亚急性感染性心内膜炎个案护理

亚急性感染性心内膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，建筑工人，于202X年X月X日因“发热伴乏力2周，加重伴胸闷3天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病病史，有“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”病史10年，未规律复诊，日常体力活动尚可，可耐受爬3层楼梯，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者2周前受凉后出现发热，初始体温波动于37.8-38.2℃，以午后及夜间明显，伴全身乏力、食欲减退，偶有盗汗，无咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复发作。3天前上述症状加重，体温升至38.5-39.0℃，活动后出现胸闷、心悸，休息后可缓解，夜间平卧时偶有憋气，需垫高枕头方可入睡，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示“白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，血红蛋白98g/L，血小板210×10⁹/L”；血生化示“谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶62U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.2mmol/L”；心电图示“窦性心动过速，心率105次/分，左房增大”；胸部X线示“心影增大，肺纹理增粗”，急诊以“发热原因待查：感染性心内膜炎？风湿性心脏病二尖瓣狭窄”收入心内科。（三）身体评估生命体征：体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，营养中等，呈急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，双侧指端可见3处直径约2-3mm的瘀点，无压痛；左手无名指末节指腹可触及1个直径约5mm的Osler结节，质硬，有压痛；甲床无裂片状出血，口腔黏膜无瘀点及溃疡。颈部评估：颈静脉轻度充盈，无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部评估：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，搏动范围直径约2.5cm；心尖部可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音，杂音较患者既往就诊记录明显增强，肺动脉瓣区第二心音亢进，未闻及心包摩擦音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下约1.5cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与神经系统评估：双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例86.5%，淋巴细胞比例10.3%，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%，血小板205×10⁹/L，C反应蛋白85mg/L，降钙素原1.2ng/mL。血培养（入院当日共采集3套，分别来自左上肢、右上肢、下肢静脉）：入院第3天回报“草绿色链球菌生长”，药敏试验示对青霉素钠、头孢曲松钠敏感，对红霉素耐药。血生化：谷丙转氨酶92U/L，谷草转氨酶68U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血肌酐115μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.3mg/L（正常范围）。尿常规：尿蛋白（+），红细胞2-3个/HP，白细胞1-2个/HP，无管型。