牙髓炎合并牙痛护理查房记录

牙髓炎合并牙痛护理查房记录一、病史简介（一）患者基本信息患者姓名：张某某，性别：女，年龄：42岁，职业：公司行政职员，入院时间：202X年X月X日，入院科室：口腔科，主诉：右上后牙阵发性跳痛3天，夜间加重1天。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现右上后牙疼痛，初始为进食冷热食物时短暂刺痛，未重视；2天前疼痛加重，呈阵发性跳痛，疼痛持续时间约5-10分钟，间隔1-2小时发作1次，夜间平卧时疼痛加剧，严重影响睡眠（每晚仅入睡3-4小时），自行口服布洛芬缓释胶囊0.3g后，疼痛可暂时缓解1-2小时。1天前疼痛进一步加重，服用布洛芬后缓解效果消失，疼痛放射至右侧颞部，无法正常进食，遂前往我院口腔科就诊。门诊查体：右上第一磨牙（16牙）咬合面可见深龋洞，探诊敏感伴剧痛，叩诊（+），冷测剧痛，热测剧痛。口腔X线片示16牙龋坏达牙本质深层，近髓腔，根尖周膜增宽。门诊以“16牙急性牙髓炎”收入院，拟行根管治疗。入院时患者神志清楚，精神稍差，自述右上后牙疼痛剧烈，NRS疼痛评分7分（进食时），无发热、头晕、恶心等伴随症状。入院后遵医嘱给予甲硝唑片0.4g口服（每8小时1次）、布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），并完善相关检查。（三）既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认药物过敏史（包括抗生素、止痛药等）；否认输血史。（四）个人史生于本地，长期居住，无外地旅居史。无吸烟、饮酒习惯，日常饮食偏甜，每日进食甜食1-2次（如蛋糕、含糖饮料），刷牙习惯为每日晨起1次，未使用牙线，近5年未进行口腔检查及洁牙。（五）家族史父母健在，无牙髓炎、牙周病等口腔疾病遗传史，无高血压、糖尿病等遗传病家族史，无传染病家族史。二、护理评估（一）一般情况评估生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）78次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）125/80mmHg，均在正常范围。营养状况：身高160cm，体重55kg，BMI21.5（正常范围18.5-23.9），营养中等。近3天因牙痛进食量减少，每日摄入热量约800kcal（正常女性每日需1800kcal），以流质、半流质食物为主（如粥、牛奶）。睡眠状况：近3天夜间因牙痛频繁觉醒，睡眠效率约40%（正常≥85%），睡眠质量评分（PSQI）12分（正常≤7分），存在中度睡眠障碍。意识与精神状态：神志清楚，对答切题，精神萎靡，因疼痛与睡眠不足表现出烦躁情绪，合作度一般。（二）专科情况评估口腔卫生状况：软垢指数Ⅱ度（牙面可见明显软垢，覆盖面积＜1/2牙面），牙石指数Ⅰ度（牙龈缘处可见少量牙石，质地较软），牙龈轻度红肿（16牙、15牙、17牙牙龈缘充血），探诊无出血。患牙情况：16牙（右上第一磨牙）：咬合面可见深龋洞，大小约0.5cm×0.6cm，洞底有黑色腐质，探诊可及穿髓点，探痛（+++），叩诊（+），松动度Ⅰ度（颊舌向轻微动度），牙周袋深度2-3mm，无溢脓。牙髓活力测试：冷测（冰棒置于牙合面）：16牙出现剧烈疼痛，持续30秒，15牙、17牙冷测反应正常（刺激后疼痛1-2秒消失）；热测（热牙胶置于牙合面）：16牙剧痛，立即避开，持续40秒，15牙、17牙热测反应正常（刺激后疼痛2-3秒消失）；牙髓活力电测试：16牙活力值15（正常范围30-80），提示牙髓充血、急性炎症。