眼内炎玻璃体切除术后个案护理

眼内炎玻璃体切除术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“左眼被异物击伤后视力下降伴眼痛5天，加重1天”入院，入住眼科病房。患者文化程度为初中，已婚，育有1子，家庭经济来源以其务工收入为主，入院时由妻子陪同，对病情及预后存在明显担忧。（二）主诉与现病史患者5天前在工地作业时，不慎被铁屑击伤左眼，当即出现左眼疼痛、异物感，视力轻度下降，自行用清水冲洗后未就医。1天前左眼疼痛加剧，呈持续性胀痛，伴眼红、畏光、流泪，视力显著下降至仅能看清眼前手动，同时出现头痛，无恶心呕吐，遂前往我院眼科门诊就诊。门诊查体示左眼视力0.02，眼压25mmHg，眼前节检查见结膜混合充血（+++）、房水闪辉（+++），眼底窥不清，门诊以“左眼外伤性眼内炎”收入院。入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于入院第2天在局部麻醉下行“左眼玻璃体切除术+眼内异物取出术+眼内注药术（万古霉素0.5mg+阿米卡星0.4mg）”。手术过程顺利，术中取出直径约1.5mm×1.0mm铁屑异物，术后安返病房，术眼敷料包扎，给予抗感染、抗炎及对症治疗。（三）既往史与用药史患者既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，口服，2次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术史、输血史，否认食物及药物过敏史。日常无吸烟、饮酒习惯，睡眠规律，饮食以清淡为主。（四）入院评估一般情况：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神萎靡，呈焦虑貌，查体合作，对答切题。专科检查：视力：左眼裸眼视力0.02（不能矫正），右眼裸眼视力1.0（矫正视力同裸眼）；眼压：左眼25mmHg（非接触式眼压计测量，正常范围10-21mmHg），右眼18mmHg；眼前节：左眼结膜混合充血（+++），结膜囊可见少量淡黄色黏性分泌物；角膜上皮点状缺损，荧光素染色（+），角膜后沉着物（KP）（++），呈灰白色细点状；前房深度正常（轴深3.5mm），房水闪辉（+++），可见大量浮游体，下方前房可见约1mm积脓；瞳孔直径3mm，圆形，对光反射迟钝，瞳孔区可见少量机化膜；晶状体混浊（+）；玻璃体因混浊严重无法窥清；眼底：左眼眼底因玻璃体混浊无法窥入，右眼眼底检查未见明显异常（视盘边界清，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常）。辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例12%（正常参考值20-40%）；C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）；眼部B超（左眼）：玻璃体腔内可见大量点状、絮状回声，后运动明显，视网膜前可见细弱光带，视网膜未见明显脱离征象，眼内可见一强回声光点（考虑异物，大小约1.5mm×1.0mm）；光学相干断层扫描（OCT，左眼）：因玻璃体混浊严重，黄斑区成像清晰度欠佳，隐约可见黄斑中心凹增厚，厚度约380μm（正常参考值200-300μm）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与左眼内炎症刺激、玻璃体切除手术创伤相关。患者主诉左眼持续性胀痛，数字疼痛评分法（NRS）评分5分，伴头痛，精神萎靡，不敢睁眼；疼痛与眼内炎导致的房水闪辉、浮游体刺激睫状肌，以及手术操作对眼内组织的牵拉损伤直接相关。（二）感知觉紊乱（左眼视力下降）与左眼外伤性眼内炎导致玻璃体混浊、视网膜炎症损伤相关。患者左眼视力仅0.02，仅能看清眼前手动，对周围环境细节感知能力丧失，活动时需依赖家属协助；视力下降由眼内炎症细胞浸润、玻璃体混浊遮挡光线，以及视网膜感光细胞功能受损共同导致。