（2025年版）中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南课件

（2025年版）中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南癫痫诊疗的精准化方案目录第一章第二章第三章定义与分期病因诊断策略分层治疗体系目录第四章第五章第六章一线治疗详细推荐二线治疗详细推荐难治性与超级难治性管理定义与分期1.整合性定义框架癫痫持续状态（SE）是由于癫痫发作终止机制失效或异常持续性发作机制激活所导致的急性临床综合征，强调病理生理学基础而非单纯时间维度。机制失效定义惊厥性癫痫持续状态（CSE）作为最危重亚型，明确其特征为持续的全身性惊厥发作且发作间期意识无法恢复，需与其他非惊厥性持续状态严格区分。亚型特异性采用国际抗癫痫联盟（ILAE）2015年框架，将临床表型与神经损伤机制结合，定义需满足发作持续时间阈值及神经功能未恢复两大核心要素。操作性标准双时间节点革新：T1(5分钟)标志终止机制失效，T2(30分钟)预示神经元损伤，时间窗划分使干预更精准。病理机制递进：从GABA能抑制不足到线粒体衰竭，分期对应不同分子靶点，指导药物选择。治疗策略升级：劳拉西泮→丙戊酸钠→咪达唑仑→异丙酚的阶梯方案，反映从受体调节到膜稳定性的递进。预后关联性：早期干预可降死亡率至3%，延误至Super-RSE阶段病死率超40%，凸显时间窗价值。监测技术需求：RSE阶段需持续脑电图监测，爆发-抑制比(60-70%)为治疗有效关键指标。分期名称时间节点关键病理机制首选治疗药物临床干预目标早期/临界期(T1)5分钟神经元异常放电未终止劳拉西泮静脉注射阻断发作链式反应已明确的CSE(T2)30分钟谷氨酸兴奋毒性累积丙戊酸钠/苯妥英钠防止海马神经元坏死难治性CSE(RSE)1小时GABA受体下调+NMDA受体激活咪达唑仑持续输注控制脑电图痫样放电超级难治性CSE(Super-RSE)24小时线粒体功能障碍+炎症风暴异丙酚/氯胺酮维持爆发-抑制脑电模式T1-T2双时间节点详解早期/临界期（T1内）病理特征为γ-氨基丁酸（GABA）能抑制系统代偿性增强，此阶段苯二氮䓬类药物仍可有效终止发作，是逆转病程的关键窗口。确立期（T1-T2间）谷氨酸兴奋毒性主导，NMDA受体过度激活导致钙内流，出现线粒体功能障碍和氧化应激，需二线抗癫痫药物联合治疗。难治期（超T2未控）血脑屏障破坏引发炎症级联反应，伴有微循环障碍和脑水肿形成，需麻醉药物联合神经保护剂进行多靶点干预。超级难治期（持续>24h）神经元凋亡通路激活伴胶质细胞增生，出现耐药性离子通道重构，需考虑免疫调节、低温疗法等非常规手段。四期病理划分标准病因诊断策略2.生命体征评估立即监测心率、血压、血氧及呼吸频率，识别呼吸衰竭或循环衰竭等危及生命的并发症，优先稳定患者状态。快速血糖检测排除低血糖（<2.8mmol/L）或高血糖（>20mmol/L）诱发的癫痫持续状态，静脉推注50%葡萄糖或胰岛素对症处理。电解质与血气分析重点排查低钠血症（<120mmol/L）、低钙血症或代谢性酸中毒（pH<7.2），纠正电解质紊乱及酸碱失衡。紧急筛查流程要点神经影像学检查头颅CT优先排查急性脑出血、脑梗死或占位性病变；若CT阴性但高度怀疑结构性异常，需进一步行MRI（尤其DWI序列）检测微小病灶。腰椎穿刺排除化脓性脑膜炎、病毒性脑炎或自身免疫性脑炎，检测白细胞计数、蛋白及糖含量，必要时送检病原体PCR或抗体检测。针对可疑中毒患者（如酒精、药物滥用），进行血/尿毒理学检测，明确苯二氮䓬类、重金属或农药等中毒因素。对不明原因反复发作患者，检测血氨、乳酸、氨基酸及尿有机酸，排除线粒体脑病或尿素循环障碍等遗传代谢异常。脑脊液检查毒物筛查遗传代谢病评估系统筛查进阶方案长程视频脑电图监测捕捉发作间期或亚临床癫痫样放电，定位致痫灶，鉴别非惊厥性癫痫持续状态或假性发作。