单髁置换术后假体周围感染预防中国专家共识 (1)课件

单髁置换术后假体周围感染预防中国专家共识精准预防，守护关节健康目录第一章第二章第三章UKA与PJI概述术前预防管理术中预防措施目录第四章第五章第六章术后预防策略关键风险因素控制共识实施与总结UKA与PJI概述1.UKA技术简介单髁置换术(UKA)通过5-8cm小切口仅置换膝关节内侧/外侧/髌股单一间室的病变软骨及软骨下骨，保留交叉韧带及正常骨组织，实现局部精准修复。微创精准修复保留膝关节本体感觉和自然运动轨迹，术后步态更接近生理状态，假体10年生存率超过95%，显著优于全膝关节置换术(TKA)。生物力学优势采用骨水泥/非骨水泥固定技术，患者术后24-48小时即可借助助行器部分负重，85%-90%患者疼痛得到显著缓解。快速康复特性患者基础条件未控制的糖尿病、肥胖(BMI>30)、免疫抑制状态(如长期使用糖皮质激素)及吸烟会显著增加假体周围感染(PJI)风险。手术操作因素手术时间延长(>90分钟)、术中软组织过度剥离、止血不彻底导致血肿形成均为PJI发生的独立危险因素。假体选择问题非骨水泥假体在骨质疏松患者中使用可能增加微动和感染风险，聚乙烯衬垫厚度不足会加速磨损产生碎屑诱发感染。术后管理缺陷早期负重不当、切口护理不规范、抗生素预防疗程不足或未覆盖常见致病菌(如金黄色葡萄球菌)均可能引发PJI。PJI风险因素要点三临床需求驱动随着UKA手术量年增长率达15%-20%，PJI发生率约0.5%-2%，需建立符合中国医疗实际的规范化防控体系。要点一要点二多学科协作价值整合骨科、感染科、麻醉科专家经验，针对术前评估、术中防控及术后监测形成系统性推荐意见。标准化诊疗目标明确PJI诊断标准(如血清CRP/ESR阈值)、分级处理策略(清创保留假体vs二期翻修)及抗生素使用规范，降低翻修手术率。要点三共识背景与目的术前预防管理2.关节腔注射后等待期膝关节有创操作（如关节腔注射、针灸或小针刀）可能增加术后感染风险，建议在操作后等待3个月再进行单髁置换手术，以确保局部组织完全恢复。活动性感染排查若患者近期存在皮肤破损、牙科操作或泌尿系统感染等有创操作史，需彻底治愈并排除潜伏感染后再行手术，避免血源性播散至假体。术前炎症指标监测手术前应复查C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）等炎症指标，异常升高者需延迟手术并进一步排查感染源。有创操作后手术时机输入标题贫血管理低蛋白血症纠正术前血清白蛋白低于35g/L会增加感染风险，需通过高蛋白饮食或肠内营养支持将水平提升至正常范围，尤其注意老年和慢性病患者。BMI超过30的患者需制定个体化减重计划，降低手术切口张力及脂肪液化风险，目标BMI控制在24以下。锌、硒等微量元素缺乏会影响伤口愈合，术前需评估并补充富含这些营养素的食物或制剂，如牡蛎、坚果等。同种异体输血可能增加PJI发生率，术前应通过铁剂、维生素B12或促红细胞生成素纠正贫血，血红蛋白建议维持在110g/L以上。肥胖患者减重微量元素补充营养状态优化围术期血糖目标糖尿病患者术前空腹血糖应稳定在6-10mmol/L，术中及术后48小时内采用胰岛素泵控制血糖波动，避免高血糖抑制免疫功能。术前糖化血红蛋白（HbA1c）反映长期血糖控制水平，超过7.5%-8.0%需内分泌科会诊调整降糖方案，降低术后感染风险。