（三）有感染加重的风险与左眼内炎症未完全控制、手术创口存在、眼内异物残留史相关。目前患者左眼结膜混合充血（+++），结膜囊有少量分泌物，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP异常；风险因素包括眼内炎致病菌（结合病史考虑为葡萄球菌）未彻底清除，手术创口为细菌入侵提供途径，且术后机体局部抵抗力暂时下降。（四）焦虑与担心左眼视力恢复预后、手术效果及家庭经济负担相关。患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），表现为频繁询问医护人员“眼睛能不能治好”“以后还能不能干活”，夜间睡眠差（每晚睡眠时间约4小时）；焦虑源于患者作为家庭主要劳动力，担心视力下降影响务工收入，同时对眼内炎疾病严重性及治疗过程缺乏了解。（五）知识缺乏与患者从未接触眼内炎相关疾病知识、缺乏术后护理及用药常识相关。患者多次询问“术后能不能看电视”“眼药水怎么滴才对”，对术后饮食禁忌、活动限制完全不了解；知识缺乏因患者文化程度为初中，获取专业医疗知识的途径有限，且术前未接受系统健康宣教。（六）有跌倒的风险与左眼视力严重下降、双眼视功能不协调、术后体位限制相关。患者下床活动时需扶床沿或家属搀扶，步态不稳；风险因素包括左眼仅能感知手动，右眼虽正常但无法完全代偿双眼视差，且术后半坐卧位要求增加起身时的平衡难度。（七）潜在并发症：视网膜脱离、黄斑水肿加重、眼压升高与左眼外伤性眼内炎病理改变、玻璃体切除手术对眼内结构的影响相关。目前OCT提示黄斑中心凹增厚（380μm），眼压25mmHg（轻度升高）；潜在风险机制包括眼内炎症可能导致视网膜变性裂孔形成，玻璃体切除后玻璃体对视网膜的支撑作用消失，以及眼内注药可能引起的眼压波动。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理目标患者术后48小时内左眼NRS疼痛评分降至3分以下，能主动描述深呼吸、听音乐等疼痛缓解方法；术后1周内疼痛完全缓解（NRS评分≤1分），无头痛、眼部胀痛等不适。（二）感知觉紊乱（左眼视力下降）护理目标患者住院期间左眼视力不再进一步下降，术后1周左眼视力提升至0.1及以上；出院时能独立掌握术眼防护方法（如佩戴防护眼罩、避免揉眼），并能在健眼代偿下完成进食、穿衣等日常活动。（三）感染控制目标患者住院期间左眼感染得到有效控制，术后3天内结膜混合充血减轻至（++）以下，无脓性分泌物；术后7天血常规及CRP恢复正常（白细胞4-10×10⁹/L，中性粒细胞50-70%，CRP≤10mg/L），无眼痛加剧、视力骤降等感染加重征象。（四）焦虑缓解目标患者入院3天内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），术后1周降至40分以下（无焦虑）；能主动与医护人员沟通病情变化，夜间睡眠时间延长至6小时以上，精神状态明显改善。（五）知识掌握目标患者出院前能正确复述3种核心药物（左氧氟沙星滴眼液、地塞米松滴眼液、布林佐胺滴眼液）的用法用量及注意事项，能独立完成滴眼液滴注操作；能准确说出术后饮食禁忌、活动限制及复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月）。（六）跌倒预防目标患者住院14天内无跌倒、坠床等安全事件发生；出院时能正确描述起床“三部曲”（卧床30秒-坐起30秒-站立30秒），并知晓活动时需寻求协助的场景（如夜间如厕、独自下床）。（七）并发症预防目标患者住院期间无视网膜脱离发生，术后2周内左眼黄斑中心凹厚度降至300μm以下；眼压维持在10-21mmHg正常范围；患者能准确识别并发症早期表现（如眼前黑影遮挡、眼痛加剧），并及时告知医护人员。