邻牙情况：15牙（右上第二前磨牙）、17牙（右上第二磨牙）牙面无明显龋坏，牙龈轻度红肿，叩诊（-），松动度（-），牙髓活力测试正常。（三）辅助检查评估口腔X线片（16牙根尖片）：16牙咬合面龋坏达牙本质深层，近髓腔，髓腔轻度扩大，根尖周膜增宽（宽度约0.3mm，正常≤0.2mm），根尖部未见明显骨质吸收阴影，牙冠无折裂，牙根形态正常。血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示无明显细菌感染。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），凝血酶时间16秒（正常14-18秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常，无出血风险。（四）心理社会评估情绪状态：采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（轻度焦虑，正常＜50分），患者自述“担心治疗过程痛，怕治不好以后还会痛”“因为牙痛没法上班，担心工作受影响”，表现出明显焦虑。疾病认知：对牙髓炎病因、治疗方法（如根管治疗）、预后了解不足，误认为“牙痛忍忍就好，没必要做手术”，对治疗存在恐惧心理。社会支持：丈夫每日前来探望，愿意陪同治疗，家庭经济状况良好（家庭月收入8000元），无治疗费用担忧；同事给予工作上的理解与支持，社会支持系统完善。（五）疼痛评估疼痛评分：采用数字疼痛评分法（NRS），安静休息时疼痛评分3分，进食咀嚼时7分，夜间平卧时8分。疼痛特征：疼痛性质为阵发性跳痛，疼痛部位固定于16牙，可放射至右侧颞部；疼痛发作频率为白天每1-2小时1次，夜间每30分钟-1小时1次；疼痛持续时间每次5-10分钟，夜间持续时间可延长至15分钟；缓解因素为服用布洛芬后暂时缓解，坐位或半坐卧位时疼痛减轻，平卧时加重。三、护理措施（一）疼痛护理（核心护理措施）体位护理指导患者采取半坐卧位或坐位（床头抬高30°-45°），避免平卧，减少头部血流灌注，减轻牙髓充血，从而缓解疼痛。协助患者调整床头高度，在背部垫软枕增加舒适度，每2小时协助变换体位1次，避免长时间保持同一姿势引起腰背酸痛。夜间睡眠时，协助患者将床头抬高45°，在膝下垫软枕，维持舒适体位，减少夜间疼痛发作频率。记录患者体位调整后疼痛评分变化，如半坐卧位时NRS评分从8分降至5分，持续观察并调整。冷敷护理遵医嘱给予患侧面颊冷敷，使用医用冰袋（容量200ml，温度0-4℃），用无菌毛巾包裹（厚度2cm），避免冰袋直接接触皮肤导致冻伤。冷敷时间每次15-20分钟，间隔1-2小时重复1次，每日4-6次。冷敷过程中每5分钟观察1次皮肤情况，查看有无苍白、麻木、刺痛等不适，若出现异常立即停止冷敷，局部涂抹润肤露并按摩促进血液循环。记录冷敷后疼痛缓解情况，如冷敷15分钟后，NRS评分从7分降至4分。药物镇痛护理遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，饭后30分钟服用，减少胃肠道刺激。给药前核对患者姓名、药物名称、剂量、用法、有效期，询问患者是否有胃肠道疾病史（如胃炎、胃溃疡），患者否认相关病史后给药。给药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录NRS评分变化；给药后2小时观察有无胃肠道不良反应（如恶心、胃痛）。