针对疑似自身免疫性脑炎（如抗NMDA受体脑炎），检测血清/脑脊液中特异性抗体（抗LGI1、抗GABABR等）。对家族性癫痫或难治性病例，采用全外显子测序或癫痫基因panel分析，明确SCN1A、PCDH19等致病基因变异。自身免疫抗体检测基因测序技术特定病因检测技术分层治疗体系3.一线治疗原则与药物快速终止发作：首选苯二氮䓬类药物（如地西泮、咪达唑仑），因其可通过增强GABA受体活性迅速抑制异常放电，5-10分钟内未控制需重复给药（Ⅰ级推荐，A级证据）。多途径给药适应不同场景：静脉通路未建立时优先肌注咪达唑仑（10mg），院外急救可选用地西泮鼻喷雾剂（10mg/次，24小时内≤2次），确保治疗及时性（Ⅳ级推荐，C/D级证据）。后续维持治疗衔接：静脉控制后立即肌注苯巴比妥（100mgq8h）维持1周，并同步启动口服新型抗癫痫药物（如左乙拉西坦、丙戊酸钠），减少复发风险（Ⅰ级推荐，C级证据）。苯巴比妥静脉注射01负荷量15-20mg/kg（50-100mg/min），适用于传统苯二氮䓬类无效病例，但需警惕呼吸抑制（Ⅰ级推荐，A级证据）。丙戊酸钠与拉考沙胺02丙戊酸钠（15-45mg/kg负荷，20-25mg/kg/d维持）广谱性强，拉考沙胺（200-400mg推注）药物相互作用少，安全性更优（Ⅱ级推荐，A级证据）。左乙拉西坦与磷苯妥英钠03左乙拉西坦（1000-3000mg推注）不良事件率低，磷苯妥英钠（15-20mgPE/kg）疗效相当但需监测心律失常（Ⅱ级推荐，B级证据）。二线治疗药物选择难治性CSE的麻醉药物干预丙泊酚与咪达唑仑持续输注：丙泊酚（1-2mg/kg负荷后1-10mg/kg/h维持）起效快，咪达唑仑（0.2mg/kg负荷后0.05-0.4mg/kg/h维持）需脑电监测调整剂量（Ⅰ级推荐，C级证据）。氯胺酮的辅助应用：适用于传统麻醉药无效者（1-3mg/kg负荷后1.5-10mg/kg/h维持），通过NMDA受体拮抗作用缩短发作时间（Ⅳ级推荐，C级证据）。超级难治性CSE的综合管理多模式治疗策略：联合免疫调节（如激素冲击）、低温疗法或生酮饮食，针对特定病因（如自身免疫性脑炎）制定个体化方案。长期预后评估：控制发作后需持续脑电监测72小时以上，逐步减停麻醉药物并过渡至口服抗癫痫方案，预防认知功能损害。三线治疗适用场景一线治疗详细推荐4.基础生命支持措施立即将患者置于侧卧位，清除口腔分泌物或呕吐物，防止误吸。持续监测血氧饱和度，出现呼吸困难或发绀时准备气管插管，避免强行约束肢体造成二次伤害。气道管理建立双静脉通道维持水电解质平衡，心电监护重点关注QT间期延长风险。血压不稳定时使用去甲肾上腺素注射液，代谢性酸中毒给予碳酸氢钠注射液纠正。循环支持针对高热采用物理降温联合布洛芬混悬液，维持体温在37℃以下。留置导尿监测出入量，预防横纹肌溶解导致的肾功能损害。体温调控静脉推注首选地西泮注射液10-20mg（2-5mg/min），5-10分钟未控制可重复给药。儿童需缓慢推注避免呼吸抑制，静脉通路建立困难时可改用咪达唑仑肌注。肌内注射无静脉通路时优先选择咪达唑仑10mg肌注，起效时间较静脉稍延迟但生物利用度高，特别适合院前急救场景。鼻腔给药地西泮鼻喷雾剂适用于家庭急救，首次1-2支（10mg/支），4-12小时未控制可追加1次，24小时内不超过2次以减少呼吸抑制风险。直肠给药儿童患者可考虑地西泮直肠凝胶，通过直肠黏膜快速吸收，剂量按0.5mg/kg计算，适用于无法建立其他给药途径的紧急情况。01020304苯二氮䓬类给药途径过渡用药发作控制后立即肌注苯巴比妥100mg（每8小时1次）维持1周，同步启动口服抗癫痫药如左乙拉西坦或奥卡西平，优先选择药物相互作用少的新型制剂。脑电监测持续脑电图监测亚临床发作，尤其难治性病例需调整麻醉药物剂量。