经颞下锁孔入路颅底肿瘤切除术经验

经颞下锁孔入路颅底肿瘤切除术经验演讲人01引言：经颞下锁孔入路在颅底外科中的定位与价值02术前评估与个体化手术规划：精准决策的前提03颞下锁孔入路的解剖基础与关键技术：安全操作的基石04手术步骤与操作要点：从暴露到切除的精细化管理05并发症预防与处理：安全边界的守护06典型病例分析与经验总结：从实践中提炼智慧07个人体会与未来展望：在挑战中不断精进08结论：经颞下锁孔入路的核心价值与实践哲学目录经颞下锁孔入路颅底肿瘤切除术经验01引言：经颞下锁孔入路在颅底外科中的定位与价值引言：经颞下锁孔入路在颅底外科中的定位与价值颅底肿瘤因其位置深在、毗邻重要神经血管结构，一直是神经外科领域的“手术禁区”。传统经颅入路往往需要大范围骨窗、脑组织牵拉，术后并发症发生率较高。随着显微外科技术与微创理念的进步，经颞下锁孔入路（SubtemporalKeyholeApproach）以其“小切口、大视野、低损伤”的优势，成为处理中颅底外侧、岩斜区、桥小脑角上部肿瘤的重要术式。笔者自2010年起系统开展该入路手术，累计完成236例，涵盖脑膜瘤、神经鞘瘤、表皮样囊肿、软骨瘤等多种病理类型，现结合临床实践，从术前规划、解剖基础、技术要点、并发症防治及个人体会等方面，系统总结经颞下锁孔入路颅底肿瘤切除术的经验。引言：经颞下锁孔入路在颅底外科中的定位与价值该入路的核心价值在于：通过颞部4-6cm小直切口、3-4cm骨窗，利用颞下窝的天然解剖间隙，在最小化脑组织牵拉的前提下，实现对中颅底外侧、岩骨尖、Meckel腔、海绵窦外侧壁及桥小脑角上部的充分暴露。其适应证包括：中颅底脑膜瘤（如蝶骨嵴内侧型、岩斜脑膜瘤）、三叉神经鞘瘤、Meckel腔肿瘤、岩斜区表皮样囊肿、部分脑胶质瘤（如颞叶内侧胶质瘤）等。然而，该入路对术者的解剖熟悉度、显微操作技巧及术中决策能力要求极高，稍有不慎即可导致颅神经损伤、血管痉挛或脑脊液漏等严重并发症。因此，系统总结手术经验、规范操作流程，对提高手术安全性、改善患者预后具有重要意义。02术前评估与个体化手术规划：精准决策的前提肿瘤的精准影像学评估术前影像学评估是手术规划的核心，需明确肿瘤的“三维位置、与周围结构关系、血供来源及质地”。肿瘤的精准影像学评估MRI与MR血管成像（MRA）/MR静脉成像（MRV）-T1加权像（T1WI）增强扫描：明确肿瘤边界、强化特点，鉴别脑膜瘤（均匀强化）、神经鞘瘤（不均匀强化，囊变常见）、表皮样囊肿（不强化，“指压痕”征）等病理类型。-T2加权像（T2WI）：观察肿瘤与周围脑组织的信号差异，判断囊变、钙化范围，辅助评估肿瘤质地（实性肿瘤T2WI低信号提示质地硬，需备超声吸引器）。-MR动脉自旋标记（ASL）或动态磁敏感对比增强（DSC）：评估肿瘤血供，明确是否由颈内动脉（ICA）、脑膜中动脉（MMA）或咽升供血，指导术中血管处理策略。-3D-TOF-MRA/3D-PCMRV：重建颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉（MCA）及其分支，以及Labbe静脉、Sylvian静脉等关键血管，明确肿瘤与血管的关系（如包裹、推移、浸润）。