胸部损伤个案护理

胸部损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，42岁，于2025年7月15日14时因“车祸致胸部疼痛、呼吸困难2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。（二）入院时病情描述患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。主诉胸部持续性剧烈疼痛，呈锐痛，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加剧，疼痛评分8分（数字评分法）。伴有明显呼吸困难，自觉气不够用，口唇轻度发绀。查体：体温37.6℃，脉搏118次/分，呼吸30次/分，血压95/60mmHg。胸廓对称，右侧胸壁可见约5cm×3cm皮肤擦伤，局部压痛明显，可触及骨擦感。右侧呼吸动度减弱，听诊右侧呼吸音明显减弱，左侧呼吸音清晰。（三）辅助检查数据胸部X线检查：右侧第4-7肋骨骨折，断端移位，右侧胸腔可见游离气体及液平面，提示右侧血气胸，肺组织压缩约40%。胸部CT检查：进一步明确右侧第4-7肋骨骨折，右侧胸腔内有积气及积液，量约800ml，右肺下叶挫伤，纵隔未见明显移位。血常规检查：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例86%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10⁹/L。动脉血气分析：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，SaO₂90%（未吸氧状态）。心电图检查：窦性心动过速，未见明显ST-T段改变。（四）诊断结果根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：1.右侧第4-7肋骨骨折；2.右侧血气胸；3.右肺下叶挫伤。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肋骨骨折、胸壁软组织损伤及胸腔内积气积液刺激有关患者入院时疼痛评分8分，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加剧，影响呼吸及睡眠。（二）气体交换受损：与肺组织压缩、肺挫伤及疼痛导致呼吸受限有关患者存在呼吸困难，口唇发绀，动脉血气分析示PaO₂65mmHg，SaO₂90%，右侧肺组织压缩约40%。（三）清理呼吸道无效：与疼痛不敢咳嗽、呼吸道分泌物增多及肺挫伤有关患者因疼痛害怕咳嗽，呼吸道内可闻及少量痰鸣音，痰液黏稠不易咳出。（四）潜在并发症：感染（肺部感染、胸腔感染）、失血性休克、肋骨骨折移位加重、肺不张等患者存在肋骨骨折、血气胸及肺挫伤，机体抵抗力下降，且有开放性伤口（皮肤擦伤），存在感染风险；胸腔内有积液，若出血持续可能导致失血性休克；肋骨骨折断端移位可能损伤周围组织；肺组织压缩及痰液堵塞可能引发肺不张。（五）焦虑：与疾病突发、疼痛、担心预后有关患者表现为精神紧张、情绪烦躁，多次询问病情及治疗效果，对疾病恢复缺乏信心。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标目标：入院24小时内患者疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，不影响睡眠及呼吸功能。计划：遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法，如舒适体位、放松训练等；密切观察疼痛变化及药物不良反应。（二）针对气体交换受损的护理计划与目标目标：入院48小时内患者呼吸困难缓解，口唇发绀消失，动脉血气分析PaO₂升至80mmHg以上，SaO₂升至95%以上，肺组织压缩程度减轻。计划：给予氧气吸入，协助患者采取合适体位；密切观察呼吸情况及血氧饱和度变化；配合医生进行胸腔闭式引流等治疗；监测动脉血气分析结果。（三）针对清理呼吸道无效的护理计划与目标目标：入院72小时内患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，听诊肺部痰鸣音消失，未发生肺部感染。计划：指导并协助患者有效咳嗽排痰，给予雾化吸入稀释痰液；必要时给予吸痰；观察痰液的性质、颜色及量。（四）针对潜在并发症的护理计划与目标目标：住院期间患者未发生感染、失血性休克、肋骨骨折移位加重及肺不张等并发症。计划：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素预防感染；密切观察生命体征、胸腔引流液的性质及量，警惕出血；协助患者保持正确体位，避免剧烈活动；鼓励患者有效咳嗽，预防肺不张。（五）针对焦虑的护理计划与目标目标：入院3天内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持及健康教育；向患者介绍疾病的治疗过程及预后，增强其信心。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预药物止痛：入院后立即遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛评分降至5分。之后根据疼痛情况，每6小时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后密切观察患者的疼痛变化，记录疼痛评分，同时观察有无恶心、呕吐、呼吸抑制等药物不良反应，患者未出现明显不良反应。非药物止痛：协助患者取半坐卧位，该体位可减轻胸部张力，缓解疼痛。指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。在进行各项护理操作时，动作轻柔，避免加重疼痛，如移动患者时用手托住患者的胸壁，减少胸壁活动。（二）气体交换受损的护理干预氧气吸入：给予患者鼻导管吸氧，流量3L/min，密切观察血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在95%以上。定期监测动脉血气分析，入院24小时后复查动脉血气：pH7.38，PaO₂78mmHg，PaCO₂42mmHg，SaO₂96%。体位护理：协助患者取半坐卧位，以利于呼吸及胸腔引流。每2小时协助患者翻身一次，翻身时注意保护胸部，避免过度活动。胸腔闭式引流护理：患者入院后急诊在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，置入引流管一根，连接水封瓶。