若疼痛未缓解（NRS评分≥5分），及时报告医生，遵医嘱调整用药（如更换为对乙酰氨基酚片0.5g口服，每6小时1次），避免两种止痛药联用导致药物过量。记录用药时间、剂量、疼痛评分及不良反应，如入院第2天服用布洛芬后，NRS评分从7分降至3分，无恶心、胃痛等不适。（二）病情观察护理疼痛动态观察建立疼痛护理记录单，每4小时评估1次疼痛情况，记录疼痛部位、性质、程度（NRS评分）、持续时间、发作频率及缓解因素。若出现疼痛突然加剧（如NRS评分从3分升至8分）、疼痛范围扩大（放射至整个右侧面部）、疼痛性质改变（阵发性跳痛转为持续性剧痛），立即报告医生，协助医生重新评估牙髓活力、复查口腔X线片，排除牙髓坏死或根尖周炎加重。记录疼痛发作与进食、体位、情绪的关联，如进食热食后疼痛加剧，情绪焦虑时疼痛频率增加，据此调整护理措施（如避免热食、加强心理疏导）。生命体征与感染观察每6小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单。若体温超过37.3℃，提示可能存在感染，及时报告医生，遵医嘱复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞百分比变化。如入院第3天患者体温37.1℃，复查血常规示白细胞计数7.2×10⁹/L，无明显感染迹象，继续观察。每日早晚检查口腔情况，观察16牙龋洞有无食物残渣堆积、牙龈红肿是否减轻、有无出血或溢脓。使用口镜和探针轻柔探查龋洞，避免用力刺激牙髓，记录探诊时患者反应（如从“剧痛”转为“轻微不适”）。若发现牙龈出血增多、有脓性分泌物，提示合并牙周感染，立即报告医生，遵医嘱给予复方氯己定含漱液漱口（每日3次）。（三）口腔护理漱口指导指导患者使用温盐水漱口（生理盐水500ml+食盐5g，温度37-40℃），每日3-4次，饭后30分钟进行。示范正确含漱方法：将盐水含于口腔内，鼓动两腮，使盐水充分接触16牙区域，含漱1-2分钟后吐出，避免过冷或过热盐水刺激牙髓。评估患者漱口效果，如漱口后口腔软垢减少，16牙区域清洁度提高。若患者漱口动作不规范，重复示范并指导，直至患者掌握。刷牙与牙线使用指导给予患者软毛牙刷（刷头直径1cm，毛丝直径0.15mm），指导采用巴氏刷牙法：刷毛与牙面呈45°角，轻柔旋转刷牙，避开16牙龋洞部位，防止刺激牙髓。刷牙时间每次3分钟，每日早晚各1次。指导患者使用牙线清洁牙齿邻面：取20cm长牙线，两端缠绕中指，轻轻嵌入16牙与15牙、17牙之间，上下移动清洁，避免用力拉扯损伤牙龈。每日刷牙后使用1次，观察患者操作情况，纠正不规范动作（如用力过猛、牙线嵌入过深）。协助口腔清洁若患者因疼痛不敢自行刷牙（如入院第1天患者自述“一碰牙齿就痛，不敢刷”），协助患者进行口腔清洁：准备弯盘、手电筒、无菌棉签、温盐水，用棉签蘸取温盐水，轻轻擦拭口腔黏膜及牙齿表面（重点清洁16牙周围），避免触碰龋洞，每日2次（早晚各1次）。清洁后检查口腔清洁度，记录软垢指数变化（如从Ⅱ度降至Ⅰ度），确保口腔无食物残渣堆积，预防感染。（四）用药护理抗生素护理（甲硝唑片）遵医嘱给予甲硝唑片0.4g口服，每8小时1次，饭后服用，疗程5天。给药前告知患者药物作用（抑制厌氧菌生长，预防牙髓感染扩散）、用法用量及不良反应（如恶心、口腔金属味、食欲不振）。给药后观察胃肠道反应：若出现轻微恶心，指导患者进食清淡易消化食物（如小米粥、面条）；若恶心呕吐明显，及时报告医生，遵医嘱更换为替硝唑片0.5g口服（每12小时1次）。