出院前进行神经心理评估，海马硬化患者需关注认知功能下降风险。长期管理建立癫痫发作日记记录触发因素，每3个月复查脑电图。育龄女性用药期间严格避孕，避免卡马西平等药物的致畸风险，社区医院建立专病档案长期随访。后续维持管理策略二线治疗详细推荐5.丙戊酸钠负荷量方案初始负荷量为15~45mg/kg，维持剂量为20~25mg·kg-1·d-1，输注速度需控制在<6mg·kg-1·min-1，以避免心血管不良反应（Ⅱ级推荐，A级证据）。苯巴比妥静脉注射推荐剂量为15~20mg/kg，给药速度为50~100mg/min，可有效终止CSE发作，需在严密监测下快速达到治疗浓度（Ⅰ级推荐，A级证据）。拉考沙胺推注要求单次剂量200~400mg，需缓慢推注（≥15分钟），尤其适用于对传统药物不耐受或疗效不佳的患者（Ⅱ级推荐，A级证据）。药物剂量与给药方式两者在CSE治疗中均表现出较低的不良反应发生率，尤其对肝功能影响较小，适合长期使用或合并代谢性疾病患者（Ⅱ级推荐，A级证据）。丙戊酸钠与拉考沙胺优势左乙拉西坦（1000~3000mg，推注≥15分钟）疗效与磷苯妥英钠相当，但前者严重不良事件（如心律失常、低血压）发生率显著更低（Ⅱ级推荐，B级证据）。左乙拉西坦与磷苯妥英钠比较静脉注射布立西坦（50~200mg，推注≥15分钟）在控制发作的同时，其嗜睡、头晕等副作用发生率低于左乙拉西坦（Ⅱ级推荐，C级证据）。布立西坦的耐受性优势虽然苯巴比妥终止发作效果明确，但需警惕其剂量相关性呼吸抑制，需备好气管插管等急救措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。苯巴比妥的呼吸抑制风险安全性及疗效对比适应症与禁忌证苯巴比妥适用场景：主要用于一线苯二氮䓬类治疗失败后的二线选择，禁用于严重呼吸功能不全或卟啉症患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。丙戊酸钠的禁忌证：禁用于线粒体疾病、尿素循环障碍及活动性肝病患者，妊娠期女性需权衡风险后使用（Ⅱ级推荐，A级证据）。新型ASMs的广谱适用性：拉考沙胺、左乙拉西坦等新型药物适用于多种病因导致的CSE，但对吡咯烷酮衍生物过敏者禁用左乙拉西坦（Ⅱ级推荐，B/C级证据）。难治性与超级难治性管理6.010203咪达唑仑持续输注：作为难治性癫痫持续状态（RSE）的首选麻醉药物，推荐初始负荷剂量0.2mg/kg静脉注射，随后以0.05~0.4mg/kg/h持续泵入，需结合脑电图（EEG）监测调整剂量至爆发-抑制模式。丙泊酚滴定策略：适用于对苯二氮䓬类无效的超级难治性癫痫持续状态（SRSE），初始剂量1~2mg/kg静脉推注，维持输注速率1~15mg/kg/h，需警惕丙泊酚输注综合征（PRIS）风险，监测肌酸激酶及乳酸水平。巴比妥类药物替代方案：当咪达唑仑或丙泊酚无效时，可选用硫喷妥钠或戊巴比妥，负荷剂量5~10mg/kg，维持剂量0.5~5mg/kg/h，需严密监测血流动力学及呼吸功能，必要时行机械通气支持。麻醉药物应用方案01所有难治性癫痫持续状态患者应在麻醉药物启用前启动连续脑电图（cEEG）监测，以鉴别非惊厥性发作或亚临床发作，避免误判临床疗效。初始监测时机02麻醉药物调整需以EEG显示爆发-抑制（burst-suppression）或电静息（electrocerebralsilence）为目标，维持时间至少24~48小时，随后逐步减量观察是否复发。目标脑电模式03采用至少16导联EEG设备，确保覆盖全脑区域，重点关注颞叶及额叶异常放电，结合定量脑电图（qEEG）分析发作频率与强度变化。多导联配置要求04排除肌电、心电或呼吸运动等伪差干扰，必要时联合视频同步记录，由专业神经电生理医师实时解读，指导治疗调整。伪差识别与处理全程脑电监测要点临床