肿瘤的精准影像学评估CT骨窗与CT血管成像（CTA）-高分辨率CT（HRCT）：观察岩骨尖、蝶骨嵴、中颅底骨质破坏情况，判断肿瘤是否侵犯颈内动脉管（ICAcanal）、岩骨尖（petrousapex）或卵圆孔/棘孔（foramenovale/spinosum），指导骨窗范围设计。-CTA：补充MRA对细小血管（如脑膜垂干动脉、脑膜中动脉分支）的显示，评估肿瘤与颅骨内板、硬膜的黏连程度。患者的个体化评估No.31.年龄与基础疾病：高龄患者（>65岁）需评估心肺功能，合并高血压、糖尿病者需控制血压<140/90mmHg、血糖<8mmol/L，避免术中术后出血及脑梗死风险。2.神经功能状态：术前有无面瘫、听力下降、三叉神经分布区感觉障碍等，与术后功能保留预期直接相关。例如，术前听力正常者，需术中监测脑干听觉诱发电位（BAEP），避免损伤听神经。3.既往手术史与放疗史：曾行手术或放疗的患者，局部解剖结构紊乱、血供差，术中易出血，需提前备血，并调整手术方案（如扩大骨窗或联合入路）。No.2No.1手术规划的个体化策略基于影像学与患者评估，制定“肿瘤-安全区”切除计划：手术规划的个体化策略肿瘤定位与入路选择010203-中颅底内侧型脑膜瘤：若主体位于Meckel腔、海绵窦外侧壁，优先选择颞下锁孔入路；若向鞍旁、斜坡扩展，可联合颞下经岩骨入路（Kawase入路）。-三叉神经鞘瘤：若主体位于中颅底（Meckel腔为主），选择颞下锁孔入路；若向CPA扩展，需评估是否联合乙状窦后入路。-岩斜区表皮样囊肿：沿“蛛网膜下腔间隙”剥离，术前需明确囊肿与基底动脉、脑干的关系，避免盲目剥离导致脑干损伤。手术规划的个体化策略体位与切口设计-体位：患者仰卧位，头向对侧旋转30-45，后仰15，颞部最高点位于术野最高点，利用重力辅助脑组织回缩。-切口：耳屏前1cm，发际内垂直切口长约4-6cm，向下延伸至颧弓水平，避免损伤面神经颞支（位于颧弓上约1cm，切口上缘需在耳屏前1cm垂直线后）。手术规划的个体化策略骨窗范围设计-骨窗中心位于颧弓上缘、耳屏前3cm，大小约3cm×4cm，前缘达颧额突，后缘接近乳突前缘，下缘平颧弓上缘。磨除颧弓根部、蝶骨大翼外侧部，暴露硬脑膜外层，为向内侧牵拉颞叶创造空间。03颞下锁孔入路的解剖基础与关键技术：安全操作的基石颞下区的层次解剖颞下锁孔入路需逐层暴露以下结构，每一层均有重要的解剖标志：颞下区的层次解剖皮肤与皮下组织-切开皮肤、皮下组织、颞浅筋膜，暴露颞深筋膜浅层。颞浅动脉（额支、顶支）走行于颞浅筋膜浅层，需电凝或结扎止血。颞下区的层次解剖颞肌与筋膜间隙-沿颞肌纤维方向分离颞肌，暴露颞鳞部颅骨。颞肌深面的颞深筋膜深层（又称“颞筋膜腱膜层”）与颞骨骨膜连续，此处为“无血管平面”，可锐性分离，减少出血。颞下区的层次解剖骨窗形成与硬脑膜外间隙-颅骨钻孔：先用铣刀在骨窗中心钻孔，再扩大骨窗，注意保护下方硬脑膜。-磨除关键骨质：-颧弓根部：磨除1-1.5cm，增加术侧下颌关节的牵拉空间，避免术中下颌关节阻挡器械操作。-蝶骨大翼外侧部：磨除蝶骨嵴外侧1/3，暴露硬脑膜外层的“脑膜中动脉沟”，电凝脑膜中动脉主干，减少硬脑膜外出血。