胸腺癌个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，55岁，于2024年10月15日因“胸痛伴咳嗽2月余，加重1周”入院。患者职业为退休教师，无吸烟、饮酒史，家族中无恶性肿瘤病史。（二）病情发展过程患者2月前无明显诱因出现胸骨后持续性钝痛，疼痛程度较轻，可耐受，伴刺激性干咳，无咳痰、咯血，无发热、盗汗。自行口服“止咳药”（具体不详），症状无明显缓解。1周前上述胸痛症状加重，疼痛视觉模拟评分（VAS）达6分，咳嗽较前频繁，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。（三）入院时评估体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，胸骨中段有压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板230×10⁹/L。生化指标：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/ml。影像学检查：胸部CT示前上纵隔可见一大小约5.0cm×4.5cm的软组织肿块，边界欠清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，与周围组织分界不清，侵犯胸骨柄。胸部磁共振成像（MRI）示病灶T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，弥散加权成像（DWI）呈高信号，提示病变为恶性可能性大。病理检查：在CT引导下行纵隔肿块穿刺活检，病理结果示胸腺鳞状细胞癌。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肿瘤侵犯胸骨及周围组织有关患者入院时胸痛VAS评分为6分，呈持续性钝痛，影响睡眠和日常活动，符合该护理诊断。（二）清理呼吸道无效：与肿瘤刺激引起刺激性干咳有关患者存在频繁的刺激性干咳，无法有效排出呼吸道分泌物，易导致呼吸道堵塞，故做出此诊断。（三）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降有关患者因疾病困扰，近1个月来食欲明显下降，体重较前减轻3kg，结合其病情，可诊断为营养失调。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、治疗过程担忧有关通过与患者沟通了解到，患者对胸腺癌的治疗效果和愈后感到担忧，经常出现失眠、情绪低落等情况，存在明显的焦虑情绪。（五）潜在并发症：感染、出血、深静脉血栓形成等由于肿瘤本身及后续治疗可能导致患者免疫力下降、凝血功能异常等，存在发生感染、出血、深静脉血栓形成等并发症的风险。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法。遵医嘱给予止痛药物，同时指导患者采取舒适的体位，进行放松训练等。目标：入院72小时内，患者的疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量得到改善，能够进行日常活动。（二）呼吸道护理计划与目标计划：协助患者有效咳嗽排痰，必要时给予雾化吸入治疗，保持呼吸道通畅。目标：患者咳嗽症状减轻，呼吸道分泌物能够顺利排出，未发生呼吸道堵塞。（三）营养支持计划与目标计划：制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，必要时给予肠内营养制剂。定期监测患者的体重、血红蛋白等指标。目标：患者食欲逐渐恢复，每周体重增加0.5kg，血红蛋白维持在120g/L以上。（四）心理护理计划与目标计划：加强与患者的沟通交流，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法和成功案例，给予心理疏导和支持。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。（五）并发症预防计划与目标计划：密切观察患者的生命体征、血常规、凝血功能等指标，做好皮肤护理、口腔护理，指导患者适当活动，预防感染、出血和深静脉血栓形成。目标：住院期间患者未发生感染、出血、深静脉血栓形成等并发症。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后遵医嘱给予盐酸吗啡缓释片30mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者的疼痛缓解情况及有无恶心、呕吐、便秘等不良反应。患者用药后2小时，VAS评分降至4分；48小时后调整剂量为40mg口服，每12小时1次，VAS评分降至2分。非药物止痛：指导患者采取半卧位或侧卧位，以减轻胸部压力，缓解疼痛。每天定时为患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，每次15-20分钟。同时，为患者创造安静、舒适的病房环境，减少外界刺激。（二）呼吸道护理协助排痰：定时协助患者翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，每次5-10分钟，每天3-4次。雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml加布地奈德混悬液2mg、硫酸沙丁胺醇溶液5mg进行雾化吸入，每天2次，每次15分钟。雾化后协助患者漱口，清洁口腔。经过护理，患者咳嗽频率明显减少，呼吸道通畅。（三）营养支持饮食指导：与营养科医生共同制定饮食计划，指导患者多食用瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。营养补充：患者食欲仍较差，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲，每天1次。定期监测患者的体重、血红蛋白等指标，根据结果调整饮食计划。住院2周后，患者体重增加0.5kg，血红蛋白升至125g/L。（四）心理护理沟通交流：每天抽出30分钟与患者沟通，了解其心理状态和需求，耐心倾听其诉说，给予安慰和鼓励。向患者讲解胸腺癌的治疗进展和成功案例，增强其治疗信心。家属支持：与患者家属进行沟通，指导其多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者度过难关。鼓励家属参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗。（五）并发症预防感染预防：严格执行无菌操作，定期对病房进行消毒，保持室内空气流通。做好皮肤护理，每天协助患者擦浴，保持皮肤清洁干燥。指导患者做好口腔护理，饭后漱口，预防口腔感染。定期监测血常规，观察白细胞计数变化。出血预防：密切观察患者的皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无呕血、黑便等消化道出血症状。指导患者避免剧烈活动，防止碰撞受伤。定期监测凝血功能指标，发现异常及时报告医生处理。深静脉血栓预防：指导患者在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动、屈膝伸腿等，每天3-4次，每次10-15分钟。协助患者定时翻身，避免长时间卧床。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛等症状，定期测量下肢周径。住院期间患者未发生并发症。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果入院时患者疼痛VAS评分为6分，经过72小时的护理干预后，VAS评分降至2分，达到了预期目标。患者睡眠质量明显改善，能够正常入睡，且可以进行日常的床上活动和下床行走。（二）呼吸道通畅情况护理前患者咳嗽频繁，每小时咳嗽次数约8-10次，经过呼吸道护理后，咳嗽次数减少至每小时2-3次，且能够有效排出呼吸道分泌物，未发生呼吸道堵塞现象。（三）营养状况改善入院时患者体重为55kg，血红蛋白130g/L。住院2周后，体重增至55.5kg，血红蛋白升至125g/L，虽然血红蛋白略有波动，但整体营养状况有所改善，达到了每周体重增加0.5kg的目标。（四）心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，存在明显焦虑。经过心理护理后，出院前SAS评分为40分，焦虑情绪得到有效缓解，患者能够以积极的心态面对疾病和治疗。（五）并发症发生情况住院期间，患者未出现感染、出血、深静脉血栓形成等并发症，各项实验室检查指标基本正常，说明并发症预防措施有效。六、护理反思与改进（一）成功经验疼痛护理中，采用药物与非药物相结合的方法，能够有效缓解患者的疼痛，提高患者的舒适度。同时，密切观察药物不良反应，及时调整药物剂量，保证了治疗的安全性。呼吸道护理中，雾化吸入与协助排痰相结合，有效减轻了患者的咳嗽症状，保持了呼吸道通畅。心理护理方面，通过与患者和家属的有效沟通，给予了患者足够的心理支持，帮助患者树立了治疗信心，提高了患者的依从性。（二）不足之处在营养支持方面，虽然患者体重有所增加，但食欲改善不够明显，后续需要进一步优化饮食计划，增加食物的多样性和口感，提高患者的食欲。患者在进行肢体活动时，依从性不够高，担心活动会加重病情，需要加强对患者的健康宣教，让其了解适当活动的重要性。（三）改进措施与营养科医生进一步合作，根据患者的口味和饮