经股动脉vs经心尖TAVR路径选择策略-1

经股动脉vs经心尖TAVR路径选择策略演讲人01经股动脉vs经心尖TAVR路径选择策略02引言：TAVR的发展与路径选择的核心地位引言：TAVR的发展与路径选择的核心地位作为结构性心脏病领域最具里程碑式的技术之一，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已从最初的高危、禁忌手术人群，逐步扩展至中低危甚至低危主动脉瓣狭窄患者。随着器械设计的迭代（如瓣膜支架的微型化、输送系统的可控性提升）和手术经验的积累，TAVR的安全性与有效性得到全球多中心研究的证实（PARTNER系列、SURTAVI研究、NOTION研究等）。然而，在TAVR手术的全程决策中，"选择何种路径植入瓣膜"始终是术者面临的首要问题——这不仅关乎手术的即时成功率，更直接影响患者的术后恢复、并发症发生率及远期预后。经股动脉（Transfemoral,TF）与经心尖（Transapical,TA）路径是目前TAVR最常用的两种入路方式，二者分别代表了"微创血管介入"与"外科直视辅助"的技术理念。引言：TAVR的发展与路径选择的核心地位从早期全球TAVR注册数据（如TVTRegistry）来看，TF路径占比逐年提升，目前已超过85%，但在部分复杂解剖患者（如严重股动脉钙化、主动脉根部异常）中，TA路径仍不可替代。事实上，路径选择并非简单的"二选一"，而是基于患者解剖条件、合并症、预期寿命、术者经验及医疗资源的个体化决策过程。本文将从解剖基础、技术实践、循证证据、临床经验等多维度，系统阐述TF与TA路径的选择策略，旨在为临床工作者构建一套科学、严谨的决策框架。03经股动脉TAVR：解剖基础与技术实践解剖学基础与术前评估TF路径的核心优势在于利用人体自然血管通道（股动脉-髂动脉-腹主动脉-主动脉弓-降主动脉-主动脉瓣），实现"微创"（通常仅需6-8mm股动脉切口）与"快速恢复"（术后6-12小时下床活动）。然而，这一路径的可行性高度依赖外周血管条件，因此术前精准的解剖评估是成功的关键。解剖学基础与术前评估股动脉与髂动脉的解剖要求股动脉是TF路径的"第一道关卡"，其评估需关注以下维度：-管径与钙化：理想股动脉管径≥6mm（成人），且前壁钙化积分（Agatston评分）≤400分（轻度钙化）。若管径<6mm或钙化严重，穿刺时易导致血管撕裂、夹层或鞘管输送困难——我曾遇一例85岁女性患者，股动脉前壁呈"蛋壳样"钙化（Agatston评分1200分），微穿刺针穿透后即出现假性动脉瘤，最终紧急改用TA路径。-迂曲度与角度：股动脉与股骨干的夹角（颈干角）正常为120-150，若<120（严重迂曲）或髂动脉成角>60，输送系统通过时易发生"打折"，导致瓣膜无法到达主动脉瓣平面。此时需行全腹主动脉-髂动脉CTA三维重建，明确迂曲部位与程度。解剖学基础与术前评估股动脉与髂动脉的解剖要求-闭塞与狭窄：既往股动脉旁路移植术、支架植入史或动脉粥样硬化闭塞患者，需评估侧支循环及流入道条件——若股动脉完全闭塞而侧支丰富，可考虑"逆行穿刺"（如经肱动脉或桡动脉辅助导丝引导），但操作复杂度高，仅适用于经验丰富的中心。解剖学基础与术前评估主动脉弓与降主动脉的解剖考量输送系统通过主动脉弓时，需避免导管损伤血管内膜（尤其是主动脉壁粥样硬化斑块）。