腹腔镜脾部分切除术中国专家共识（2024版） (1)课件

腹腔镜脾部分切除术中国专家共识(2024版)微创手术的规范与创新目录第一章第二章第三章LPS概述与背景适应证与禁忌证术前准备与团队要求目录第四章第五章第六章手术操作核心技术术中管理及中转策略术后管理及专家推荐LPS概述与背景1.技术演进随着腔镜设备改进和脾脏解剖研究深入，LPS从单纯切除发展为兼顾功能保留的精准术式。微创技术革新腹腔镜脾部分切除术(LPS)是通过腹腔镜技术精准切除病变脾组织并保留健康脾实质的术式，实现了从全脾切除到功能保留的转变。国际起源1991年由澳大利亚Delaitre团队首次报道腹腔镜脾切除术，为LPS技术发展奠定基础。国内引进1994年胡三元、许红兵等学者在国内率先开展该技术，推动我国脾脏微创外科发展。定义与发展历史创伤最小化相比开腹手术，LPS仅需3-4个5-10mm切口，减少腹壁肌肉和神经损伤，术后疼痛显著减轻。功能保留选择性切除病变区域，保留健康脾组织，维持机体免疫功能和血小板调控能力。恢复加速患者术后6-8小时即可下床，胃肠功能恢复时间缩短至1-2天，平均住院日减少3-5天。并发症降低高清放大视野使血管处理更精准，切口感染率<1%，显著低于开腹手术的3-5%。临床应用优势手术适应症拓展良性占位病变适用于脾血管瘤、淋巴管瘤、错构瘤等良性肿瘤，以及直径>5cm的单纯性囊肿。局限性病变脾梗死、脾脓肿、脾结核等局限性疾病，病变范围不超过脾脏50%者。血液系统疾病遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜等需部分脾保留的血液病。外伤性脾破裂对于Ⅰ-Ⅲ级脾外伤，在保证残脾血供前提下可行LPS。适应证与禁忌证2.良性病变适应症脾血管瘤、脾淋巴管瘤等良性肿瘤生长缓慢但可能压迫周围组织，部分切除术可保留健康脾组织。术前需通过增强CT或MRI明确肿瘤边界，术中采用超声刀或射频止血设备精细操作。术后需监测血小板变化，避免血栓形成。脾良性肿瘤寄生虫性或先天性脾囊肿直径超过5厘米时可能引发腹胀疼痛，部分切除可避免囊肿复发。手术需完整剥离囊壁，残留脾组织应保留30%以上体积以维持免疫功能。术后需定期超声复查，关注残余脾脏代偿性增生情况。脾囊肿禁忌证评估严重凝血功能异常患者手术出血风险极高，需先纠正凝血指标，可输注新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂改善凝血功能。术后需根据凝血功能调整抗凝方案，预防血栓或出血并发症。凝血功能障碍存在脓毒血症或局部化脓性感染时手术可能导致感染扩散，需先进行抗感染治疗，根据病原学结果选择敏感抗生素控制感染。术后需加强感染监测，警惕腹腔脓肿形成。活动性感染肝硬化失代偿期合并严重门静脉高压患者术后易发生肝衰竭，需评估Child-Pugh分级，必要时先行门体分流术降低门脉压力。术后需密切监测肝功能，预防肝性脑病发生。终末期肝病由肝胆外科、血液科、影像科及麻醉科组成团队，共同评估手术指征及风险。血液科需优化血小板计数，影像科明确病变范围，麻醉科评估心肺功能，制定个体化围手术期方案。术后由营养科指导低脂高蛋白饮食，康复科制定活动计划，感染科预防OPSI（脾切除后凶险性感染）。团队需定期随访血小板、免疫功能及残余脾脏状态，及时调整治疗方案。术前评估协作术后管理协作多学科团队协作术前准备与团队要求3.核心成员资质要求手术团队需包含至少1名具备高级职称的腔镜外科医师，成员应常规开展腹腔镜脾切除及胰腺手术，累计完成50例以上腹腔镜脾脏相关手术经验，确保具备处理复杂血管变异的能力。多学科协作机制建立包含血液科、影像科、麻醉科的固定MDT团队，针对血液系统疾病患者需术前联合制定个体化治疗方案，确保围手术期凝血功能管理与手术安全。器械护士专业化配备2名以上熟练掌握腹腔镜脾切除专用器械（如超声刀、切割闭合器）的操作护士，需完成腹腔镜器械维护与应急处理专项培训。手术团队组建标准采用增强CT三维重建技术明确脾脏血管分支类型（分散型、集中型或混合型），测量脾门部血管直径及走行变异，预判手术难点，制定血管处理策略。影像学精准评估对血液病患者需完成骨髓穿刺、血小板抗体检测及血栓弹力图等检查，纠正血小板<50×10⁹/L或凝血酶原时间异常（INR>1.5）等凝血功能障碍。血液系统专项检查通过心肺运动试验（CPET）测定VO₂max，筛选可耐受长时间气腹（腹压12-15mmHg）的患者，合并COPD者需术前进行肺功能康复训练。