出院后仍需定期监测血糖，尤其合并糖尿病者，避免因血糖失控导致迟发性感染，建议每周至少检测2-3次空腹及餐后血糖。糖化血红蛋白阈值术后持续监测血糖控制策略术中预防措施3.止血带规范使用仅用于出血量大的手术步骤，避免全程使用以减少组织缺血时间。严格掌握适应症上肢压力控制在250-300mmHg，下肢控制在300-350mmHg，避免压力过高造成神经损伤。压力控制单次使用不超过90分钟，如需延长应间隔15分钟再充气，防止缺血再灌注损伤。时限管理生理盐水冲洗作为基础冲洗液，能有效清除手术野中的血液和碎屑，减少细菌负荷。但需注意大量使用可能导致电解质紊乱，应控制冲洗总量。碘伏稀释液冲洗稀释的碘伏溶液（通常为0.35%）具有广谱抗菌作用，能有效杀灭手术区域的细菌，尤其对革兰氏阳性菌效果显著。但需注意浓度过高可能影响伤口愈合。脉冲冲洗技术采用高压脉冲式冲洗装置，能更彻底地清除组织间隙和骨表面的细菌及碎屑。与普通冲洗相比，可显著降低细菌残留率，但需注意避免软组织损伤。抗生素溶液冲洗可在生理盐水中加入适量抗生素（如万古霉素）进行冲洗，直接作用于手术区域，降低局部细菌浓度。需根据患者过敏史和细菌耐药情况选择合适的抗生素种类。冲洗液选择与应用应选用热稳定性好的抗生素，如庆大霉素、万古霉素等，能与骨水泥良好混合而不影响其力学性能。需根据当地细菌耐药情况和患者个体差异进行选择。抗生素粉末与骨水泥的比例通常为1:20至1:40（重量比），过高比例可能影响骨水泥的机械强度，导致假体早期松动。需在保证抗菌效果的同时维持足够的力学性能。采用高孔隙率骨水泥或表面涂层技术可提高抗生素释放率，延长抗菌作用时间。但需平衡早期高浓度释放与长期低浓度维持的关系，避免局部毒性或耐药性产生。抗生素选择原则混合比例控制释放动力学优化抗生素骨水泥技术术后预防策略4.引流管管理规范无菌操作标准：每日更换引流袋需严格执行无菌技术，操作前使用含氯消毒剂进行手部消毒或佩戴无菌手套，引流管接口处用碘伏棉球环形消毒，防止细菌经管口逆行感染。引流袋悬挂位置应低于伤口平面，避免引流液反流。引流液监测指标：记录24小时引流量，正常范围为20-50ml淡血性液体。若出现每小时>100ml鲜红色引流液提示活动性出血，脓性浑浊液体伴异味则需立即行细菌培养及药敏试验，同时检查血常规和降钙素原水平。固定与通畅维护：使用3M透明敷料交叉固定引流管，避免导管扭曲受压。翻身时采用"引流管优先"原则，先调整管路位置再移动身体。发现引流不畅时可用5ml无菌生理盐水低压冲洗，严禁高压推注以防逆行感染。口腔操作防护：术后3个月内需牙科治疗时，术前1小时口服阿莫西林克拉维酸钾片875mg（青霉素过敏者改用克林霉素600mg），操作后继续服用3天。复杂拔牙或种植手术需静脉输注头孢唑林钠1.5g，覆盖口腔链球菌和厌氧菌。泌尿系统操作：膀胱镜检查前30分钟静脉滴注环丙沙星400mg，维持至术后24小时。存在尿路感染高危因素者需提前3天进行尿培养，根据结果调整抗生素方案，必要时延迟择期手术。消化内镜干预：胃镜检查无需常规预防用药，但ERCP等治疗性操作需术前2小时静脉给予哌拉西林他唑巴坦4.5g。肝硬化患者需加用诺氟沙星预防自发性腹膜炎。其他有创操作：包括关节穿刺、深静脉置管等，均需在操作前30分钟静脉输注头孢呋辛钠1.5g。假体周围感染高风险患者（如类风湿关节炎）可延长覆盖至术后72小时，并监测肝肾功能变化。