对于"Ⅲ型弓"（弓部角度<90）或"牛型弓”（无名动脉与左颈总动脉共开口），输送系统通过时易出现"压闭"，此时需选择头端柔软的超硬导丝（如LunderquistWire）和支撑力强的输送鞘管（如FlexNav鞘），减少血管并发症风险。解剖学基础与术前评估主动脉瓣环与左心室流出道（LVOT）的解剖关系STEP4STEP3STEP2STEP1TF路径的瓣膜释放依赖影像学（主动脉根部造影+超声）精准定位，需明确：-主动脉瓣环直径（需用CTA三维测量，而非超声二维测量，避免低估）；-瓣环平面与LVOT的夹角（若夹角>30，瓣膜释放时易向左心室移位，需选择"裙边"更长的瓣膜或辅助技术如"球囊锚定"）；-冠脉开口高度（若左冠脉开口高度<10mm，需警惕瓣膜植入后冠脉阻塞风险，必要时选择"低植入"策略）。技术操作要点与器械适配穿刺技术与血管封堵-穿刺技术：目前主流采用"超声引导下微穿刺技术"（18G穿刺针+5F鞘管），先置入导丝，再交换6F鞘管造影确认，最后置入大鞘管（14F-20F，根据瓣膜型号选择）。这一方法可显著降低局部血肿、假性动脉瘤发生率（较传统Seldinger技术降低约40%）。-血管封堵：术前评估若股动脉条件一般（管径6-7mm，轻度钙化），推荐预置血管封堵器（如ProGlide、Angio-Seal），术后即刻封堵穿刺点，减少压迫时间。需注意：封堵器直径需为股动脉管径的1.5-2倍（如6mm股动脉选10-12mm封堵器），否则易出现封堵失败。技术操作要点与器械适配鞘管与输送系统的选择-输送鞘管：需根据患者血管迂曲度、瓣膜型号选择——对于迂曲血管，推荐使用"亲水涂层+抗扭设计"的鞘管（如EdwardsNovaFlex）；对于钙化严重血管，需选择"支撑力强"的鞘管（如MedtronicEvolutR），避免鞘管塌陷。-瓣膜输送系统：目前主流瓣膜（如EdwardsSapien3、MedtronicEvoltPRO）均采用"顺行释放"设计，需注意：-导丝塑形：超硬导丝头端需塑形"猪尾环"（直径3-4cm），利于通过主动脉弓；-鞘管深浅：输送鞘管尖端需位于主动脉弓远端（左锁骨下动脉以远），避免瓣膜释放时"顶弓"导致移位；技术操作要点与器械适配鞘管与输送系统的选择-瓣膜定位：释放前需结合主动脉根部造影（"猪尾导管标记法"）和经食道超声（TEE）确认瓣膜位置，避免"低植入"（瓣膜低于瓣环）或"高植入"（瓣膜覆盖冠脉开口）。优势与局限性分析核心优势1-微创性：仅需股动脉小切口，无胸部切口，术后疼痛轻，恢复快（平均住院时间3-5天）；2-适用人群广：适合绝大多数解剖条件正常的患者，尤其适合高龄（>80岁）、合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或不能耐受单肺通气的外科高风险患者；3-器械选择多：目前所有主流瓣膜均支持TF路径，且输送系统迭代快（如"可回收瓣膜"允许术中调整位置）。优势与局限性分析主要局限性21-血管并发症风险：文献报道TF路径的血管并发症（包括穿孔、夹层、闭塞、假性动脉瘤）发生率为2%-8%，尤其在钙化、迂曲血管中风险更高；-学习曲线陡峭：初学者易出现导丝通过困难、鞘管输送失败、瓣膜定位不准等问题，需至少完成50例手术才能达到熟练水平。-解剖条件限制：约10%-15%的患者因股动脉/髂动脉条件差（管径<6mm、严重钙化或迂曲）无法行TF路径；304经心尖TAVR：直接入路的技术考量与临床应用解剖基础与术前规划TA路径是通过左前外侧小切口（第5肋间或第6肋间）开胸，直接穿刺左心室心尖部，将瓣膜输送系统送入主动脉瓣平面。相较于TF路径，TA路径避开了外周血管，因此适用于外周血管条件差的患者，但需评估心尖部解剖与左心室功能。解剖基础与术前规划心尖部的解剖定位