心肺功能代偿评估通过锝-99m标记热变性红细胞扫描评估拟保留脾段的吞噬功能，确保残余脾体积≥原体积30%且血供完整。残余脾功能预测术前评估流程分阶段手术准入初学者需在动物实验模型上完成20例脾血管解剖训练后，方可从脾下极部分切除（Ⅰ级难度）开始临床实践，逐步过渡到脾门区复杂病例（Ⅲ级难度）。术中实时指导制度前10例手术需由高级别医师进行双镜操作指导，重点培训脾门血管解剖技巧及出血应急处理，建立标准化"三步脾动脉控制法"操作流程。质量控制指标监测记录前50例手术的中转开腹率、术中出血量、术后血小板回升速度等参数，建立个人技术档案，未达标的病例需重新进行模拟器训练。010203学习曲线管理手术操作核心技术4.优先离断脾结肠韧带和脾胃韧带，保留脾肾韧带作为支撑，避免脾脏过度移位导致血管撕裂。选择性血管离断技术采用超声刀或血管夹逐支处理脾段血管，确保保留脾脏的血供区域，减少术后脾梗死风险。术中实时血流监测结合吲哚菁绿荧光显像或术中超声，动态评估残余脾脏血运，确保保留脾组织功能完整性。精准分离脾周韧带韧带处理与血供保护输入标题脾静脉处理脾动脉定位在胰体上缘触诊动脉搏动，打开胰腺被膜后采用"隧道法"游离动脉，建议双重结扎后离断（近端结扎线+远端Hem-o-lock夹）。在脾门后上方常存在2-3支胰尾动脉，应使用5mm以下钛夹精准夹闭，避免大块结扎导致胰尾缺血。术中需实时观察胰尾颜色变化。该血管常与脾门血管形成交通支，需在距离胃大弯2cm处离断，保留胃侧血管弓完整性。对于巨脾病例建议预先栓塞该血管。需在动脉离断后等待5分钟使脾脏收缩，于胰尾后方分离静脉，注意保留3mm以上胰尾组织以防胰瘘。使用血管闭合器时需确保无胰腺组织夹闭。胰尾血管保护胃网膜左血管处理血管解剖与离断技巧实质离断与止血方法采用"三明治"法逐层处理，先凝固脾被膜后离断实质，最后处理深部血管。对于厚实质区域建议采用60℃低温凝固模式减少碳化。分层离断技术直径<3mm的出血点首选双极电凝，较大血管断端需用4-0血管缝线"8"字缝合。止血材料推荐使用纤维蛋白胶联合可吸收止血纱布。创面止血策略常规于脾窝放置28Fr引流管，尖端需达膈顶部。对于肝硬化患者需加置胰尾后方引流，引流液淀粉酶>3倍血清值时应警惕胰瘘。引流管放置原则术中管理及中转策略5.器械止血优先采用双极电凝或超声刀精确止血，对脾实质渗血可采用氩气刀喷洒止血，确保术野清晰。处理脾蒂出血时需快速用血管夹闭锁血管。药物辅助静脉输注氨甲环酸等抗纤溶药物，必要时局部应用止血纱布或生物蛋白胶，尤其适用于凝血功能异常患者的弥散性渗血。紧急中转当出血量>800ml或血压持续下降时，立即中转开腹，采用脾蒂钳夹联合脾床填压止血，优先保障患者生命安全。出血控制应急预案血管损伤脾门主要血管撕裂导致不可控出血，腹腔镜下难以完成精细血管修补时需中转开放手术。解剖变异脾动脉分支异常或迷走血管存在，术中意外损伤邻近器官（如胰尾）需扩大手术范围时。严重粘连门静脉高压致脾周静脉曲张粘连，或既往上腹部手术史导致致密粘连，分离困难易引发大出血者。设备限制巨脾（长径>20cm）导致操作空间不足，或气腹维持困难影响手术视野清晰度的情况。中转全切或开放指征无菌取袋使用专用防渗漏取物袋经扩大穿刺孔取出标本，避免肿瘤细胞切口种植，尤其适用于脾恶性肿瘤病例。规范固定离体标本应立即用10%福尔马林充分固定，脾门血管断端需单独标记送检，确保病理评估准确性。全面取材对脾囊肿病例需重点检查囊壁是否伴有上皮衬里，脾肿瘤需按标准流程进行多象限取材排除隐匿性病变。标本处理与病理检查术后管理及专家推荐6.引流液性状观察术后需密切监测引流液的颜色、量和性质，正常为淡血性液体，若出现鲜红色或大量血性液体，提示活动性出血可能，需及时处理。引流管拔除时机引流液量<50ml/24小时且无感染征象时可考虑拔管，通常放置3-5天，拔管前需超声评估残脾周围积液情况。感染迹象识别若引流液浑浊、伴异味或体温升高，需警惕腹腔感染，应送引流液培养并针对性使用抗生素。腹腔引流监测出血风险防控术中彻底止血，术后监测血红蛋白变化，延迟性出血多因脾实质创面或血管夹脱落，需备血并做好二次手术准备。脾切除后血小板升高可能诱发门静脉或下肢静脉血栓，术后早期活动，必要时使用低分子肝素抗凝。术中避免过度牵拉脾门，术后引流液淀粉酶升高提示胰瘘，需保持引流通畅并禁食，生长抑素辅助治疗。通过术后影像学（超声/CT）评估残脾血供，若出现坏死需及时行全脾切除术。血栓形成预防胰尾损伤管理残脾缺血坏死监测并发症预防措施