记录用药后反应，如入院第3天患者自述“嘴里有点金属味，但不影响吃饭”，无恶心、呕吐，继续按原方案用药。局部用药护理（碘甘油）因16牙牙龈轻度红肿，遵医嘱给予碘甘油局部涂抹，每日2次。指导患者取坐位，头偏向健侧，用无菌棉签蘸取少量碘甘油（约0.5ml），轻轻涂抹于16牙周围牙龈，避免触碰龋洞。告知患者涂抹后避免立即漱口或进食，保持药物在局部停留15-20分钟以发挥药效。观察涂抹后有无牙龈刺激症状（如烧灼感），若出现不适，立即用温盐水漱口清除药物，报告医生调整用药。（五）饮食护理饮食计划制定结合患者疼痛情况，制定个性化饮食计划：避免辛辣刺激性食物（辣椒、花椒）、过冷食物（冰糕、冰饮）、过热食物（热汤、热茶）、坚硬食物（坚果、骨头），防止刺激牙髓或加重牙齿咀嚼疼痛。推荐温凉、细软、易消化食物：主食选择小米粥、大米粥、蔬菜粥、软面条、馄饨；蛋白质选择蒸蛋、豆腐、鱼肉（去刺）、鸡肉泥；蔬菜选择煮软的冬瓜、南瓜、胡萝卜；水果选择香蕉、苹果泥、火龙果（常温）。进食方式指导指导患者使用健侧（左侧）牙齿咀嚼，避免患侧（右侧）受力，减少16牙松动风险与牙髓刺激。示范正确咀嚼方式，如小口慢咽，每餐进食时间控制在20-30分钟，避免狼吞虎咽。建议少食多餐，每日5-6餐（早餐7:00、上午加餐10:00、午餐12:00、下午加餐15:00、晚餐18:00、睡前加餐21:00），保证每日热量摄入（约1800kcal）。如早餐：小米粥1碗（约200ml）+蒸蛋1个；上午加餐：牛奶1杯（200ml）+香蕉1根。饮食评估与调整每日评估患者进食情况，记录进食量、食物种类，询问患者进食时有无疼痛加剧。如入院第2天患者进食小米粥时NRS评分3分，无明显不适；进食面条时因咀嚼幅度大，NRS评分升至5分，指导患者将面条切短后食用，调整后疼痛评分降至3分。若患者进食量过少（如每日＜1000kcal），及时报告医生，遵医嘱给予口服营养补充剂（如肠内营养粉），避免营养不良。入院第1天患者进食量约800kcal，经饮食指导后，入院第3天进食量升至1500kcal，营养状况改善。（六）心理护理焦虑缓解干预每日与患者进行15-20分钟一对一沟通，倾听患者感受（如“您今天牙痛有没有好一点？”“治疗过程中哪里觉得不舒服可以跟我说”），共情患者情绪（如“牙痛确实很影响生活，我能理解您的烦躁”）。用通俗易懂的语言解释疾病知识：“您的牙痛是因为牙齿里的牙髓（相当于牙齿的‘神经’）发炎了，根管治疗就是把发炎的牙髓清理干净，再把牙齿补好，治疗后疼痛就会消失，牙齿还能正常用”，避免使用“根管预备”“牙髓失活”等专业术语，配合图片（如牙髓解剖图、根管治疗步骤图）帮助理解。介绍成功案例：“之前有位和您一样的患者，也是16牙急性牙髓炎，经过根管治疗后，第3天就不疼了，现在已经正常上班、吃饭了”，增强患者治疗信心。家庭支持引导与患者丈夫沟通，告知其患者的焦虑情绪及家庭支持的重要性，鼓励其多陪伴患者，给予情感支持（如聊天、陪同散步），参与护理过程（如协助患者漱口、提醒用药）。邀请丈夫参与护理查房，共同了解患者病情变化（如“今天患者的疼痛评分从7分降到3分，恢复得很好”），让家属感受到治疗效果，同时通过家属传递积极情绪给患者。焦虑评分动态监测每周使用SAS量表评估患者焦虑程度，入院时SAS评分58分（轻度焦虑），入院第3天降至52分，入院第7天降至45分（正常范围）。