胸廓出口综合征个案护理

胸廓出口综合征个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，28岁，某互联网公司文员，因“右上肢疼痛、麻木3个月，加重1周”于2025年XX月XX日入院。患者身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m²，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。日常工作需长时间伏案使用电脑（每日约8-10小时），习惯右手操作鼠标，坐姿常呈含胸、耸肩状态，缺乏运动。（二）主诉右上肢持续性酸痛、麻木3个月，夜间症状加重，近1周因加班工作后症状明显加剧，伴右手发凉、握力下降，影响睡眠及日常工作。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现右上肢间断性酸痛，以肘部以下为著，伴麻木感，夜间平卧时症状加重，活动右上肢后可稍缓解，未予重视。1个月前症状逐渐频繁，出现右手握力下降，持笔写字超过10分钟即感酸胀，遂于当地医院就诊，行颈椎X线检查提示“颈椎生理曲度变直”，予“颈复康颗粒”口服及理疗（具体方案不详），症状无明显改善。1周前因连续5天加班（每日伏案使用电脑约10小时），右上肢疼痛、麻木呈持续性，夜间因疼痛仅能入睡3-4小时，右手触摸物品时感觉迟钝，发凉明显，无法完成拧毛巾、扣纽扣等动作，为进一步诊治来我院，门诊以“胸廓出口综合征（右）”收入院。（四）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认颈椎病、肩周炎等骨科疾病史，预防接种史随当地计划进行。（五）体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等，查体合作。专科检查：颈部对称，无畸形，前屈30°、后伸20°、左右旋转各45°，活动度正常，无明显压痛。右侧锁骨上区可触及条索状硬结，按压时右上肢麻木、疼痛症状加重（诱发试验阳性）。Adson试验（右）：阳性。患者坐位，双手自然放于膝上，头转向右侧并后伸，深吸气后屏气，右侧桡动脉搏动较左侧明显减弱（左侧搏动强，右侧搏动弱，触诊差值明显）。Roos试验（右）：阳性。患者站立位，双上肢外展90°、屈肘90°，双手握拳后反复张开-握拳，持续1分钟后右侧上肢出现明显酸痛、麻木，桡动脉搏动减弱，左侧无明显不适。右上肢皮肤温度较左侧低1.5℃（左侧肘部36.2℃，右侧肘部34.7℃；左侧指尖35.8℃，右侧指尖34.2℃）。右手握力3级（左侧5级，握力计测量：右手握力18kg，左手握力32kg），右手尺侧及小指、无名指尺侧半感觉减退（针刺觉评分：右侧3分，左侧5分，满分5分，分数越低感觉越迟钝）。双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出。（六）辅助检查颈椎正侧位X线片（2025-XX-XX，我院）：颈椎生理曲度变直，C5-6椎间隙轻度狭窄（椎间隙宽度2.8mm，正常参考值3.5-5.0mm），未见骨质增生、骨折及脱位征象，胸廓出口骨性结构无异常（锁骨、第一肋骨形态正常，无畸形或骨质增生）。胸廓出口CT血管造影（CTA）（2025-XX-XX，我院）：右侧前斜角肌肥厚（厚度12mm，左侧前斜角肌厚度8mm），锁骨下动脉走行于前斜角肌与中斜角肌之间，受压变窄，狭窄段长度约1.2cm，狭窄程度约25%，管腔内未见血栓形成，双侧椎动脉、腋动脉走行及管径正常。右上肢神经电生理检查（2025-XX-XX，我院）：右上肢尺神经传导速度38m/s（正常参考值45-60m/s），正中神经传导速度42m/s（正常参考值48-62m/s），运动单位动作电位波幅正常，提示右上肢周围神经轻度损伤（以尺神经、正中神经为主）；肌电图未见肌纤颤电位，排除肌源性损伤。