-超声心动图：明确心尖部位置（通常在左锁骨中线第5肋间内侧1-2cm）、厚度（理想≥8mm，若<5mm易穿孔）及室壁瘤形成情况；-冠状动脉造影：确认心尖部与左前降支（LAD）的距离（理想≥2cm，避免穿刺时损伤冠脉）。心尖部是左心室最薄、血流最缓慢的部位，也是TA路径的"穿刺靶点"。术前需通过：-心脏CT：三维重建心尖部形态，评估"心尖-主动脉瓣"角度（理想30-45，若角度过大易导致瓣膜释放困难）；01020304解剖基础与术前规划左心室功能与肺动脉压力评估TA路径需穿刺心室壁，因此左心室射血分数（LVEF）≥40%是基本要求（若LVEF<30%，心室壁收缩无力，穿刺后难以止血）。此外，需评估肺动脉压力（PAP）：若PAP>60mmHg（重度肺动脉高压），提示右心功能不全，TA路径手术创伤可能加重右心衰竭，需谨慎选择。解剖基础与术前规划适应证与禁忌证-绝对适应证：外周血管条件差（如股动脉闭塞、严重钙化无法行TF路径）、既往腹主动脉-股动脉旁路移植术史、主动脉弓解剖异常（如Ⅲ型弓合并严重迂曲）；-相对适应证：二叶式主动脉瓣（瓣环不对称，TF路径瓣膜易移位）、主动脉瓣环钙化严重（TF路径输送鞘管通过困难）、合并需同期处理的冠心病（如左主干病变，可TA路径TAVR+冠状动脉旁路移植术"一站式"手术）；-禁忌证：心尖部室壁瘤（穿刺易破裂）、LVEF<20%、急性心肌梗死（<3周）、严重凝血功能障碍（INR>2.0，PLT<50×10⁹/L）。技术操作关键步骤与并发症预防切口选择与心尖暴露-切口选择：通常采用左前外侧小切口（长度8-10cm），经第5肋间进胸，不切断肌肉（仅分开肋间肌），保留胸廓完整性，术后疼痛轻于传统正中开胸；-心尖暴露：进胸后打开心包，悬吊心包，将心脏推向右侧，充分暴露左心室心尖部。注意：避免过度牵拉心脏，以防心律失常（如室性心动过速）。技术操作关键步骤与并发症预防心尖穿刺技术与荷包缝合-穿刺技术：在超声引导下（通常经TEE或经胸超声），用带芯穿刺针（如Cook穿刺针）从心尖部"无血管区"穿刺，针尖指向主动脉瓣环方向（角度30-45），进入主动脉瓣后抽出针芯，见血液喷出后确认穿刺成功。-荷包缝合：穿刺前需在心尖部预置"双层荷包缝合"（用2-0Prolene线），间距1cm，形成"8"字缝合。穿刺后沿导丝置入输送鞘管，收紧荷包线，防止出血。这一步骤是预防心包填塞的关键——我曾遇一例未预置荷包的患者，鞘管进入时心尖部撕裂，紧急开胸修补，教训深刻。技术操作关键步骤与并发症预防瓣膜释放与心尖封闭-瓣膜释放：TA路径输送系统为"刚性输送杆"，直接连接瓣膜，释放时需缓慢回撤输送杆，同时TEE监测瓣膜位置。与TF路径不同，TA路径"无导丝引导"，因此瓣膜定位更依赖术者经验与超声实时监测。-心尖封闭：瓣膜释放后，需退出输送鞘管，再次收紧荷包线，并在心尖部周围注射"生物蛋白胶"（如Tisseel），加固穿刺点。术后常规放置心包引流管，观察24-48小时，确认无活动性出血后拔除。优势与局限性分析核心优势-避开心血管入路：无需考虑股动脉/髂动脉条件，适合外周血管疾病患者（约15%的TAVR患者需TA路径）；1-瓣膜定位精准：输送系统为刚性杆，无"血管迂曲干扰"，瓣膜释放位置更稳定，尤其适合二叶式主动脉瓣、瓣环不对称患者；2-同期处理合并症：可同期处理心尖部室壁瘤（切除+补片修补）、冠状动脉狭窄（直接搭桥），实现"一站式"手术。