最后1个月，脸上常带着笑容。人文维度：尊严、联结与“优逝”的实现终末期照护的最高境界，是“人文关怀”——关注患者的“主体性”“完整性”，让其在生命的最后阶段保持尊严，与重要他人建立深层联结，实现“优逝”（GoodDeath）。所谓“优逝”，世界卫生组织将其定义为：“患者疼痛症状得到控制，心理需求得到满足，能够自主决策，在亲友陪伴下，有尊严、安详地离世。”1.尊严维护：从“被动的患者”到“主动的人”终末期患者常因“丧失自理能力”“依赖医疗设备”而感到“尊严受损”。人文解读的核心是：“疾病可以剥夺患者的健康，但不能剥夺其作为‘人’的尊严”。临床实践中，尊严维护体现在细节：为长期卧床患者擦浴、更换衣物时注意遮挡；称呼患者姓名而非“3床”；鼓励患者参与护理决策（如“今天你想先擦脸还是先洗脚？”）；允许患者保留“个人物品”（如照片、书籍、宗教饰品），这些物品是其“身份认同”的象征。人文维度：尊严、联结与“优逝”的实现我曾护理一位因脑梗塞失语的患者，家属认为“他听不懂”，常当着他的面讨论病情。我尝试用“沟通板”（上面有图片、文字），让他通过“指”来表达需求。有一次，他指着“家人合影”和“想回家”的图片，原来他想念老家的院子。后来，我们通过视频让家属“带他云游院子”，他全程流泪，但表情很安详。这件事让我深刻体会到：尊严无关“能力”，而在于“被看见”——看见患者的需求、感受、记忆，就是维护尊严的第一步。人文维度：尊严、联结与“优逝”的实现社会联结：从“孤立”到“共生”人是“社会性动物”，终末期患者因“脱离社会角色”而感到“孤立”。人文解读需关注“重要他人”的作用——家属、朋友、同事的陪伴，能显著降低患者的孤独感。但“陪伴”并非“越多越好”，需“个性化”：有的患者希望“与子女单独相处”，有的喜欢“朋友轮流探望”，有的则因“怕被传染”而拒绝探视。临床中，我们常通过“家庭会议”了解患者的“社交偏好”，并帮助家属“有效陪伴”：例如，一位喜欢京剧的患者，家属邀请戏友来病房清唱，患者虽不能说话，但眼睛一直盯着舞台，手指轻轻跟着节奏敲；一位与子女有矛盾的患者，通过“家庭治疗”，化解了心结，子女握着他的手说“爸，我们爱你”，患者流下了释怀的眼泪。这些“联结”的建立，让患者感受到“我不是一个人在战斗”。人文维度：尊严、联结与“优逝”的实现精神灵性需求：从“空虚”到“圆满”精神灵性需求是终末期患者的“终极需求”，无关宗教，而关乎“对生命意义的追问”“对未了心愿的牵挂”“对超然存在的信仰”。人文解读需“超越医学范畴”，关注患者的“精神世界”：一位无宗教信仰的患者，可能因“看到孙女的婚礼”而感到圆满；一位佛教徒，可能因“诵经祈福”而获得平静；一位科学家，可能因“完成最后一篇论文”而实现自我价值。我曾护理一位晚期肝癌的医生，他最大的愿望是“看到自己指导的博士生毕业”。当时，博士生正在答辩，我们通过视频连线，让他全程观看。当听到“答辩通过”时，他用力握了握妻子的手，嘴角微微上扬，半小时后安详离世。这件事让我明白：灵性关怀的核心是“帮助患者找到‘生命的锚点’——无论是对亲情的眷恋、对事业的执着，还是对信仰的坚守，这个锚点能支撑他们穿越死亡的恐惧。04终点的沟通策略：构建信任、传递共情与促进决策终点的沟通策略：构建信任、传递共情与促进决策终点的临床解读，最终需通过“沟通”转化为患者与家属的理解与行动。沟通不是“信息传递”，而是“关系建立”——在信任的基础上，通过共情、倾听、引导，帮助患者与家属面对“终点”，做出符合其价值观的选择。根据沟通对象的不同，策略可分为“与患者的沟通”“与家属的沟通”“与多学科团队的沟通”三大类。与终末期患者的沟通：从“告知真相”到“共同决策”与终末期患者沟通的核心是“以患者为中心”，尊重其知情权、参与权，同时保护其心理安全。