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛动态监测：采用NRS评分法，每日8:00、16:00、22:00评估患者左眼疼痛情况，记录评分、疼痛性质及诱发因素。入院时评分5分（持续性胀痛），术后6小时4分，术后12小时3分，术后24小时2分，术后48小时1分，术后1周降至0分。环境与体位干预：保持病室安静（白天噪音≤50分贝），温度22-24℃，湿度50-60%，拉上窗帘避免强光直射；术后前3天指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），头部保持中立位，避免低头弯腰、快速转头，减少眼内充血。同时告知患者避免用力挤眼、揉眼，防止加重眼内组织牵拉。药物干预与观察：遵医嘱给予局部用药普拉洛芬滴眼液（4次/日），滴药后按压内眼角5分钟减少全身吸收；全身用药双氯芬酸钠缓释片（75mg，口服，1次/日），饭后服用避免胃肠道刺激。用药期间观察患者有无胃痛、恶心等不良反应，患者全程未出现不适。术后3天因疼痛评分降至1分，遵医嘱停用口服药，继续局部用药至出院。非药物缓解：指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，每日3次，每次10分钟），同时提供舒缓音乐（如古典钢琴曲），每日2次，每次20分钟，转移注意力。沟通时给予心理支持，告知疼痛为术后正常反应，随炎症控制会逐渐缓解，减轻患者恐惧。（二）感知觉紊乱（左眼视力下降）护理干预视力动态监测：每日上午10:00用标准对数视力表（5m距离）监测双眼视力，确保环境光线稳定（照度500lux），患者取坐位，眼睛与1.0行平齐。入院时左眼0.02、右眼1.0，术后3天左眼0.05、右眼1.0，术后7天左眼0.1、右眼1.0，术后14天（出院时）左眼0.12、右眼1.0。术眼保护措施：术后为患者佩戴无菌防护眼罩（每日更换），夜间睡眠及下床活动时必须佩戴，防止术眼受压、碰撞；指导患者睡觉时取健侧卧位（右侧卧位），必要时在背部放置靠垫固定体位。告知患者术后1个月内避免眼部化妆，洗脸时用湿毛巾擦拭面部，避开术眼区域，防止污水入眼。健眼保护与环境适应：指导患者健眼每次使用电子产品不超过30分钟，每30分钟远眺5分钟，遵医嘱滴玻璃酸钠滴眼液（4次/日）保持湿润。协助患者熟悉病室环境，将常用物品（水杯、呼叫器）放在健侧（右侧）伸手可及处，家具摆放固定，地面粘贴防滑标识，减少视物不清导致的障碍。日常活动协助：进食时将食物放在健侧视野内，协助患者穿衣、洗漱，避免其接触尖锐物品；鼓励患者在医护或家属陪同下缓慢活动，逐渐适应单眼视物，术后10天患者可在陪同下自主如厕、行走，为出院做准备。（三）感染控制护理干预病情密切观察：每日观察左眼结膜充血程度、分泌物性质及量、角膜情况。术后1天结膜充血（+++）、少量黏性分泌物，术后3天充血（++）、分泌物减少，术后7天充血（+）、无分泌物。同时每日监测体温4次，患者住院期间体温均36.5-37.2℃，无发热。创口与眼部清洁：术后每日遵医嘱换药，换药前严格执行七步洗手法，戴无菌手套、口罩；用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭眼睑及睫毛根部，清除分泌物，避免损伤角膜上皮。滴眼药水时瓶口距眼睑1-2cm，避免接触睫毛污染药液；指导患者及家属滴药前洗手，确保操作无菌。抗感染药物精准护理：遵医嘱给予局部用药（左氧氟沙星滴眼液：术后前7天1次/2小时，7天后4次/日；那他霉素滴眼液：术后前5天1次/小时，5天后1次/2小时；地塞米松滴眼液：4次/日，术后10天改为3次/日）及全身用药（头孢曲松钠2.0g，静脉滴注，1次/日）。制定用药时间表贴于床头，每次给药前核对“三查七对”，确保用药准确。观察药物反应，如左氧氟沙星滴眼液引起的短暂刺痛，提前告知患者避免紧张。炎症指标监测：入院时及术后3天、7天复查血常规及CRP。入院时白细胞12.5×10⁹/L、中性粒细胞85%、CRP18mg/L；术后3天白细胞9.2×10⁹/L、中性粒细胞72%、CRP11mg/L；术后7天白细胞6.8×10⁹/L、中性粒细胞65%、CRP6mg/L，指标均恢复正常，提示感染控制有效。