3优势与局限性分析主要局限性-创伤较大：需开胸手术，术后疼痛较明显，平均住院时间7-10天（长于TF路径）；-心功能影响：心尖穿刺可能损伤心肌细胞，术后LVEF可暂时下降5%-10%（多数患者1-3个月恢复）；-并发症风险：心包填塞发生率（3%-5%）高于TF路径（1%-2%），主要与荷包缝合不牢或穿刺点出血有关；此外，TA路径术后胸腔积液、肺部感染发生率也较高（约10%-15%）。05路径选择的个体化策略：从解剖到临床的综合评估路径选择的个体化策略：从解剖到临床的综合评估TF与TA路径的选择并非对立，而是基于"患者获益最大化"原则的个体化决策。需从患者解剖、临床特征、术者经验及医疗资源四个维度构建"决策树"，以下为关键评估维度与策略。术前评估的"三维度"模型患者因素-年龄与预期寿命：年龄<65岁、预期寿命>10年的患者，优先选择TF路径（微创、恢复快，减少长期创伤）；年龄>85岁、预期寿命<5年的患者，若解剖条件允许，仍推荐TF路径（降低手术风险）。-合并症与手术耐受性：合并COPD、不能耐受单肺通气的患者，优先TF路径（避免开胸对肺功能的干扰）；合并糖尿病、肥胖（BMI>35kg/m²）的患者，TF路径术后感染风险更低（无胸部切口）；合并肾功能不全（eGFR<30ml/min）的患者，需对比造影剂用量（TF路径用量约80-100ml，TA路径约120-150ml），优先选择造影剂用量少的路径。-患者意愿：部分患者对"开胸手术"存在恐惧心理，即使解剖条件允许TA路径，也可能强烈要求TF路径，此时需充分沟通，尊重患者选择（但需告知风险）。术前评估的"三维度"模型解剖因素（核心决策依据）-外周血管条件：-适合TF路径：股动脉管径≥6mm、钙化积分<400分、迂曲度轻（颈干角>120）；-不适合TF路径：股动脉管径<6mm、钙化积分>800分、严重迂曲或闭塞，需考虑TA路径或替代入路（如经颈动脉、经锁骨下动脉）。-主动脉根部与瓣环解剖：-适合TF路径：瓣环直径20-25mm（匹配23mm或26mm瓣膜）、瓣环圆周度>90%、冠脉开口高度>10mm；-优先TA路径：二叶式主动脉瓣（瓣环不对称、钙化偏心）、瓣环直径<18mm（TF路径瓣膜型号受限）、冠脉开口高度<8mm（需TA路径精准释放，避免冠脉阻塞）。术前评估的"三维度"模型解剖因素（核心决策依据）-心尖部解剖：-适合TA路径：心尖部厚度≥8mm、无室壁瘤、与LAD距离≥2cm、"心尖-主动脉瓣"角度30-45；-不适合TA路径：心尖部菲薄（<5mm）、巨大室壁瘤、左心室明显扩大（LVEDD>70mm，心尖部张力高）。术前评估的"三维度"模型术者与中心因素-术者经验：初学者（<50例TAVR手术）建议优先选择TF路径（操作相对简单，并发症处理经验要求较低）；经验丰富的术者（>200例）可处理复杂解剖（如严重钙化、二叶式瓣）的TA路径手术。A-团队协作：TA路径需心脏外科医师在场，一旦出现心尖部撕裂或大出血，可立即中转开胸修补。因此，若无外科团队支持，TF路径是更安全的选择。B-设备条件：TA路径需依赖超声（TEE或经胸超声）引导，要求中心具备实时三维超声成像能力；此外，需备有心包穿刺包、除颤仪等急救设备，以应对心包填塞等紧急情况。C特殊人群的路径选择决策1.