若焦虑评分无下降或升高，联合心理医生给予放松训练（如深呼吸训练：用鼻缓慢吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒，重复5-10次），每日指导患者训练2次，缓解焦虑情绪。（七）健康指导治疗期间指导告知患者根管治疗分为3个阶段（根管预备、根管消毒、根管充填），总疗程约2-3周，每个阶段间隔7-10天，每次治疗后牙齿会暂封药物，若暂封材料脱落，需及时复诊（24小时内），避免食物残渣进入牙齿引起感染。提醒患者治疗期间避免用16牙咀嚼硬物（如坚果、骨头），防止牙齿折裂；治疗后可能出现轻微胀痛（正常反应），一般2-3天缓解，若胀痛明显或持续超过3天，及时复诊。复查计划告知明确复查时间：第一次复查（根管治疗后1周）：检查暂封材料是否完好、牙髓炎症是否缓解；第二次复查（根管治疗后1个月）：检查根管充填情况、牙齿松动度；第三次复查（根管治疗后3个月）：评估根尖周组织修复情况、牙齿功能恢复情况。发放复查提醒卡（记录复查时间、科室、医生姓名），在手机日历中设置提醒，确保患者按时复查。口腔卫生维护指导强调日常口腔护理重要性：“每天早晚刷牙、饭后漱口、使用牙线，能减少细菌滋生，预防龋齿和牙髓炎复发”，示范巴氏刷牙法和牙线使用方法，确保患者掌握。建议定期口腔检查（每6-12个月1次）和洁牙（每1-2年1次），告知患者“即使牙齿不疼，也需要定期检查，早期发现龋齿及时治疗，避免发展成牙髓炎”。饮食习惯调整指导：减少甜食摄入（如每周进食甜食不超过3次），进食甜食后及时漱口或刷牙；避免用牙齿咬硬物（如瓶盖、坚果壳），防止牙齿折裂。四、护理总结（一）护理效果复盘症状改善情况疼痛缓解：入院时患者进食时NRS评分7分，夜间8分；经疼痛护理（体位调整、冷敷、药物镇痛）后，入院第2天进食时NRS评分降至5分，夜间降至6分；入院第4天进食时降至3分，夜间降至4分；入院第7天无明显疼痛（NRS评分0分），疼痛发作频率从每1-2小时1次降至无发作。口腔状况改善：入院时软垢指数Ⅱ度、牙石指数Ⅰ度，牙龈轻度红肿；经口腔护理（漱口、刷牙指导）后，入院第7天软垢指数Ⅰ度、牙石指数0度，牙龈红肿消退，16牙叩诊（-），松动度从Ⅰ度转为（-），无牙龈出血、溢脓。营养与睡眠改善：入院时每日进食量约800kcal，睡眠效率40%；经饮食护理后，入院第7天每日进食量升至1800kcal，营养均衡；经疼痛缓解与体位护理后，睡眠效率升至85%，PSQI评分从12分降至5分，睡眠质量恢复正常。心理与认知改善焦虑缓解：入院时SAS评分58分（轻度焦虑）；经心理护理（沟通、疾病解释、案例分享）后，入院第7天SAS评分降至45分（正常），患者自述“现在不担心治疗了，知道治完就不疼了”，情绪稳定，合作度提高。疾病认知提升：入院时患者对牙髓炎病因、治疗方法了解不足；经健康指导后，患者能正确说出“牙髓炎是因为龋齿没及时治，细菌感染牙髓”“根管治疗要分3次，治完要复查”，并掌握巴氏刷牙法和牙线使用方法，口腔卫生意识提高。治疗配合与预后患者按时完成根管治疗前2个阶段（根管预备、根管消毒），无治疗中断，暂封材料未脱落，无感染并发症。出院时患者无疼痛、口腔清洁良好、情绪稳定，掌握复查时间与口腔护理方法，预计后续能按时完成根管充填及复查，预后良好。（二）护理亮点与不足护理亮点疼痛护理个性化：根据患者疼痛与体位的关联，制定半坐卧位+冷敷+药物的联合镇痛方案，疼痛缓解效果显著，NRS评分从7分降至0分，且无药物不良反应。多维度评估细致：不仅关注疼痛、口腔等生理指标，还纳入睡眠、营养、心理等维度，如通过PSQI评分发现睡眠障碍，及时调整体位改