右上肢血管超声（2025-XX-XX，我院）：右侧锁骨下动脉收缩期峰值流速58cm/s（左侧45cm/s），舒张末期流速18cm/s（左侧15cm/s），血流频谱形态规则，未见湍流或异常血流信号，右侧腋静脉、贵要静脉血流回流正常，无血栓或压迫征象。二、护理问题与诊断慢性疼痛（右上肢）：与右上肢神经（尺神经、正中神经）及血管（锁骨下动脉）受压有关。临床表现为患者自述右上肢持续性酸痛、麻木，NRS疼痛评分6分（满分10分），夜间因疼痛频繁觉醒，睡眠质量下降。感觉异常（右上肢）：与神经受压损伤导致感觉传导障碍有关。临床表现为右手尺侧及小指、无名指尺侧半感觉减退（针刺觉3分），右手皮肤温度较左侧低1.5℃，触摸物品时感觉迟钝。肢体活动障碍：与疼痛限制活动、神经损伤导致握力下降有关。临床表现为右手握力3级（18kg），无法独立完成持笔写字、拧毛巾、扣纽扣等日常动作，肩部外展时伴随酸痛。焦虑：与担心病情预后、疼痛影响工作及生活质量有关。临床表现为患者自述“担心治不好会影响以后工作，晚上总胡思乱想睡不着”，焦虑自评量表（SAS）评分70分（中度焦虑，正常参考值<50分）。知识缺乏：与对胸廓出口综合征的病因、治疗方案及康复护理知识不了解有关。临床表现为患者反复询问“这个病是不是颈椎病？需要手术吗？以后会不会复发？”，对体位调整、康复训练的重要性认知不足。潜在并发症：肢体缺血加重、神经损伤进展：与神经血管受压未及时缓解、康复训练不当或过度活动有关。可能表现为右手皮肤苍白、温度进一步降低、桡动脉搏动减弱，或麻木范围扩大、握力持续下降。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛控制：患者右上肢NRS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，无需依赖镇痛药物辅助睡眠。感觉改善：右手针刺觉评分提升至4分，皮肤温度与左侧差值缩小至0.5℃以内，麻木感发作频率减少（每日发作≤2次）。活动能力：右手握力提升至3.5级（握力≥22kg），可完成简单日常动作（如持勺吃饭、翻书）。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与护士沟通治疗进展，情绪较稳定。知识掌握：患者能准确说出胸廓出口综合征的常见病因（如不良体位、肌肉肥厚）及3项日常体位注意事项（如避免含胸、耸肩，伏案时肘部支撑）。并发症预防：无肢体缺血加重、神经损伤进展征象，右手皮肤颜色正常、桡动脉搏动稳定。（二）长期目标（出院时及出院1个月内）疼痛缓解：右上肢疼痛基本消失（NRS评分≤2分），夜间睡眠恢复正常（每晚7-8小时），可耐受日常活动及轻度工作（如每日使用电脑3-4小时）。感觉恢复：右手感觉完全正常（针刺觉5分），皮肤温度与左侧一致，麻木、发凉症状消失。活动能力：右手握力恢复至4.5级以上（握力≥28kg），可独立完成穿衣、做饭、电脑操作等日常及工作相关动作，肩部活动正常（外展可至120°无酸痛）。心理状态：焦虑情绪消失（SAS评分≤45分），能积极面对病情，主动坚持康复训练。知识掌握：患者熟练掌握康复训练方法（如钟摆运动、握力训练）及自我监测要点（如缺血加重的表现：苍白、发凉、搏动减弱），能准确说出复查时间及项目。预后效果：出院1个月后随访，患者可恢复正常工作（每日伏案≤6小时，每1小时活动5分钟），无病情复发，无并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物护理：遵医嘱予塞来昔布胶囊（200mg/次，1次/日，餐后口服）抑制炎症反应、缓解疼痛，甲钴胺片（0.5mg/次，3次/日，口服）营养神经、促进神经修复。用药前评估患者过敏史（无磺胺类药物过敏史），用药后每日观察有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）、皮疹等不良反应，患者用药期间未出现异常。同时告知患者药物作用机制（如塞来昔布通过减少炎症因子缓解疼痛，甲钴胺为维生素B12衍生物，可修复受损神经），避免患者因担心药物副作用而自行停药。