高龄与极度衰弱患者（>85岁，Mortalitiesscore≥15）-策略：优先TF路径（局麻或镇静，无需气管插管），减少麻醉风险与手术创伤；-注意事项：高龄患者血管弹性差，即使钙化不严重，也推荐使用"小直径鞘管"（如14FEdwardsSapien3瓣膜），降低血管并发症风险；术后需加强监护，预防低血压（因主动脉瓣狭窄解除后，外周血管阻力突然下降）。2.二叶式主动脉瓣患者（占比约10%-15%）-策略：根据瓣环解剖选择——若瓣环相对圆周、钙化均匀，可尝试TF路径（选择"可控释放"瓣膜，如MedtronicEvolutPRO，允许术中调整）；若瓣环严重不对称（如"1型"二叶瓣，前-后交界融合）、钙化偏心，优先TA路径（刚性输送杆可精准定位，避免瓣膜移位）。特殊人群的路径选择决策-案例：我中心曾遇一例62岁男性患者，二叶式主动脉瓣，瓣环呈"椭圆"（前后径24mm、左右径20mm），重度钙化，TF路径尝试释放Sapien3瓣膜时出现"瓣膜腰征"（瓣膜未完全展开），紧急改用TA路径释放EvolutPRO，术后超声显示瓣膜位置理想，无瓣周漏。3.既往CABG史患者（占比约8%-10%）-策略：需评估内乳动脉（IMA）桥血管情况——若左侧IMA桥血管通畅（吻合口在主动脉左前壁），TA路径心尖穿刺时需避免损伤IMA（穿刺点应距IMA>3cm）；若IMA桥血管闭塞或未使用IMA搭桥，TA路径风险较低；-替代方案：若IMA桥血管通畅且解剖位置靠近心尖，可考虑"经胸主动脉"路径（经左第2肋间穿刺升主动脉），避开IMA与心尖部。特殊人群的路径选择决策AB-策略：TF路径输送鞘管通过钙化瓣环时易发生"卡顿"，导致血管损伤或瓣膜移位，此时可优先TA路径（刚性输送杆可"穿透"钙化，顺利通过瓣环）；-辅助技术：无论TF还是TA路径，术前均建议行"球囊预扩张"（直径小于瓣环10%-20%），扩张钙化结节，减少瓣膜释放阻力。4.严重主动脉瓣环钙化患者（Agatston评分>2000分）并发症风险的预判与路径规避血管并发症高风险（严重钙化、迂曲）-规避策略：避免TF路径，改用TA路径或替代入路（如经颈动脉：股动脉-髂动脉-腹主动脉-胸主动脉-颈总动脉，适用于髂动脉闭塞但颈动脉条件好的患者）；-补救措施：若TF路径术中发生血管穿孔，可先置入覆膜支架封堵穿孔，若无法控制，紧急改用TA路径。并发症风险的预判与路径规避心包填塞高风险（心尖菲薄、室壁瘤）-规避策略：避免TA路径，改用TF路径；若必须TA路径（如外周血管条件差），术前需预置"心包引流管"，术中超声实时监测，一旦出现心包积液，立即引流；-补救措施：若术中发生心包填塞，立即停止操作，心包穿刺引流，若出血量大（>200ml/h），紧急开胸修补。并发症风险的预判与路径规避瓣膜位置不良风险（主动脉根部解剖异常）-规避策略：对于主动脉根部扩张（直径>40mm）、瓣环平面倾斜（>30）的患者，优先TA路径（直视下可调整输送杆角度，确保瓣膜与瓣环平行）；-辅助技术：无论何种路径，术中均需使用"三维超声"或"OCT"实时监测瓣膜位置，必要时行"术中主动脉造影"确认。06循证医学证据与最新研究进展随机对照试验（RCT）的启示SURTAVI研究（2017）-目的：比较TF路径TAVR与外科主动脉瓣置换术（SAVR）在中危患者中的疗效；-结果：TF路径30天死亡率（3.4%）与SAVR（3.1%）无显著差异，TF路径血管并发症发生率（8.2%）高于SAVR（4.3%），但出血、房颤发生率显著低于SAVR；-启示：中危患者TF路径TAVR不劣于SAVR，但需严格把控外周血管条件，降低血管并发症风险。