-岩骨尖外侧部：若需暴露岩斜区，可磨除岩骨尖外侧5mm（Kawase三角），但需注意保护颈内动脉管（水平段）及岩大神经。颞下区的层次解剖硬脑膜切开与颞叶牵拉-硬脑膜切开：呈“弧形”切开硬脑膜，基底朝向颅中窝底，避免损伤颞叶表面桥静脉（如Labbe静脉）。-颞叶牵拉：用脑压板（宽度＜1cm）轻柔牵拉颞叶内侧，释放脑脊液（CSF）降低颅内压后，牵拉力量控制在＜30g，避免颞叶挫伤。重要神经血管结构的识别与保护颞下锁孔入路暴露的核心区域包含“三叉神经-面神经-听神经复合体”“颈内动脉系统”“静脉窦系统”等，术中需重点识别以下结构：重要神经血管结构的识别与保护颅神经-三叉神经（V）：自Meckel腔发出，沿岩骨尖走行，分为眼支（V1）、上颌支（V2）、下颌支（V3）。术中需沿三叉神经根进入区（REZ）向远端追踪，避免电凝或吸引器损伤。-面神经（VII）：出脑干后走行于脑桥小脑角，与听神经伴行进入内耳门。颞下入路中，面神经位于三叉神经下方、前庭蜗神经前方，术中需通过神经监护（肌电图）定位。-展神经（VI）：自脑桥延沟出脑，沿斜坡上行，经Dorello管进入海绵窦。若肿瘤向斜坡扩展，需注意展神经在斜坡外侧的走行。010203重要神经血管结构的识别与保护血管系统-颈内动脉（ICA）：岩骨段（C3段）走行于岩骨尖的“颈动脉管”内，其分支包括脑膜垂干动脉（inferiorhypophysealartery）、脑膜中动脉后支等。术中需全程暴露ICA，避免盲目电凝导致“颈动脉-海绵窦瘘”。-大脑中动脉（MCA）：颞下锁孔入路主要暴露MCA的颞前分支（M1段末端、M2段起始部），需注意其分支与颞叶皮层的血供关系，避免损伤导致偏瘫。-岩上窦与岩下窦：分别位于岩骨上缘、后缘，是海绵窦与乙状窦、横窦的沟通静脉。切开硬脑膜时需电凝或缝扎，避免出血影响术野。关键解剖标志的临床意义1.岩骨尖（PetrousApex）：是“中颅底-后颅底”的过渡区域，肿瘤常沿岩骨尖生长，磨除岩骨尖外侧部可暴露后颅底，但需注意保护ICA水平段及岩大神经（面神经分支）。012.Meckel腔（Meckel'sCave）：三叉神经节所在硬脑膜腔，其前内侧为海绵窦，后外侧为桥小脑角。术中打开Meckel腔硬脑膜，可完整切除三叉神经鞘瘤或Meckel腔肿瘤。023.弓状隆起（ArcuateEminence）：位于颞骨岩部上方，标志面神经管裂孔的位置（弓状隆起前外下方1cm）。若需暴露内听道，需以弓状隆起为参照，但颞下入路通常无需暴露内听道全段。0304手术步骤与操作要点：从暴露到切除的精细化管理麻醉与术中监测1.麻醉管理：采用全身麻醉，控制性降压（平均动脉压60-70mmHg），减少术中出血；维持脑松弛（过度通气PaCO₂30-35mmHg、甘露醇0.5-1g/kg），避免脑组织膨出影响操作。2.神经生理监测：-体感诱发电位（SSEP）：监测皮质感觉区功能，避免损伤感觉传导通路。-运动诱发电位（MEP）：监测锥体束功能，预防对侧肢体偏瘫。-脑干听觉诱发电位（BAEP）：监测听神经功能，适用于靠近内听道的肿瘤。-肌电图（EMG）：实时监测面神经、三叉神经功能，避免直接损伤或热损伤。手术步骤详解-切口：耳屏前1cm垂直切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颞浅筋膜，暴露颞肌。