物理治疗护理：协助患者完成超短波治疗（右上肢及锁骨上区，频率40.68MHz，输出功率20W，每次15分钟，每日1次），治疗前去除患者右上肢金属物品（如手链、手表），告知患者治疗时可能出现轻微温热感，属正常现象，若出现灼热感需立即告知护士。治疗中每5分钟巡视1次，观察皮肤情况；治疗后评估疼痛变化，患者经3次治疗后NRS评分从6分降至4分，自述“手臂酸痛感轻多了”。此外，每日协助患者进行右上肢热敷（用40℃左右热水袋，外包毛巾，敷于锁骨上区及肘部，每次20分钟，每日2次），促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，热敷后患者反馈麻木感减轻。体位护理：制定个性化体位指导方案，纠正患者不良姿势：①坐位时，指导患者使用腰部靠垫支撑腰椎，上半身保持直立，肘部自然弯曲90°，放置于桌面或专用扶手上（避免悬空），键盘与鼠标放置于与肘部同高位置，避免耸肩或过度前屈颈部；②站立时，抬头挺胸，双肩自然下垂，避免单肩背包（若需背包，选择双肩包且重量≤5kg）；③睡眠时，取仰卧位，枕高约10cm（与拳头高度相当），避免俯卧或侧卧压迫右侧上肢，可在右侧肘部下方垫软枕（厚度5cm），保持肘部微屈（100°左右）。每2小时巡视病房1次，及时纠正患者含胸、耸肩等不良体位，入院第5天，患者已能自主保持正确体位，NRS评分降至3分。（二）感觉异常护理感觉监测：建立“每日双次评估”制度，上午10点、下午4点用无菌针灸针（轻刺皮肤，力度以患者刚有感觉为宜）评估右手针刺觉，用温毛巾（38℃）、凉毛巾（20℃）分别接触右手皮肤评估温度觉，用棉签轻触皮肤评估触觉，同时用红外测温仪测量肘部、腕部、指尖温度并记录。入院第3天，患者右手针刺觉评分提升至3.5分，肘部温度35.3℃（与左侧差值1.0℃）；入院第7天，针刺觉评分4分，指尖温度35.8℃（差值0.4℃），患者自述“能清楚感觉到毛巾的冷热了”。局部保暖护理：指导患者注意右上肢保暖，避免暴露于寒冷环境（如空调风口直吹、冬季外出不戴袖套），室内温度保持在22-24℃。每日协助患者用38-40℃温水浸泡右手10分钟（水位至腕部），浸泡时用温度计监测水温，避免烫伤（患者因感觉迟钝，对温度感知不敏感），浸泡后用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹润肤露保护皮肤。患者坚持温水浸泡后，反馈手部发凉症状明显改善，入院第6天起未再主诉手部冰凉。神经刺激护理：指导患者进行右手主动感觉刺激训练：①手指屈伸训练：双手同时缓慢屈伸手指（从拇指到小指依次活动），每个动作保持3秒，每次10组，每日3次；②抓握训练：用软质海绵球（直径5cm）进行抓握-放松动作，抓握时保持5秒，放松时完全伸展手指，每次15分钟，每日2次。训练前护士示范动作，确保患者动作标准，避免过度用力；训练后评估感觉变化，患者训练1周后，触觉敏感度明显提升，可准确区分棉签轻触与针刺的差异。（三）肢体活动障碍护理握力训练：根据患者握力恢复情况分阶段制定训练计划：①入院1-3天（握力18kg）：指导患者进行握拳-放松训练，缓慢握拳（5秒）至最大力度的50%，再缓慢放松（5秒），每次10组，每日3次，避免过度用力加重疼痛；②入院4-7天（握力提升至22kg）：使用1kg握力球进行训练，每次15分钟，每日2次，训练后休息10分钟，避免肌肉疲劳；③入院8-14天（握力26kg）：将握力球重量增加至1.5kg，同时增加训练次数至每日3次，每次20分钟。训练过程中用握力计每周测量2次握力，记录恢复情况，入院第14天，患者右手握力达29kg（4.5级），可完成持笔写字30分钟、拧干中等大小毛巾。