随机对照试验（RCT）的启示NOTION研究（2016）-目的：比较TF路径TAVR与SAVR在低危患者中的长期疗效；-结果：5年随访显示，TF路径全因死亡率（24.3%）与SAVR（26.1%）无显著差异，TF路径瓣膜再干预率（3.1%）低于SAVR（6.7%）；-启示：低危患者TF路径TAVR长期获益与SAVR相当，但需注意：对于外周血管条件差的患者，SAVR仍是更安全的选择。随机对照试验（RCT）的启示日本J-TAVI研究（2020）-目的：比较TF与TA路径在亚洲人群中的疗效（亚洲患者外周血管条件通常较差）；-结果：TA路径30天死亡率（5.1%）高于TF路径（2.3%），但血管并发症发生率（1.2%）显著低于TF路径（8.7%）；-启示：亚洲患者外周血管条件差，TF路径血管并发症风险较高，需根据解剖个体化选择，必要时优先TA路径。注册研究与真实世界数据1.TVTRegistry（美国，2022）-纳入：>10万例TAVR患者；-结果：TF路径占比从2012年的52%升至2021年的89%，但TA路径在"外周血管疾病"患者中仍占35%；TA路径30天死亡率（4.8%）高于TF路径（2.5%），但复杂解剖患者（如二叶式瓣、严重钙化）中，TA路径与TF路径死亡率无显著差异；-启示：随着器械进步（如小直径鞘管、可回收瓣膜），TF路径适用人群不断扩大，但TA路径仍是复杂解剖患者的"救命稻草"。注册研究与真实世界数据中国TAVR注册研究（2023）-纳入：>5000例TAVR患者；-结果：TF路径占比68%，TA路径占比25%（其余为替代入路）；TA路径主要适应证为"外周血管疾病"（58%）和"二叶式主动脉瓣"（32%）；术后30天全因死亡率：TF路径3.2%，TA路径5.1%，主要死亡原因为心包填塞（TA路径）和脑卒中（TF路径）；-启示：中国患者二叶式主动脉瓣比例高（约30%），TA路径在复杂解剖中仍具有重要价值，但需加强心包填塞的预防与处理能力。新技术与路径选择的革新可降解瓣膜与输送系统改进-可降解瓣膜（如DynaPortHybrid）：瓣膜支架为可降解材料（聚乳酸），输送系统直径更小（12F），可降低TF路径血管并发症风险；目前处于临床研究阶段，初步结果显示1年瓣膜功能良好（平均跨瓣压差<10mmHg）；-输送系统改进：如Edwards"Intuity"瓣膜采用"球囊扩张+瓣膜固定"设计，输送系统直径14F，适合TF路径，尤其适用于瓣环钙化较重的患者（球囊预扩张可扩张钙化结节）。新技术与路径选择的革新机器人辅助TAVR-技术原理：通过机器人系统（如daVinci）控制输送系统，实现TA路径"微创化"（切口仅3-4cm）；01-现状：目前处于临床研究阶段，全球仅少数中心开展，初步结果显示机器人辅助TA路径手术时间较传统TA路径缩短30%，但费用较高。03-优势：减少手术创伤，降低术后疼痛，提高瓣膜释放精准度；02010203新技术与路径选择的革新人工智能（AI）在路径选择中的应用-AI模型：通过术前CTA数据，训练神经网络模型，预测TF路径血管并发症风险（如"血管并发症风险评分"）；-应用价值：可辅助术者快速识别高风险患者，提前规划替代路径（如TA路径）；目前多个中心已开发AI预测模型（如"StanfordTAVRPathwayPredictor"），准确率达85%-90%。