影像学检查：心脏超声（入院第2天）：二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣尖可见一大小约0.8cm×1.2cm的赘生物，呈不规则形态，活动度尚可；二尖瓣瓣口面积1.2cm²，符合中度狭窄；左心房扩大（前后径45mm），左心室舒张末期内径48mm，射血分数62%；肺动脉收缩压35mmHg，少量二尖瓣反流，无主动脉瓣受累。胸部CT（入院第2天）：双肺下叶少许渗出性病变，考虑肺淤血；心影增大，以左心房为主，无胸腔积液。头颅CT（入院第3天，因患者诉轻微头痛）：未见明显出血及梗死灶，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张。心电图：入院当日为窦性心动过速（心率102次/分），左房增大（P波时限0.12秒，双峰切迹，峰间距0.04秒）；入院第5天复查心电图，心率降至88次/分，仍为窦性心律，左房增大表现同前，无心律失常。二、护理问题与诊断根据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）体温过高与草绿色链球菌感染引起的全身炎症反应有关患者入院时体温38.7℃，最高达39.0℃，伴随C反应蛋白、降钙素原升高，血培养检出致病菌，符合感染性炎症导致体温升高的病理机制。（二）活动无耐力与感染导致能量消耗增加、心功能不全（二尖瓣狭窄致肺淤血）有关患者存在全身乏力、活动后胸闷，日常活动耐力下降（入院前仅能耐受轻微活动），结合心脏超声示二尖瓣中度狭窄、左房扩大，肺淤血表现，提示心功能受损与感染共同导致活动耐力降低。（三）气体交换受损与二尖瓣狭窄致左心功能不全、肺淤血有关患者呼吸频率22次/分，血氧饱和度92%（自然空气下），双肺底闻及湿性啰音，胸部CT示双肺下叶渗出，符合肺淤血导致气体交换障碍的临床表现。（四）有受伤的风险（栓塞）与二尖瓣赘生物脱落引起脑栓塞、肾栓塞、肺栓塞等有关患者心脏超声示二尖瓣瓣尖有0.8cm×1.2cm赘生物，此类赘生物存在脱落风险，可能随血流栓塞全身各器官，且患者已出现尿蛋白（+），需警惕早期肾栓塞可能。（五）焦虑与疾病迁延不愈、担心治疗效果及预后（如瓣膜损伤加重需手术）有关患者病程已2周，发热反复发作，入院后对“感染性心内膜炎”疾病认知不足，担心治疗周期长、费用高，且害怕赘生物脱落引发严重并发症，表现为情绪低落、频繁询问病情。（六）知识缺乏（疾病与自我护理相关）与患者未接受过感染性心内膜炎相关健康教育、文化程度较低（初中文化）有关患者既往仅知晓“风湿性心脏病”，对亚急性感染性心内膜炎的病因、抗生素治疗的重要性（需足量足疗程）、出院后复查项目及自我监测要点均不了解，曾提出“体温正常后能否停药”的疑问。（七）潜在并发症：心力衰竭、感染性休克、心律失常患者存在二尖瓣中度狭窄基础，感染加重心脏负荷，可能诱发心力衰竭（已出现早期肺淤血）；若感染未控制，致病菌大量繁殖可能导致感染性休克；赘生物刺激心肌或累及传导系统，可能引发心律失常。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定以下护理计划与目标：（一）体温过高护理计划与目标护理计划：监测体温：每4小时测量1次体温（口温），记录体温变化趋势；若体温≥38.5℃，增加测量频率至每2小时1次，直至体温降至38℃以下。降温干预：体温≥38.5℃时，优先采用温水擦浴（擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处），擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温；若体温≥39℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，避免使用酒精擦浴（防止血管扩张加重心脏负担）。抗生素护理：严格遵医嘱给予青霉素钠400万U静脉滴注，每6小时1次，确保输液速度均匀（30-40滴/分），避免短时间内血药浓度骤升；输液前严格核对药物过敏史，输液过程中观察有无皮疹、瘙痒、恶心等不良反应。