侵入性操作抗生素预防实验室指标追踪：术后第1、3、7天检测血常规，重点关注中性粒细胞百分比和白细胞计数。C反应蛋白需每周监测直至恢复正常，持续升高>10mg/L提示潜在感染可能。血沉动态监测对晚期感染诊断更具特异性。临床症状观察：典型感染表现为静息痛、夜间痛加剧伴低热（37.5-38.5℃）。早期感染可出现伤口持续渗液或迟发性愈合，晚期感染多表现为关节僵硬和假体松动。需与机械性疼痛进行鉴别诊断。影像学评估流程：X线片发现骨内膜反应或透亮线宽度>2mm时应行CT检查。MRI需采用特殊序列避免金属伪影，超声引导穿刺培养是确诊金标准。放射性核素扫描对鉴别低毒力感染具有重要价值。010203术后炎症监测关键风险因素控制5.体重管理根据Kozinn和Scott标准，传统单髁置换术要求患者体重低于82公斤，肥胖可能增加假体松动和感染风险。但近年适应症扩展，BMI＞25kg/m²的患者也可评估后手术，需结合个体情况权衡。体重限制标准假体长期存活率与体重密切相关，超重会加速假体磨损。建议术后通过饮食调整、低冲击运动（如游泳）减轻关节负荷，目标BMI控制在18.5-24.9kg/m²。术后体重控制对肥胖患者，术前需联合营养科制定减重计划，术后定期随访体重变化，必要时引入代谢管理团队降低并发症风险。多学科协作干预术后动态监测术后密切观察切口红肿、渗液、发热等感染迹象，定期复查炎症指标，早期发现迟发性感染。术前全面评估需排查潜在感染灶（如龋齿、泌尿系感染、皮肤溃疡等），通过血常规、CRP、PCT等实验室检查排除全身性感染，避免血源性播散至假体。病原学检测优化对疑似感染患者，术前采用关节液mNGS（宏基因组测序）提高病原体检出率，术中采集3-5份假体周围组织标本，避免拭子培养以减少假阳性。影像学辅助诊断MRI金属伪影还原序列（MARS）可精准评估感染范围，判断是否累及对侧间室，为手术清创范围提供依据。感染灶筛查精准假体放置通过术中导航或3D打印导板确保假体对位精准，避免因力学异常导致微动磨损，减少继发感染风险。严格无菌操作手术室层流环境达标，术者规范刷手、穿戴无菌防护装备，限制术中人员流动，降低空气源性污染风险。微创与组织保护采用保留交叉韧带的单髁置换技术，减少软组织损伤，降低血肿形成概率，从而降低细菌定植风险。手术技术优化共识实施与总结6.口腔/鼻腔/皮肤感染筛查属于个体化干预，需结合患者具体情况实施，证据等级相对较低但潜在收益显著。有条件推荐围手术期血糖控制（6-10mmol/L）和糖化血红蛋白管理（7.5%-8.0%）被列为强推荐，因其直接关联感染风险。肥胖患者（BMI异常）的术前调整同样适用此级别。强推荐措施包括营养状态改善（血清白蛋白≥35g/L）、贫血纠正及有创操作后3个月手术间隔。这些措施虽证据稍弱，但临床价值明确。中等推荐措施推荐强度概述术前优化涵盖血糖调控、营养支持（白蛋白及血红蛋白达标）、BMI管理（避免过高或过低）三大核心，需多学科协作完成评估与干预。术后管理重点监控引流管留置时间（避免逆行感染）及侵入性操作防护（如穿刺时预防性抗生素使用），建立感染早期预警机制。术中规范强调止血带合理使用（减少组织缺血）、抗生素精准给药（时机与剂量）、冲洗液选择（降低细菌负荷）等技术细节的标准化操作。诊断参考CRP/ESR作为筛查工具需结合临床表现解读，阴性结果不能完全排除感