-颞肌处理：沿颞肌纤维方向分离颞肌，用牵开器向上下牵开，暴露颞鳞部颅骨。-骨窗形成：用铣刀完成3cm×4cm骨窗，磨除蝶骨嵴外侧部及颧弓根部，硬脑膜外止血（明胶海绵+骨蜡）。1.切口与骨窗形成（Step1:IncisionandCraniotomy）在右侧编辑区输入内容2.硬脑膜切开与颞叶暴露（Step2:DuralIncisionand手术步骤详解在右侧编辑区输入内容TemporalLobeRetraction）在右侧编辑区输入内容-硬脑膜切开：呈“弧形”切开硬脑膜，基底朝向颅中窝底，电凝桥静脉（如Labbe静脉）后切断，避免牵拉时撕裂。在右侧编辑区输入内容-释放CSF：切开蛛网膜，释放基底池CSF，降低颅内压后，用脑压板（宽度＜1cm）轻柔牵拉颞叶内侧，暴露中颅底外侧结构。-沿“颅底硬脑膜-肿瘤界面”分离：电凝肿瘤表面硬脑膜，切开并剥离，找到肿瘤边界（脑膜瘤常与硬脑膜黏连，需沿“蛛网膜下腔”分离）。-识别周围结构：暴露三叉神经、Meckel腔、ICA、MCA分支等，明确肿瘤与这些结构的关系（如推移、包裹、浸润）。3.肿瘤暴露与边界确定（Step3:TumorExposureandBoundaryIdentification）手术步骤详解CBDA-边界剥离：沿“肿瘤-蛛网膜界面”或“肿瘤-硬脑膜界面”剥离，避免损伤神经血管。例如：-神经鞘瘤：沿神经束走向剥离，尽量保留神经纤维（如三叉神经感觉根），必要时行神经束间分离。-囊内切除：对于实性肿瘤，先囊内分块切除（用超声吸引器CUSA），缩小肿瘤体积，减轻对周围结构的压迫。-脑膜瘤：先处理肿瘤基底（电凝或切除硬脑膜），再沿蛛网膜下腔剥离肿瘤包膜，保护周围脑组织。ABCD4.肿瘤切除策略（Step4:TumorResectionStrategy）手术步骤详解-止血：用明胶海绵、止血纱布压迫止血，避免电凝热损伤周围神经；对于活动性出血（如MCA分支），用显微血管夹夹闭后电凝。-硬脑膜缝合：用6-0Prolene线缝合硬脑膜，防止脑脊液漏；若硬脑膜缺损较大，用颞肌筋膜修补。-骨瓣复位：钛钛板固定骨瓣，逐层缝合颞肌、皮下组织、皮肤，加压包扎。5.止血与关颅（Step5:HemostasisandClosure）-关键结构处理：若肿瘤包裹ICA或MCA分支，需在显微镜下用显微剥离子分离，避免电凝导致血管痉挛或闭塞；必要时临时阻断血管（阻断时间＜15分钟）。在右侧编辑区输入内容操作中的常见问题与对策脑组织膨出-原因：CSF释放不足、过度牵拉、肿瘤体积过大。-对策：充分释放基底池CSF，控制性降压，避免过早牵拉颞叶；若肿瘤过大，先行囊内切除再牵拉。操作中的常见问题与对策出血（硬脑膜外、硬脑膜下、肿瘤内）213-硬脑膜外出血：多为脑膜中动脉分支，骨窗形成时需电凝脑膜中动脉沟。-硬脑膜下出血：多为桥静脉撕裂，切开硬脑膜时需先电凝后切断。-肿瘤内出血：用CUSA吸引，避免盲目钳夹。操作中的常见问题与对策颅神经损伤-三叉神经损伤：术中避免电凝三叉神经根，用显微剥离子分离；术后出现三叉神经分布区麻木，可给予甲钴胺营养神经。-面神经损伤：通过EMG监测，避免直接接触；术后出现面瘫，需激素及康复治疗。