肩部功能训练：入院第3天开始指导患者进行肩部放松及功能训练，避免肩部肌肉紧张加重神经压迫：①钟摆运动：患者站立位，身体前倾30°，右手自然下垂（无负重），以肩部为轴心，前后、左右缓慢摆动，初始幅度30°，逐渐增加至60°，每次10分钟，每日3次，训练时提醒患者保持手臂放松，避免用力甩动；②肩部外展训练：患者坐位，右手缓慢外展至90°（避免超过90°以防加重神经受压），保持5秒后缓慢放下，每次10组，每日2次，若训练中出现酸痛，立即停止休息，待症状缓解后再继续。训练前护士先示范动作，并用手机拍摄视频发送给患者，方便患者课后复习；训练中纠正患者耸肩、身体倾斜等错误姿势，入院第10天，患者肩部外展可至90°并保持10秒，无酸痛感。日常生活能力训练：结合患者工作与生活需求，指导其逐步恢复日常活动：①入院5-7天：练习持勺吃饭、翻书、系鞋带（选择魔术贴鞋带，降低难度），每次训练20分钟，每日2次，护士在旁协助，避免患者因动作不当加重病情；②入院8-10天：练习穿脱衣物（先穿右上肢，后穿左上肢；脱衣时先脱左上肢，后脱右上肢）、扣纽扣（从大纽扣开始，逐渐过渡到小纽扣），每次训练25分钟，每日2次；③入院11-14天：模拟工作场景训练（使用电脑打字、整理文件），每次30分钟，每日2次，指导患者使用人体工学鼠标（减少手腕压力），每打字15分钟休息5分钟，进行手指伸展运动。入院第14天，患者可独立完成穿衣、做饭（简单炒菜）、电脑打字等日常及工作相关动作，无明显不适。（四）焦虑护理心理沟通与评估：每日固定30分钟与患者沟通，采用“倾听-共情-解答”模式：先倾听患者的担忧（如“担心治疗后还不能用电脑工作，会被公司辞退”），再以共情回应（“我理解你现在很担心工作，毕竟这份工作对你很重要”），最后用通俗易懂的语言解答疑问（如“你的病情属于轻度，通过保守治疗和康复训练，大部分患者2-3个月能恢复正常工作，目前不需要手术”）。同时向患者展示其检查报告（如CTA显示仅轻度狭窄，无血栓），用数据增强患者治疗信心，告知患者“神经修复需要时间，只要坚持训练，症状会逐渐改善”。放松训练指导：教患者掌握2种放松方法，缓解焦虑情绪：①深呼吸放松训练：患者取坐位或卧位，闭眼，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏气2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复10次，每日3次（晨起、午间、睡前各1次），训练时护士在旁指导呼吸节奏，帮助患者放松；②渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉（脚部→小腿→大腿→腹部→胸部→手臂→颈部→面部），每个部位收缩5秒、放松10秒，每次20分钟，每日1次（睡前进行），帮助患者缓解肌肉紧张，改善睡眠。入院第4天，患者SAS评分降至60分；入院第7天，SAS评分降至48分，自述“晚上不怎么胡思乱想了，能较快入睡”。家庭支持干预：与患者家属（其男友）沟通，告知家属患者的心理状态及焦虑原因，鼓励家属多陪伴、关心患者（如每日电话问候、周末来院探视），给予情感支持。家属探视时，护士向家属讲解患者的治疗进展（如握力提升、疼痛减轻），指导家属在家中协助患者进行康复训练（如监督患者保持正确坐姿、提醒训练时间），患者感受到家庭支持后，焦虑情绪进一步缓解，入院第10天起，主动向护士反馈训练感受，情绪积极。（五）知识缺乏护理疾病知识宣教：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向患者系统讲解胸廓出口综合征：①病因：重点强调“长期伏案、不良体位（含胸、耸肩）、肌肉肥厚（如前斜角肌）是主要诱因，与你长期用电脑的工作习惯有关，并非颈椎病”；②治疗方案：说明目前采用“药物+物理治疗+康复训练”的保守治疗方案，有效率约80%，仅少数严重患者需手术，减轻患者对手术的恐惧；③预后：告知患者“及时治疗并坚持康复训练，复发率较低（约5%），但若不注意体位调整，可能再次发作”。讲解后通过提问（如“你觉得自己的病因是什么？”）巩固知识，患者能准确回答“长期用电脑、坐姿不好导致的”。康复训练宣教：制作康复训练视频（包含体位指导、握力训练、肩部训练等动作，标注每个动作的要点与时间），发送至患者手机，方便患者随时观看。