液体与营养支持：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（根据心功能调整，若出现胸闷加重则减少至1000-1500ml），给予高热量（每日2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg体重）、高维生素饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、清蒸鱼、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）及水果（苹果、橙子），少食多餐，避免过饱。护理目标：患者入院后3天内体温降至37.5℃以下，7天内恢复正常（36.0-37.2℃），C反应蛋白、降钙素原水平逐渐下降，感染症状得到有效控制。（二）活动无耐力护理计划与目标护理计划：活动耐力评估：每日评估患者活动后心率、呼吸、胸闷症状，采用“6分钟步行试验”间接评估活动耐力（入院初期暂不进行，待体温正常、症状缓解后实施）。分级活动计划：入院第1-3天严格卧床休息，协助患者完成床上翻身（每2小时1次）、洗漱、进食等日常活动，避免自行坐起或下床；第4-7天若体温正常、胸闷缓解，可协助患者坐起床边活动，每次10-15分钟，每日2次；第8-14天逐渐增加活动时间至每次20-30分钟，每日3次，可在病房内缓慢行走；出院前过渡至能独立完成日常活动（如自行如厕、洗漱），无明显乏力、胸闷。休息保障：保持病房安静，光线柔和，减少探视（每日不超过2次，每次不超过30分钟），确保患者每日睡眠时间≥8小时，避免劳累。护理目标：患者住院2周内活动耐力逐渐恢复，能耐受每日3次、每次30分钟的轻度活动，活动后心率波动不超过基础心率20次/分，无胸闷、心悸症状。（三）气体交换受损护理计划与目标护理计划：呼吸监测：每4小时观察呼吸频率、节律、深度，记录血氧饱和度（每日监测4次，若低于93%则持续监测），观察患者有无呼吸困难、发绀等症状。氧疗护理：入院初期给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，维持血氧饱和度≥95%；待双肺湿啰音减少、血氧饱和度稳定后，逐渐降低氧流量至1L/min，直至停用。体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30-45°），减少回心血量，减轻肺淤血，改善呼吸；翻身时动作轻柔，避免剧烈翻动导致心率骤升。液体管理：遵医嘱记录24小时出入量，控制每日液体入量在1500-2000ml（包括静脉输液量），避免液体过多加重心脏负荷；遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日1次，观察用药后尿量变化（目标尿量每日1500-2000ml）及有无电解质紊乱（如低钾血症）。护理目标：患者住院1周内呼吸频率恢复至16-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上（自然空气下），双肺湿啰音消失，胸部CT示肺淤血改善。（四）有受伤的风险（栓塞）护理计划与目标护理计划：栓塞征象监测：每日观察患者有无脑栓塞表现（如头痛、头晕、视物模糊、肢体麻木、肌力下降、意识改变）、肾栓塞表现（如腰痛、血尿、尿量减少）、肺栓塞表现（如突发胸痛、呼吸困难、咯血）、肠系膜栓塞表现（如腹痛、腹胀、便血），发现异常立即报告医生。活动限制：卧床期间避免剧烈翻身、坐起过快，防止赘生物脱落；下床活动时动作缓慢，避免突然改变体位。用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次（预防血栓形成，需与抗生素间隔2小时注射），注射部位选择腹部脐周2cm外区域，轮换注射点，观察注射后有无出血倾向（如皮下瘀斑、牙龈出血）。护理目标：患者住院期间无栓塞事件发生，尿蛋白逐渐消失，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）恢复正常。（五）焦虑护理计划与目标护理计划：心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）每周评估1次患者焦虑程度（入院时SAS评分70分，属中度焦虑），了解患者焦虑原因（如担心治疗效果、经济压力）。