沟通需遵循“渐进式、个体化、支持性”原则，具体可分为以下步骤：与终末期患者的沟通：从“告知真相”到“共同决策”建立信任关系：沟通的“地基”信任是有效沟通的前提，尤其在终末期，患者常因“害怕被抛弃”而封闭内心。建立信任需做到“三真”：真诚（不掩饰病情，但表达方式温和）、真实（承认“我无法治愈你，但我会陪着你”）、真情（通过眼神、肢体语言传递关心，如轻轻拍肩、握住患者的手）。我曾遇到一位拒绝沟通的晚期肺癌患者，每次查房都背对着我们。后来，我发现他喜欢书法，便带去一本《怀素自叙帖》，他默默翻了很久，突然说“这字好，像我的心情——乱”。我没有接话，只是说“您喜欢书法，我帮您找来纸笔吧？”第二天，他写了一幅“宁静致远”，从那以后，他开始主动和我们聊天。这件事告诉我：信任的建立，有时无需“刻意沟通”，而是“看见患者的‘世界’”，并走进去。与终末期患者的沟通：从“告知真相”到“共同决策”评估认知状态：沟通的“导航仪”沟通前需评估患者的“认知状态”——是否了解自己的病情？是否愿意讨论死亡？这决定了沟通的“深度”与“方式”。评估可通过开放式问题进行：“您觉得自己现在的情况怎么样？”“您对治疗有什么想法？”若患者回答“我不知道自己得了什么病，医生说需要手术”，则说明其认知处于“模糊阶段”，需先澄清病情；若患者说“我知道是肺癌晚期，活不了多久了”，则说明其认知处于“清晰阶段”，可深入讨论死亡。需注意“避免诱导性提问”——如“你是不是觉得没希望了？”会加重患者绝望感；应采用“中性提问”，如“您现在最担心的是什么？”，给患者表达真实感受的空间。与终末期患者的沟通：从“告知真相”到“共同决策”评估认知状态：沟通的“导航仪”3.渐进式告知真相：从“部分”到“全部”告知真相是尊重患者自主权的体现，但“一次性告知”可能造成心理冲击。临床中常采用“渐进式告知法”：先了解患者对病情的认知程度，再逐步补充信息；先告知“坏消息”，再给予“希望”（如“虽然病情严重，但我们可以通过治疗控制症状，让您舒服些”）。例如，一位70岁患者，因“咳血”入院，家属要求“隐瞒肺癌”。我们首先告知“肺部有阴影，需要进一步检查”，患者问“是不是肺癌？”，我回答“可能是，但我们需要做病理确诊，即使是，也有办法治疗”。三天后，病理结果出来，我们再次沟通：“确实是肺癌，但属于中期，我们可以做靶向治疗，很多患者通过治疗能活很久。”患者沉默了一会儿，说“我知道迟早会有这一天，我不怕，怕的是疼。”此时，沟通重点从“病情”转向“症状管理”，患者很快接受了治疗方案。与终末期患者的沟通：从“告知真相”到“共同决策”共情回应：倾听“言外之意”终末期患者的“语言”常是“隐喻”，需通过共情倾听理解其真实需求。例如，患者说“我不想治了”，可能不是“放弃治疗”，而是“治疗太痛苦了”；家属说“我们想用最好的药”，可能不是“追求治愈”，而是“害怕留下‘没尽力’的遗憾”。共情回应的技巧是“反射感受”——用“您是不是感到……？”“听起来您很……”的句式，确认患者的情绪。例如，患者说“治了这么久，钱花光了，病还没好”，回应：“您是不是觉得既痛苦又内疚，担心拖累家人？”这种回应会让患者感到“被理解”，从而打开心扉。与终末期患者的沟通：从“告知真相”到“共同决策”共同决策：从“医生主导”到“患者参与”终末期决策的核心是“患者价值观的优先”，医生的角色是“信息提供者”与“选项引导者”，而非“决策者”。沟通中需明确“治疗目标”：是“延长生命”还是“提升生活质量”？是“在家离世”还是“在医院抢救”？例如，一位晚期心衰患者，可选择“继续强心利尿治疗”（可能延长生存期，但伴随水肿、乏力）或“缓和医疗”（症状缓解，生存期可能缩短，但更舒适）。我们会向患者解释：“如果选A，您可能会活得更久，但会经常觉得喘不上气；选B，您可能时间短些，但能和家人一起散步、聊天。