胸膜间皮瘤胸腔闭式引流个案护理

胸膜间皮瘤胸腔闭式引流个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，已婚，育有1子1女，职业为建筑工人（20年石棉接触史，主要从事石棉瓦安装工作，未规范佩戴防护用品）。患者于2024年3月10日因“右侧胸痛2月余，加重伴气促1周”入院，入院时由家属陪同，意识清楚，精神状态较差，对疾病预后存在担忧。（二）现病史患者2个月前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）3-4分，活动后出现轻微气促，休息5-10分钟可缓解，未前往医院就诊，自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）”，胸痛症状稍缓解。1周前胸痛加重，VAS评分升至6-7分，气促明显加剧，步行50米即需停下休息，伴阵发性干咳，无咳痰、咯血，无发热、盗汗、体重下降等症状。为进一步诊治，于当地医院行胸部X线检查，提示“右侧胸腔中等量积液”，遂转诊至我院，门诊以“胸腔积液原因待查”收入呼吸内科。（三）既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。否认家族性遗传病史，其配偶及子女身体健康。（四）身体评估生命体征：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%（未吸氧状态）。一般状况：身高172cm，体重62kg，体重指数（BMI）20.9kg/m²，营养状态中等。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部评估：右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度减弱，左侧呼吸动度正常。右侧语颤减弱，左侧语颤正常。叩诊右侧呈浊音，左侧呈清音。听诊右侧呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音；左侧呼吸音清晰，未闻及异常呼吸音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢与神经系统评估：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。生化指标：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/mL（正常参考值0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.0ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL）。胸腔积液检查：于入院当日行胸腔穿刺术，抽取淡黄色浑浊胸腔积液300mL，送检示：总蛋白45g/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L，腺苷脱氨酶（ADA）15U/L，胸腔积液细胞学检查见少量异型细胞，倾向间皮来源。影像学检查：胸部X线片（2024年3月10日）：右侧胸腔可见大片状致密影，上缘达第4前肋水平，右侧膈面及肋膈角消失，左侧肺野清晰，心影大小形态正常。胸部CT（2024年3月11日）：右侧胸腔可见中等量液性密度影，最大深度约8cm，右肺下叶受压，压缩程度约30%；右肺门区可见不规则软组织密度影，大小约3.5cm×2.8cm，边界欠清，密度不均匀；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心脏及大血管形态正常，未见胸膜增厚及钙化影。胸部超声（2024年3月11日）：右侧胸腔探及大量液性暗区，内透声欠佳，可见细密点状回声，距体表最近距离约2cm，提示右侧胸腔积液（分隔形成可能）。病理检查：于2024年3月13日行CT引导下肺门区软组织穿刺活检，病理结果示：（右肺门）恶性胸膜间皮瘤（上皮样型），免疫组化：CK5/6（+），WT-1（+），Calretinin（+），CEA（-），TTF-1（-），符合恶性胸膜间皮瘤诊断。（六）胸腔闭式引流术前评估患者经病理检查确诊为恶性胸膜间皮瘤，伴右侧中等量胸腔积液，存在明显气促、胸痛症状，SpO2波动于90%-92%（未吸氧），符合胸腔闭式引流术适应证，无手术禁忌证（如凝血功能障碍、严重心肺功能衰竭等）。