07临床实践中的路径选择：经验与反思失败案例的路径转换策略TF路径术中失败率为2%-5%，常见原因为"导丝或鞘管通过困难""血管并发症""瓣膜无法定位"。此时需冷静评估，及时转换路径，避免延误手术时机。失败案例的路径转换策略案例1：TF路径血管穿孔，紧急改TA路径患者，78岁，女性，重度主动脉瓣狭窄（瓣口面积0.6cm²），股动脉CTA显示管径6mm，钙化积分600分，尝试TF路径穿刺时，导丝通过股动脉后出现"阻力"，造影发现股动脉后壁穿孔，立即置入覆膜支架封堵，但支架远端出现夹层，输送鞘管无法通过，紧急改用TA路径，术后患者恢复良好。反思：对于钙化积分>400分的患者，术前应准备"备选路径"（如TA路径），避免术中被动。案例2：二叶式瓣TF路径瓣膜移位，改TA路径患者，65岁，男性，二叶式主动脉瓣，瓣环呈"椭圆"（前后径26mm、左右径20mm），TF路径释放Sapien3瓣膜时，因瓣环不对称，瓣膜向左心室移位，尝试"球囊再扩张"后仍无法固定，紧急改用TA路径释放EvolutPRO，术后超声显示瓣膜位置理想。失败案例的路径转换策略案例1：TF路径血管穿孔，紧急改TA路径反思：二叶式主动脉瓣患者TF路径瓣膜移位风险高，若释放困难，应果断改TA路径，避免反复尝试导致并发症。多学科协作（MDT）在路径选择中的价值TAVR路径选择不是"术者一人决策"，而是MDT（心脏内科、心脏外科、影像科、麻醉科、护理团队）共同参与的过程。MDT决策流程：1.术前评估：影像科提供CTA、超声报告，明确解剖条件；心脏外科评估手术风险，提供外科手术意见；心脏内科评估患者合并症，制定围术期管理方案；2.术前讨论：MDT团队共同讨论，根据患者解剖、临床特征，制定"首选路径+备选路径"；3.术中配合：麻醉科维持患者生命体征稳定，外科团队在场应对紧急情况，超声科实时监测瓣膜位置；4.术后随访：护理团队制定康复计划，心脏内科长期随访瓣膜功能，心脏外科处理远期多学科协作（MDT）在路径选择中的价值并发症（如瓣膜周漏）。案例：我中心一例82岁患者，重度主动脉瓣狭窄，合并COPD、糖尿病，股动脉严重钙化（Agatson评分1000分），左心室射血分数35%，MDT讨论后决定：首选TF路径（局麻+镇静，避免气管插管对肺功能的干扰），备选TA路径；术中TF路径穿刺困难，立即改TA路径，术后患者恢复顺利，3天后下床活动。学习曲线与术者成长TF与TA路径的学习曲线差异显著：TF路径需掌握"血管穿刺""导丝塑形""鞘管输送"等技巧，学习曲线约50例；TA路径需掌握"心尖穿刺""荷包缝合""瓣膜释放"等外科技术，学习曲线约100例。学习曲线进阶策略：1.TF路径：从"简单解剖"（股动脉管径≥7mm、钙化轻）开始，逐步过渡到"复杂解剖"（钙化、迂曲）；先使用"可回收瓣膜"（如EvolutPRO），允许术中调整，积累定位经验；2.TA路径：在心脏外科医师指导下操作，先从"心尖部厚、解剖清晰"的患者开始，逐步过渡到"心尖部菲薄、解剖异常"的患者；术前充分规划，术中超声实时引导，避免盲目穿刺；学习曲线与术者成长3.模拟训练：使用"虚拟现实（VR）TAVR模拟系统"，模拟TF与TA路径操作，提高手眼协调能力与应急处理能力。08未来展望：路径选择的精准化与多元化新型入路的发展1除TF与TA路径外，替代入路（AlternativeAccess）在特定患者中具有重要价值：2-经颈动