您更看重什么？”患者经过思考，选择了“B”，并在家属支持下完成了ACP。这种“基于价值观的决策”，让患者感到“我的生命我做主”。与终末期患者家属的沟通：从“情绪支持”到“协作决策”家属是终末期照护的“重要参与者”，也是“情绪的承受者”。与家属沟通的核心是“理解其心理需求”“缓解其决策压力”“建立协作关系”，具体策略包括：与终末期患者家属的沟通：从“情绪支持”到“协作决策”识别家属的心理反应阶段家属面对终末期患者，常经历“震惊-否认-愤怒-讨价还价-抑郁-接受”的心理过程，且与患者不同步。例如，患者已“接受死亡”，家属仍处于“否认”阶段，反复问“有没有新疗法？”。此时，沟通需“先处理情绪，再处理问题”：-震惊期：家属表现为“呆滞、无法回应”，需给予“时间缓冲”，如“您现在可能难以接受，我们可以慢慢谈，您有任何问题随时问我”。-愤怒期：家属表现为“指责医护人员”，需避免“辩解”，而是共情：“我知道您很痛苦，看到亲人这样，心里一定很难受”。-抑郁期：家属表现为“沉默、哭泣”，需给予“陪伴”，而非“劝慰”（如“别哭了”），可以说“您想哭就哭吧，我陪您”。与终末期患者家属的沟通：从“情绪支持”到“协作决策”处理“信息不对称”与“决策冲突”家属常因“不了解病情”而过度治疗，或因“内部意见不统一”而产生冲突。沟通需做到“信息透明”与“家庭会议”：-信息透明：用通俗语言解释病情，如“现在患者的肝脏已经衰竭，就像一块枯萎的树叶，无法再吸收营养了”，避免“多器官功能衰竭”等专业术语；同时告知“治疗预期”，如“如果做透析，可能延长1-2周，但每次治疗都很痛苦”。-家庭会议：当家属意见分歧时（如子女要求插管，配偶拒绝），组织家庭会议，让每个人表达观点，并基于“患者最佳利益”达成共识。我曾遇到一例，女儿要求“用进口药”，儿子认为“没必要浪费钱”，通过家庭会议，我们了解到患者生前曾说“钱不重要，舒服就好”，最终大家同意“转向缓和医疗”。与终末期患者家属的沟通：从“情绪支持”到“协作决策”哀伤预干预：为离别做准备01家属的哀伤从“确诊终末期”就已开始，提前进行“哀伤干预”能降低其“复杂性哀伤”（长期无法走出悲伤）的风险。干预包括：03-未了心愿处理：帮助家属与患者“化解矛盾”，如“您和妈妈之前有些误会，现在要不要和她好好聊聊？”。04-哀伤教育：告知家属“悲伤是正常的”，如“妈妈走后，您可能会觉得‘不真实’，这是大脑的保护机制，慢慢会适应的”。02-回忆疗法：引导家属与患者“共同回忆”，如“您还记得和爸爸第一次去旅游吗？可以讲给孩子们听，这也是一种传承”。与终末期患者家属的沟通：从“情绪支持”到“协作决策”支持家属的“照护者角色”家属常因“24小时照护”而身心俱疲，沟通中需关注其“自身需求”，并给予实际支持：1-照护技能培训：教家属“如何给患者翻身”“如何观察疼痛反应”，减轻其“无力感”。2-喘息服务：链接居家照护资源，让家属有“休息时间”，如“明天我们派护士来替您照护4小时，您可以去买点菜，放松一下”。3-心理疏导：鼓励家属表达“负面情绪”，如“您是不是觉得‘撑不下去了’？其实您已经做得很好了”。4与多学科团队的沟通：构建“全人照护”网络终末期照护需多学科团队（MDT）协作，包括医生、护士、社工、心理咨询师、灵性关怀师、康复治疗师等。团队沟通的核心是“信息同步”“角色明确”“伦理共识”，具体策略包括：与多学科团队的沟通：构建“全人照护”网络建立“终末期照护沟通模板”为避免信息遗漏，团队沟通需标准化，模板包括：01-患者基本信息：疾病诊断、分期、KPS评分；02-当前症状：疼痛评分、呼吸困难程度、谵妄状态；03-心理状态：焦虑/抑郁评分、死亡焦虑表现；04-社会支持：家属关系、经济状况、宗教信