术前评估患者心理状态，存在焦虑情绪，对手术操作及术后恢复存在顾虑，责任护士已向患者及家属详细讲解手术目的、过程、注意事项及配合要点，患者及家属签署手术知情同意书。二、护理问题与诊断（一）生理层面气体交换受损：与右侧胸腔积液导致肺组织受压、肺通气功能下降有关。依据：患者活动后气促明显，SpO290%-92%（未吸氧），胸部CT示右肺下叶压缩约30%。慢性疼痛（胸痛）：与胸膜间皮瘤肿瘤侵犯胸膜、胸腔积液刺激胸膜有关。依据：患者右侧胸痛持续存在，VAS评分6-7分，影响睡眠及日常活动。有感染的风险：与胸腔闭式引流管置入、皮肤完整性破坏、机体抵抗力下降有关。依据：患者白蛋白水平偏低（32g/L），引流管置入后存在局部伤口，易发生感染。体液失衡（体液过多）：与胸腔内液体积聚有关。依据：胸部CT及超声示右侧胸腔中等量积液，最大深度约8cm。营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗、胸痛导致食欲下降有关。依据：患者白蛋白32g/L（低于正常范围），近1周因胸痛进食量较前减少约1/3。（二）心理层面焦虑：与对疾病预后不确定、手术操作担忧、治疗费用压力有关。依据：患者精神萎靡，夜间入睡困难（每晚睡眠时间约4小时），多次询问“病情是否严重”“手术会不会有危险”。恐惧：与恶性肿瘤诊断、担心治疗效果及生活质量下降有关。依据：患者得知诊断结果后情绪低落，与家属沟通时出现哭泣，对治疗方案持怀疑态度。（三）社会层面应对无效：与疾病突发、缺乏疾病相关知识及应对经验有关。依据：患者发病初期未及时就医，自行用药延误治疗，入院后对治疗及护理配合度较低。社会支持不足：与家属对疾病护理知识缺乏、患者社交活动减少有关。依据：家属仅能提供生活照料，对胸腔闭式引流术后护理要点不了解，患者因疾病原因减少与朋友同事联系。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损短期目标（术后24小时内）：患者气促症状缓解，SpO2维持在95%以上（未吸氧或低流量吸氧状态），呼吸频率控制在18-22次/分。长期目标（出院前）：患者胸腔积液量明显减少，右肺压缩程度降至10%以下，活动耐力改善，可自主步行100米无明显气促，SpO2稳定在95%-98%。（二）针对慢性疼痛（胸痛）短期目标（术后48小时内）：患者胸痛VAS评分降至4分以下，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时）。长期目标（出院前）：患者胸痛VAS评分稳定在2-3分，可耐受日常活动，无需依赖强效镇痛药物。（三）针对有感染的风险短期目标（引流期间）：患者引流管口无红肿、渗液、发热等感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常。长期目标（拔管后）：患者引流管口愈合良好，无感染并发症发生。（四）针对体液失衡（体液过多）短期目标（术后72小时内）：患者右侧胸腔积液引流量逐渐减少，每日引流量较前下降10%-20%。长期目标（出院前）：患者胸腔积液量降至少量（超声提示积液深度<2cm），无明显胸闷、气促症状。（五）针对营养失调（低于机体需要量）短期目标（术后1周内）：患者白蛋白水平升至33g/L以上，每日进食量恢复至发病前水平的80%。长期目标（出院前）：患者白蛋白水平恢复正常（≥35g/L），体重无下降，营养状态改善。（六）针对焦虑、恐惧短期目标（入院3天内）：患者焦虑、恐惧情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时间延长至5-6小时。长期目标（出院前）：患者能正确认识疾病，积极配合治疗与护理，情绪稳定，无明显焦虑、恐惧表现。（七）针对应对无效、社会支持不足短期目标（入院1周内）：患者及家属掌握疾病相关知识及胸腔闭式引流术后护理要点，能正确配合治疗与护理操作。长期目标（出院前）：患者建立有效的应对方式，家属能提供全面的护理支持，患者可通过社交平台或病友群获得更多疾病相关支持。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预胸腔闭式引流护理：引流装置管理：患者于2024年3月14日14：30在床旁行胸腔闭式引流术，选用12F硅胶引流管，置入深度8cm，引流管连接一次性胸腔闭式引流装置，引流袋置于床沿下60cm处（低于引流管口水平，防止逆行感染）。