（四）焦虑护理干预心理评估与沟通：入院当天用SAS量表评估（65分），与患者一对一沟通，倾听其担忧（“担心眼睛瞎了无法养家”），给予共情回应（“我理解你的顾虑，及时治疗后视力有希望恢复，我们会帮你一起努力”）。每日沟通15-20分钟，用通俗语言解释病情（如“手术是取出异物和混浊玻璃体，注入药物控制炎症”），避免专业术语过多。成功案例与家庭支持：分享本院类似病例（“上月有位患者术后1个月视力恢复到0.3，现已正常工作”），增强患者信心。鼓励家属（妻子）多陪伴，指导家属避免提及负面话题，共同营造积极氛围。患者家属积极配合，每日协助患者进行放松训练。睡眠改善与放松训练：为患者创造安静睡眠环境，夜间关闭不必要灯光；指导渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次紧绷-放松各肌肉群，每晚睡前1次，15分钟/次）。术后3天因睡眠仍差，遵医嘱给予佐匹克隆片7.5mg（口服，每晚1次），用药3天后患者睡眠时间延长至6小时，停用药物后睡眠维持良好。术后7天SAS评分降至38分，焦虑明显缓解。（五）知识缺乏护理干预分阶段健康宣教：入院时：讲解眼内炎病因、治疗方案（手术+药物），减轻未知恐惧；术后：重点讲解体位要求、术眼保护、用药方法，发放图文手册（含滴眼液滴法示意图）；出院前：强化复查时间、居家护理及并发症识别，通过提问确认掌握情况（如“出现什么情况要立即就诊？”）。用药指导与实操训练：详细讲解药物作用及注意事项（如左氧氟沙星需冷藏、地塞米松需逐渐减量），现场演示滴眼液滴法：头后仰→拉开下眼睑→滴入下穹窿→闭眼1-2分钟→按压内眼角5分钟。指导患者及家属实操，医护在旁纠正错误（如初期患者滴药时瓶口触碰睫毛），直至能独立完成。饮食与活动指导：饮食上推荐富含维生素A（胡萝卜、蛋黄）、维生素C（橙子、菠菜）的食物，避免辛辣、油腻及烟酒；活动上禁止术后1个月内重体力劳动、剧烈运动（跑步、篮球），避免低头弯腰（系鞋带、扫地），咳嗽时按压术眼。复查与并发症识别：制作复查卡片（含时间、地点、联系电话），告知立即就诊指征（视力骤降、眼前黑影、眼痛加剧、脓性分泌物），患者能正确复述后确认宣教有效。（六）跌倒预防护理干预风险动态评估：入院时Morse跌倒评分45分（高风险），术后3天、7天复评（术后7天降至25分，中风险），床头悬挂“防跌倒”标识。环境安全干预：病室光线充足（白天拉窗帘调节亮度，夜间开地灯）；地面保持干燥，拖地后放“小心地滑”标识；清除障碍物（杂物、电线），床栏夜间拉起；常用物品放健侧床头柜，走廊装扶手。体位与活动指导：指导起床“三部曲”，术后前7天活动需陪同，协助扶稳扶手；告知患者穿防滑鞋，避免拖鞋。术后7天患者视力0.1，可在家人陪同下在病室内缓慢活动，避免独自外出。家属告知：向家属讲解跌倒风险及预防措施，强调陪同重要性，家属表示理解并配合，住院期间无跌倒事件。（七）并发症预防护理干预视网膜脱离预防与监测：每日观察患者有无眼前黑影、闪光感，术后1天、3天、7天、14天用间接检眼镜查眼底。术后1天视网膜平伏，术后7天周边视网膜少量渗出，术后14天未见异常。指导患者避免剧烈运动、用力咳嗽，保持大便通畅（术后1天便秘，遵医嘱予乳果糖15ml口服，次日排便通畅）。黄斑水肿监测与干预：术后每周复查OCT，入院时黄斑厚度380μm，术后7天320μm，术后14天280μm。术后7天行左眼玻璃体腔内注射雷珠单抗，注射前解释目的及风险，签署知情同意书。注射后1小时眼压28mmHg，滴布林佐胺滴眼液，30分钟后降至21mmHg。眼压监测与干预：每日上午用非接触式眼压计测眼压，入院时左眼25mmHg，术后1天18mmHg，术后3天22mmHg（轻度升高），予布林佐胺滴眼液（2次/日），术后5天降至19mmHg，术后14天17mmHg。指导患者避免用力挤眼、长时间低头，出现眼痛加剧及时告知。五、护