沟通与支持：每日与患者沟通15-20分钟，用通俗易懂的语言解释疾病知识（如“感染由细菌引起，坚持用抗生素4-6周多数能治愈”）、治疗方案及成功案例（如“去年有位类似患者，治疗后恢复良好，已重返工作”）；鼓励患者表达内心感受，耐心解答疑问，避免回避“手术可能性”等问题，而是客观说明“目前先控制感染，后续根据瓣膜情况决定是否手术”。家属参与：与患者家属沟通，告知其家属支持对患者情绪的重要性，鼓励家属多陪伴患者，共同参与健康教育，增强患者治疗信心。护理目标：患者住院2周内焦虑程度缓解，SAS评分降至50分以下（属正常范围），能主动配合治疗与护理，情绪稳定。（六）知识缺乏护理计划与目标护理计划：健康教育内容：分阶段进行健康宣教，入院初期讲解“感染性心内膜炎的病因（草绿色链球菌感染）、主要症状（发热、乏力）”；治疗期间讲解“抗生素需用4-6周的原因（彻底清除细菌，防止复发）、药物不良反应观察（如皮疹、恶心）”；出院前讲解“自我监测要点（体温、胸闷、尿量）、复查时间（出院后1个月、3个月复查心脏超声、血常规、血培养）、避免诱发因素（如感冒、皮肤感染及时治疗，避免拔牙后不抗感染）”。宣教方式：结合患者初中文化程度，采用“口头讲解+图文手册（漫画形式）”，避免专业术语过多；每日进行10-15分钟床边宣教，出院前进行知识问答（如“体温超过多少度需要就医？”“抗生素能不能自行停？”），确保患者及家属掌握。护理目标：患者出院前能准确说出3项疾病相关知识（如病因、抗生素使用要点、复查时间），家属能复述2项自我护理要点（如自我监测症状、避免诱发因素）。（七）潜在并发症护理计划与目标护理计划：生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，若出现体温骤升（≥39.5℃）、血压下降（≤90/60mmHg）、心率加快（≥110次/分），立即报告医生，警惕感染性休克。心功能监测：每日听诊心音，观察有无杂音增强或新杂音出现；监测下肢有无水肿，若出现水肿加重，及时调整利尿剂用量。心电图监测：入院前3天每日复查心电图，之后每3天复查1次，观察有无心律失常（如房颤、室早），备好除颤仪、临时起搏器等抢救设备及抢救药物（如肾上腺素、利多卡因）。实验室监测：每周复查血常规、血生化、C反应蛋白、降钙素原，观察感染控制情况及肝肾功能变化，及时发现药物不良反应（如青霉素致肝损伤）。护理目标：患者住院期间无心力衰竭、感染性休克、心律失常等并发症发生，肝肾功能逐渐恢复正常，顺利完成抗感染治疗。四、护理过程与干预措施（一）体温过高护理实施过程患者入院当日14:00体温38.7℃，立即给予温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），擦浴时间18分钟，14:40复测体温38.2℃；16:00体温升至38.9℃，遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml，17:00复测体温37.8℃。此后每4小时监测体温，记录体温变化：入院第2天最高体温37.9℃，未再使用药物降温，仅通过温水擦浴及增加饮水控制；入院第3天最高体温37.3℃；入院第5天体温恢复至36.8℃，维持正常至出院。抗生素使用方面，严格按照“每6小时1次”的时间间隔给药，输液速度控制在35滴/分，每日核对药敏试验结果，确保用药与敏感药物一致。输液过程中密切观察患者反应，入院第4天患者出现轻微皮疹（位于双前臂），立即报告医生，考虑为青霉素轻度过敏，遵医嘱调整为头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，调整后皮疹逐渐消退，无其他不良反应。营养支持方面，患者入院初期食欲差，每日进食量约500g，护士协助制定饮食计划，每日分5餐（早餐：鸡蛋羹+小米粥；上午加餐：牛奶+面包；午餐：瘦肉粥+炒青菜；下午加餐：水果；晚餐：鱼肉粥+豆腐），并鼓励家属带来患者喜爱的食物（如家乡咸菜），改善食欲。入院第7天患者每日进食量增至1000g左右，体重无明显下降，血红蛋白从95g/L升至102g/L。（二）活动无耐力护理实施过程入院第1-3天，患者严格卧床休息，护士每2小时协助翻身1次，预防压疮；协助患者床上洗漱、进食，避免患者自行用力。