每日检查引流装置密封性，确保各衔接处无漏气，引流管无扭曲、受压；每日更换引流袋，更换时严格遵循无菌操作原则，先夹闭引流管，再断开衔接处，更换后排气并确认引流通畅。引流管护理：采用3M透明敷贴固定引流管，固定点选择在引流管口外5cm处及距管口20cm处（沿胸壁走向），避免引流管牵拉导致移位或脱出；每2小时挤压引流管1次（从近心端向远心端挤压），防止引流管堵塞，挤压时动作轻柔，避免过度用力引起患者疼痛。引流液观察：准确记录引流液的颜色、性质及量，术后第1天引流出淡黄色浑浊液体500mL，第2天引流量380mL，第3天引流量250mL，第4-7天引流量逐渐降至100-150mL/d，颜色逐渐变浅（淡黄色清亮液体）；若出现引流液颜色变红（血性）、量突然增多或减少、浑浊度增加等异常情况，立即报告医师。体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），此体位有利于胸腔积液引流，减轻肺组织受压，改善通气；鼓励患者在病情允许情况下适当床上活动（如翻身、坐起），每2小时翻身1次，翻身时注意保护引流管，避免牵拉；术后第3天开始，在护士协助下床边站立或缓慢行走（每次10-15分钟，每日2次），活动时携带引流装置，保持引流袋低于腰部水平。呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸及有效咳嗽训练，腹式呼吸训练方法：患者取半坐卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部保持不动，吸气时间3-5秒，再用口缓慢呼气，腹部内陷，呼气时间5-7秒，每日训练3次，每次15分钟；有效咳嗽训练：患者取坐位，深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用胸腔压力变化促进痰液排出，防止肺部感染，改善肺通气，每日训练2次，每次10分钟。氧疗护理：术后给予低流量吸氧（2L/min），监测SpO2变化，若SpO2≥95%可暂停吸氧，若SpO2<93%则继续吸氧；每日监测动脉血气分析1次（术后前3天），术后第1天动脉血气示：pH7.38，PaO285mmHg，PaCO238mmHg，提示氧合状态改善。病情监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及气促症状变化，每4小时测量生命体征1次，记录SpO2；术后第3天复查胸部超声，提示右侧胸腔积液深度降至4cm，右肺压缩程度降至15%，患者气促症状明显缓解，步行100米无明显不适。（二）慢性疼痛（胸痛）的护理干预药物镇痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，术后第1天给予氨酚羟考酮片（5mg/片）口服，每6小时1次，若VAS评分≥4分，可临时加服1片；术后第2天患者VAS评分降至4分，调整为氨酚羟考酮片5mg口服，每8小时1次；术后第5天患者VAS评分降至2-3分，改为氨酚羟考酮片5mg口服，每日2次（早晚各1次）。用药期间观察药物不良反应，如恶心、头晕、便秘等，患者术后第2天出现轻微恶心，给予清淡饮食后缓解，未出现其他不良反应。非药物镇痛干预：放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位收缩5秒、放松10秒，每次训练15分钟，每日2次（早晚各1次），通过放松肌肉缓解疼痛相关焦虑，减轻疼痛感知。注意力转移：为患者提供书籍、电视、音乐等娱乐方式，鼓励患者观看喜欢的电视节目或听舒缓音乐（如古典音乐），每次30分钟，每日2次，转移患者对疼痛的注意力，缓解疼痛感受。局部冷敷：术后前3天，若患者胸痛明显，可给予右侧胸壁局部冷敷（使用冰袋，外包毛巾，避免冻伤皮肤），每次15-20分钟，每日2次，通过冷敷减轻胸膜刺激，缓解疼痛。疼痛评估：采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度1次，记录疼痛评分、疼痛部位、性质及镇痛措施效果；建立疼痛护理单，详细记录镇痛药物使用时间、剂量及患者反应，根据疼痛评分调整镇痛方案，确保疼痛得到有效控制。（三）有感染风险的护理干预无菌操作管理：严格执行无菌操作原则，更换引流袋、护理引流管口时戴无菌手套，使用碘伏消毒引流管口及周围皮肤（直径5cm范围），每日消毒2次；引流管口敷贴若出现渗液、污染或松动，及时更换；操作前后洗手，避免交叉感染。