每日训练前，护士再次示范动作，强调注意事项（如“钟摆运动时手臂要自然下垂，不要用力”“外展训练不要超过90°”），并针对患者的错误动作进行纠正（如患者初期训练时习惯耸肩，护士用手轻按其肩部，帮助保持放松）。同时告知患者康复训练的重要性（“训练能放松紧张肌肉，促进神经血管恢复，避免肌肉萎缩”），提高患者训练依从性。自我监测与复查宣教：编写《胸廓出口综合征自我管理手册》，内容包括：①自我监测要点：若出现“右手苍白、发凉明显”“麻木范围扩大”“疼痛突然加重”，需立即就诊；②复查计划：出院后2周、1个月各复查1次，复查项目包括右上肢神经电生理检查、血管超声；③日常生活禁忌：避免长时间伏案（每1小时活动5分钟）、提重物（≤5kg）、剧烈运动（如羽毛球、网球）。出院前，护士对照手册内容对患者进行考核，确保患者能准确复述自我监测要点及复查时间，患者考核合格后，发放手册并留下科室咨询电话，方便患者出院后咨询。（六）潜在并发症预防护理肢体缺血监测：建立“每4小时评估”制度，观察患者右上肢皮肤颜色（有无苍白、发绀）、温度（与左侧对比）、桡动脉搏动（用食指、中指触摸桡动脉，判断搏动强弱），并记录评估结果。若发现皮肤苍白、温度降低（较左侧低2℃以上）、搏动减弱，立即报告医生，协助进行肢体抬高、保暖处理，必要时遵医嘱予改善循环药物（如前列地尔注射液）。患者住院期间，右上肢皮肤颜色始终正常，温度逐渐恢复至与左侧一致，桡动脉搏动稳定，无缺血加重征象。神经损伤预防：严格控制康复训练强度，避免过度活动加重神经损伤：①训练前评估患者疼痛情况，若NRS评分>3分，暂停训练，先缓解疼痛；②训练过程中密切观察患者反应，若出现麻木、疼痛加重，立即停止训练，休息30分钟后再评估；③遵医嘱按时发放甲钴胺片，确保患者规律服药，促进神经修复，入院第10天复查右上肢神经电生理检查，尺神经传导速度提升至41m/s，正中神经传导速度提升至45m/s，提示神经损伤有所改善。皮肤感染预防：患者因右手感觉迟钝，易出现皮肤抓伤或烫伤，故加强皮肤护理：①每日协助患者清洁右上肢皮肤，修剪指甲（避免过长抓伤皮肤）；②物理治疗（如热敷、超短波）后，检查皮肤有无红肿、破损，若出现轻微发红，用温水擦拭后涂抹润肤露；③告知患者避免用右手接触尖锐物品或高温物品（如开水壶），必要时佩戴防护手套。患者住院期间，右上肢皮肤完整，无感染、抓伤或烫伤发生。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者张某住院14天，出院时各项指标均达到预期目标：1.疼痛：右上肢NRS疼痛评分从6分降至2分，夜间睡眠时间恢复至7-8小时，无需依赖镇痛药物；2.感觉：右手针刺觉评分5分，皮肤温度与左侧一致（肘部36.1℃，指尖35.9℃），麻木、发凉症状完全消失；3.活动能力：右手握力达29kg（4.5级），可独立完成穿衣、做饭、电脑打字（每次30分钟）等日常及工作动作，肩部外展可至120°无酸痛；4.心理状态：SAS评分降至45分，无焦虑情绪，能主动讲述康复训练方法及自我监测要点；5.知识掌握：能准确说出病因、康复训练动作及复查时间，对疾病认知清晰；6.并发症：无肢体缺血、神经损伤进展等并发症。出院1个月后电话及微信随访，患者已恢复正常工作（每日伏案6小时，每1小时活动5分钟），右手握力恢复至32kg（5级），可完成电脑操作、文件整理等工作，无病情复发，对护理效果满意度较高（评分98分，满分100分）。（二）护理不足康复训练个性化不足：初期制定的康复训练计划未充分结合患者的工作性质（文员需长时间使用电脑），缺乏针对“电脑操作时的体位与动作”的专项训练，导致患者入院第10天模拟工作场景训练时，仍出现轻微麻木感（NRS评分2分），后经调整计划（增加“电脑操作时的肘部支撑训练”“打字间隙的手指伸展运动”），症状才缓解。出院后随访模式单一：出院时仅采用“电话随访”方式，未建立线上可视化沟通渠道（如微信视频），患者出院后第1周