入院第4天，患者体温降至37.3℃，胸闷缓解，协助其坐起床边活动，首次活动10分钟，活动后心率从88次/分升至98次/分，无胸闷，休息15分钟后心率恢复至86次/分；第5天活动时间延长至15分钟，每日2次；第8天开始在病房内缓慢行走，每次20分钟，每日3次，活动后心率波动在85-95次/分，无不适；出院前患者可独立完成洗漱、如厕，能在走廊行走50米，无乏力、胸闷。（三）气体交换受损护理实施过程入院当日给予鼻导管吸氧2L/min，血氧饱和度从92%升至96%，维持吸氧至入院第4天，患者呼吸频率降至19次/分，血氧饱和度96%（自然空气下），遵医嘱改为1L/min吸氧；入院第6天停用吸氧，血氧饱和度稳定在95%-97%。体位护理方面，患者多数时间保持半卧位，护士每2小时协助调整体位1次，避免长时间保持同一姿势导致不适。液体管理方面，每日记录24小时出入量，入院第1天出入量分别为1800ml、1500ml，遵医嘱口服呋塞米20mg后，第2天尿量增至1900ml，出入量平衡；每周复查电解质，未出现低钾血症（血钾维持在3.8-4.2mmol/L）。入院第7天听诊双肺，湿啰音消失；入院第10天复查胸部CT，示双肺下叶渗出性病变吸收，肺淤血改善。（四）有受伤的风险（栓塞）护理实施过程每日定时观察栓塞征象：入院第3天患者诉轻微头痛，立即监测血压（128/82mmHg），复查头颅CT未见异常，考虑为发热所致，体温控制后头痛缓解；每日观察尿液颜色，入院第1-3天尿蛋白（+），第5天尿蛋白转为（±），第7天尿蛋白阴性；未出现腰痛、血尿、胸痛、腹痛等症状。低分子肝素钙注射时，严格选择腹部脐周2cm外区域，每日轮换注射点（左上、左下、右上、右下腹部交替），注射后按压5分钟，避免揉搓，患者未出现皮下瘀斑、牙龈出血等出血倾向。卧床期间协助翻身时动作轻柔，避免突然坐起，下床活动时指导患者“先坐起30秒，再站立30秒，无不适再行走”，防止体位性低血压及赘生物脱落。（五）焦虑护理实施过程入院时SAS评分70分，护士每日与患者沟通，了解到患者担心“治疗时间长影响工作”“赘生物脱落会瘫痪”“治疗费用高”。针对这些顾虑，护士向患者解释：“目前感染已找到致病菌，用敏感抗生素4-6周就能控制，治愈后可以正常工作”“只要避免剧烈活动，赘生物脱落风险低，我们会每天观察，有异常及时处理”“医保可以报销大部分费用，家属也会支持你”。同时，邀请同病房治愈患者与患者交流，分享治疗经历，增强患者信心。入院第7天复查SAS评分58分，患者情绪明显好转，能主动与护士交流；入院第14天SAS评分45分，焦虑症状缓解，能积极配合治疗，主动询问出院后的注意事项。（六）知识缺乏护理实施过程采用“分阶段+互动式”宣教：入院第2天讲解病因与症状，患者能说出“是细菌感染引起的，会发热、乏力”；入院第5天讲解抗生素使用要点，患者能复述“要打4-6周，不能自己停”；入院第10天讲解自我监测与复查，患者及家属能说出“体温超过37.5℃要就医，出院1个月复查心脏超声”。宣教过程中注重互动，如提问“如果出现胸痛怎么办？”，患者能回答“立即告诉医生”；发放图文手册后，护士逐页讲解，确保患者理解。出院前进行知识考核，患者答对80%以上要点，家属能说出自我护理的主要内容，达到预期目标。（七）潜在并发症护理实施过程生命体征监测方面，入院前3天每4小时监测，未出现体温骤升、血压下降、心率异常；入院第5天开始改为每日监测2次，生命体征稳定。心功能监测中，每日听诊心音，未发现杂音增强或新杂音；下肢无水肿，入院第7天复查心脏超声，示赘生物缩小至0.5cm×0.8cm，二尖瓣反流无加重。心电图复查结果均为窦性心律，无心律失常；每周复查实验室指标，谷丙转氨酶从92U/L降至出院时的58U/L，血肌酐从115μmol/L降至98μmol/L，C反应蛋白从85mg/L降至12mg/L，降钙素原从1.2ng/mL降至0.1ng/mL，感染控制良好，无并发症发生。患者共住院21天，完成4周抗感染治疗，出院时体温正常，乏力、胸闷症状消失，双肺无湿啰音，心脏超声示二尖瓣赘生物基本消失，肝肾功能正常，顺利出院。出院时给予书面出院指导，包括用药（继续口服头孢曲松钠1.0g，每日1次，共2周）、饮食、活动、复查时间等，并留下科室联系电话，方便患者随访。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点体温管理及时有效：通过“监测-干预-评估”的闭环管理，患者体温在5天内恢复正常，未出现因高热导致的并发症；抗生素使用严格遵循时间间隔与速度控制，及时