体温监测：每日测量体温4次（8：00、12：00、16：00、20：00），若出现体温≥38.5℃，增加体温测量次数（每4小时1次），并观察患者有无寒战、乏力、引流液异常（浑浊、有异味）等感染征象，及时报告医师。患者术后体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状。引流管口护理：观察引流管口周围皮肤有无红肿、渗液、压痛等情况，术后前3天每日更换引流管口敷贴1次，3天后若敷贴干燥、无污染，可每3天更换1次；若出现皮肤红肿，局部涂抹莫匹罗星软膏（每日2次），并增加换药频率（每日2次），直至红肿消退。呼吸道感染预防：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背（每2小时1次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，促进痰液排出；保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%；限制探视人员，避免过多人员流动导致交叉感染。营养支持：为患者提供高蛋白、高热量、富含维生素的饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜及水果），必要时遵医嘱给予白蛋白输注（术后第2天输注白蛋白10g），提高机体抵抗力，减少感染风险；术后1周患者白蛋白水平升至34g/L。（四）体液失衡（体液过多）的护理干预引流液管理：准确记录24小时胸腔积液引流量，根据引流量调整引流速度，避免引流过快导致肺水肿（一般情况下，首次引流不超过1000mL，之后每日引流不超过1500mL）；患者术后第1天引流量500mL（未超过限制量），引流速度控制在20-30mL/h，未出现心悸、气短等不适。出入量监测：记录患者每日饮水量、进食量、尿量及其他排出量（如汗液、呕吐物等），确保出入量平衡；术后前3天每日出入量基本平衡（入量1500-1800mL，出量1600-1900mL，含引流液）。病情观察：观察患者有无胸闷、气促加重、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等肺水肿征象，若出现上述症状，立即夹闭引流管，报告医师并配合处理；每日观察患者双下肢有无水肿，测量下肢周径（膝下10cm处），术后患者双下肢无水肿，下肢周径无明显变化。复查评估：术后第3天、第7天复查胸部超声，监测胸腔积液量变化，术后第7天超声提示右侧胸腔积液深度降至2cm（少量积液），达到拔管指征。（五）营养失调（低于机体需要量）的护理干预营养评估：联合营养科医师对患者进行营养评估，采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状态，结果为B级（轻度营养不良），制定个性化营养支持方案。饮食指导：根据患者口味及病情需求，制定每日饮食计划：早餐（7：00）：鸡蛋羹1份（含鸡蛋1个）、小米粥1碗（约200mL）、馒头1个（约50g）；加餐（10：00）：酸奶1杯（200mL，含蛋白质约6g）；午餐（12：00）：清蒸鱼1份（约100g，含蛋白质约20g）、豆腐炒青菜1份（豆腐50g、青菜150g）、米饭1碗（约100g）；加餐（15：00）：苹果1个（约200g）或坚果1小把（约20g）；晚餐（18：00）：鸡肉粥1碗（鸡肉50g、大米50g）、炒时蔬1份（约150g）。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻食物，减轻胃肠道负担。饮食监测：每日询问患者进食情况，记录进食量，若患者因胸痛影响进食，适当调整镇痛药物服用时间（如餐前30分钟服用镇痛药物），缓解疼痛后再进食；术后第5天患者进食量恢复至发病前水平的90%，未出现进食后不适。营养指标监测：每周复查血常规、生化指标（白蛋白、总蛋白），术后第1周白蛋白升至34g/L，第2周升至36g/L（恢复正常范围），血红蛋白、总蛋白等指标均正常，营养状态改善。（六）焦虑、恐惧的心理护理干预心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者进行心理评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分60分（轻度抑郁）；每周评估1次，监测心理状态变化。