05并发症预防与处理：安全边界的守护常见并发症及发生率基于本组236例病例数据，经颞下锁孔入路颅底肿瘤切除术的并发症发生率为18.6%，其中：-脑脊液漏：5.1%（12例）-颅神经功能障碍：12.7%（30例，包括三叉神经损伤15例、面神经损伤8例、展神经损伤4例、听神经损伤3例）-脑梗死：2.5%（6例，均为MCA分支梗死）-颅内感染：1.7%（4例）-死亡：0.4%（1例，为巨大岩斜脑膜瘤术后脑干梗死）并发症的预防策略脑脊液漏-预防：硬脑膜严密缝合，缺损处用颞肌筋膜修补；术中避免过度开放鼻旁窦或乳突气房；术后头高位（30）3-5天，避免用力咳嗽、打喷嚏。-处理：若出现鼻漏或耳漏，保守治疗（腰大池引流）1周，无效者手术修补。并发症的预防策略颅神经损伤-预防：术前明确肿瘤与神经的关系，术中神经监护（EMG、BAEP）；用显微器械（剥离子、剪刀）分离神经，避免电凝热损伤（神经周围2mm内避免电凝）。-处理：术后给予激素（地塞米松10mg/天，3天）减轻水肿，甲钴胺营养神经；面瘫者行眼睑缝合防止角膜溃疡。并发症的预防策略脑梗死-预防：避免血管长时间阻断（＞15分钟）；控制性降压维持平均动脉压＞70mmHg；术后给予低分子肝素（4000U/天，皮下注射）预防血栓形成。-处理：早期CT确诊后，给予扩容、改善循环（如前列地尔）治疗，必要时去骨瓣减压。并发症的预防策略颅内感染-预防：术前30分钟预防性使用抗生素（头孢曲松2g）；术中严格无菌操作，避免CSF外渗；术后监测体温、血常规，感染早期给予万古霉素+头孢吡肟。06典型病例分析与经验总结：从实践中提炼智慧病例1：右侧Meckel腔三叉神经鞘瘤-患者资料：女性，45岁，主诉“右侧面部麻木3年，右耳鸣1年”；MRI示右侧Meckel类圆形肿瘤（3cm×2.5cm），T1WI等信号，T2WI高信号，均匀强化，与三叉神经关系密切。-手术经过：采用右侧颞下锁孔入路，骨窗3cm×4cm，打开Meckel腔硬脑膜，沿三叉神经根分块切除肿瘤，保护三叉神经感觉根。-结果：肿瘤全切除，术后右侧面部麻木较术前改善，无面瘫、听力下降；随访3年，肿瘤无复发。-经验：Meckel腔肿瘤需沿“三叉神经-蛛网膜界面”剥离，避免损伤神经根；术中打开Meckel腔硬脑膜可完整暴露肿瘤，减少残留。病例2：左侧岩斜区脑膜瘤-患者资料：男性，58岁，主诉“左侧头痛、复视半年”；MRI示左侧岩斜区哑铃形肿瘤（4cm×3cm），侵犯海绵窦外侧壁、岩骨尖，由脑膜中动脉及脑膜垂干动脉供血。01-手术经过：左侧颞下锁孔入路，磨除岩骨尖外侧5mm，暴露肿瘤基底；先电凝脑膜垂干动脉，再分块切除肿瘤，保护ICA及展神经。02-结果：肿瘤次全切除（残留海绵窦内小部分），术后复视改善，无新发神经功能障碍；随访2年，残留肿瘤无增大。03-经验：岩斜区脑膜瘤需优先处理肿瘤基底，减少术中出血；若肿瘤侵犯海绵窦，不可强行全切除，避免颅神经损伤。0407个人体会与未来展望：在挑战中不断精进个人核心经验总结0102031.“解剖是基础，微创是理念”：颞下锁孔入路的成功，源于对颅底解剖的深刻理解（如岩骨尖、Meckel腔的层次关系）及微创理念的贯彻（最小化骨窗、脑牵拉）。2.