沟通与支持：责任护士每日与患者进行1-2次一对一沟通（每次30分钟），采用倾听、共情的沟通技巧，耐心倾听患者的担忧与诉求，给予情感支持；向患者讲解恶性胸膜间皮瘤的治疗进展（如化疗、靶向治疗的效果）、胸腔闭式引流术的成功案例（如同病房类似患者术后恢复情况），减轻患者对疾病的恐惧；解答患者及家属关于治疗费用的疑问，协助联系医院医保部门，了解医保报销政策，减轻经济压力。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，夜间关闭不必要的灯光；指导患者睡前进行放松训练（如腹式呼吸、听舒缓音乐），避免睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品；若患者入睡困难明显，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（每晚1次），术后第3天患者睡眠时间延长至6-7小时，停用助眠药物后仍能维持良好睡眠。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与患者的护理过程（如协助患者翻身、进食），给予患者情感支持；向家属讲解患者心理状态对疾病恢复的影响，指导家属采用积极的语言鼓励患者，避免在患者面前谈论负面话题；术后第1周家属能主动与护士沟通患者情况，积极配合护理操作。心理状态改善：术后第2周复查SAS评分45分（无焦虑），SDS评分42分（无抑郁），患者情绪稳定，能主动与医护人员讨论治疗方案，对疾病恢复充满信心。（七）应对无效、社会支持不足的护理干预疾病知识宣教：采用图文结合、视频讲解的方式向患者及家属普及恶性胸膜间皮瘤相关知识（病因、临床表现、治疗方法、预后）、胸腔闭式引流术后护理要点（引流管保护、体位要求、呼吸功能锻炼）；发放疾病知识手册，供患者及家属随时查阅；每周组织1次病友交流会（线上），邀请病情稳定的患者分享治疗与护理经验，帮助患者建立应对疾病的信心。护理技能指导：手把手指导家属掌握引流管护理方法（如观察引流液、更换敷贴、协助患者翻身时保护引流管）、呼吸功能锻炼的协助方法（如指导患者进行腹式呼吸）；通过情景模拟的方式考核家属护理技能掌握情况，确保家属能在出院后为患者提供正确的护理支持。社会支持链接：协助患者加入当地癌症患者互助群，通过社交平台获得更多疾病相关支持与信息；联系社区卫生服务中心，为患者出院后提供居家护理支持（如伤口换药、病情监测）；告知患者及家属医院随访门诊的时间与联系方式，确保患者出院后能获得持续的医疗支持。应对能力提升：鼓励患者参与治疗方案的制定，如选择饮食种类、安排活动时间，增强患者对疾病的掌控感；指导患者采用积极的应对方式（如通过听音乐、与家人沟通缓解压力），替代消极应对（如回避、焦虑）；术后第2周患者能独立完成腹式呼吸训练，主动向护士反馈病情变化，应对能力明显提升。五、护理反思与改进（一）护理亮点胸腔闭式引流护理规范有效：严格遵循无菌操作原则，规范管理引流装置与引流管，术后7天内未出现引流管堵塞、脱出、感染等并发症；通过准确观察引流液变化、及时调整引流速度，患者胸腔积液量逐渐减少，术后第7天达到拔管指征，肺压缩程度从30%降至5%以下，气体交换功能明显改善，SpO2稳定在95%-98%。疼痛管理个性化：根据患者疼痛评分动态调整镇痛方案，联合药物与非药物镇痛措施，有效控制患者胸痛症状，VAS评分从6-7分降至2-3分，睡眠质量与活动耐力明显改善，未出现镇痛药物严重不良反应，体现了个性化疼痛管理的有效性。心理护理与社会支持结合：通过心理评估、沟通支持、家庭参与、社会链接等多维度干预，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，SAS、SDS评分恢复正常；家属护理技能与支持能力提升，患者建立了有效的应对方式，为疾病长期管理奠定了基础。（二）护理不足营养指导初期缺乏动态调整：术后前3天，患者因对饮食计划中的鱼类、鸡肉等食物接受度较低，蛋白质摄入量未达到目标值（每日60g），仅为40-50g/d，反映出营养指导方案未充分考虑患者个体饮食偏好，缺乏动态调整的灵活性。呼吸功能锻炼依从性初期较低：术后第1-2天，患者因胸痛对有效咳嗽训练存在抵触情绪，训练次数未达到每日2次的要求，影响了呼吸道分泌物排出，增加了肺部感染风险，说明在疼痛控制与呼吸功能锻炼的协调上存在不足。出院指导内容不够细化：在患者出院前的指导中，对居家期间胸腔积液复发