护理过程中密切观察引流管是否通畅，有无折叠、受压、堵塞等情况。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。术后第1天引流出血性液体约300ml，气体较多，有气泡逸出；术后第2天引流液约150ml，气体明显减少；术后第3天引流液约50ml，无气体逸出。定期挤压引流管，保持引流通畅。更换引流瓶时严格执行无菌操作，防止感染。观察穿刺点有无渗血、渗液，定期更换敷料。呼吸功能监测：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每小时监测一次生命体征，发现异常及时报告医生。（三）清理呼吸道无效的护理干预咳嗽排痰指导：指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。由于疼痛患者不敢咳嗽，护士用双手按压患者的胸壁，减轻咳嗽时的疼痛，协助其咳嗽排痰。雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg进行雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，利于咳出。雾化后协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。吸痰护理：当患者痰液黏稠不易咳出，出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降时，及时给予吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予高流量吸氧，每次吸痰时间不超过15秒。（四）潜在并发症的预防与护理干预感染预防：保持胸壁皮肤擦伤处清洁干燥，每日用碘伏消毒2次，更换敷料。严格执行手卫生，在进行各项操作前后认真洗手。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，预防感染。观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，患者体温在入院后第2天降至37.0℃，之后维持在正常范围。观察痰液的颜色、性质，若出现痰液变黄、变稠，提示可能发生肺部感染，及时报告医生。失血性休克预防：密切观察患者的生命体征，尤其是血压和脉搏的变化，每30分钟测量一次，直至病情稳定。观察胸腔引流液的性质及量，若引流液每小时超过100ml，持续3小时以上，且颜色鲜红，提示有活动性出血，及时报告医生处理。观察患者的皮肤黏膜颜色、温度及湿度，若出现皮肤苍白、湿冷，提示可能发生休克，立即通知医生，并做好抢救准备。肋骨骨折移位加重预防：协助患者保持正确的体位，避免剧烈翻身、咳嗽及活动。指导患者在床上进行轻微的肢体活动，如四肢的屈伸运动，避免长时间卧床导致血栓形成，但活动时动作要轻柔，避免加重肋骨骨折。肺不张预防：鼓励患者有效咳嗽、深呼吸，每2小时进行一次深呼吸训练，即深吸气后屏气，然后缓慢呼气，每次10-15分钟。观察患者的呼吸音变化，若出现呼吸音减弱或消失，提示可能发生肺不张，及时报告医生，进行胸部X线检查明确诊断，并采取相应的治疗措施。（五）焦虑的护理干预心理沟通：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心。健康教育：向患者及家属讲解胸部损伤的护理知识，如胸腔闭式引流的注意事项、有效咳嗽排痰的方法、饮食及活动指导等，使患者及家属了解护理要点，积极配合治疗及护理。环境营造：为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病房整洁、空气流通，减少不必要的噪音干扰，有利于患者休息。五、效果评价与数据分析（一）急性疼痛护理效果评价入院24小时后，患者疼痛评分降至4分；48小时后降至2分，睡眠质量明显改善，未因疼痛影响呼吸功能。通过药物与非药物止痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。（二）气体交换受损护理效果评价入院48小时后，患者呼吸困难症状明显缓解，口唇发绀消失。复查胸部X线显示右侧肺组织压缩程度降至15%。动脉血气分析结果：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，SaO₂98%，各项指标均恢复正常，气体交换功能得到有效改善。（三）清理呼吸道无效护理效果评价入院72小时内，患者能够有效咳出痰液，听诊肺部痰鸣音消失。痰液性质由黏稠变为稀薄，颜色由淡黄色变为白色。未发生肺部感染，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，第5天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%。（四）潜在并发症预防效果评价住院期间，患者未发生感染、失血性休克、肋骨骨折移位加重及肺不张等并发症。体温始终维持在正常范围，胸腔引流液逐渐减少，颜色由血性变为淡黄色，最终于术后第5天拔除胸腔引流管，拔管后患者无不适症状。胸部X线复查显示肋骨骨折断端位置良好，无移位，肺组织复张良好。（五）焦虑护理效果评价入院3天后，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员交流，积极配合治疗及护理。对疾病的预后有了正确的认识，情绪稳定。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理及时有效，采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度，为患者进行呼吸功能锻炼及咳嗽排痰创造了有利条件。胸腔闭式引流护理规范，密切观察引流情况，保持引流通畅，严格执行无菌操作，有效预防了感染等并发症的发生。对潜在并发症的预防措施到位，通过密切观察病情变化、及时发现异常并报告医生处理，避免了并发症的发生。心理护理贯穿于整个护理过程，及时了解患者的心理状态，给予心理支持及健康教育，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。（二）护理过程中存在的不足在协助患者咳嗽排痰时，虽然采取了按压胸壁的方法减轻疼痛，但部分患者仍因疼痛而不敢用力咳嗽，导致痰液排出不够彻底。对患者的健康教育内容虽然全面，但在教育方式上较为单一，主要以口头讲解为主，患者及家属的理解和记忆效果可能不够理想。对患者的活动指导不够具体，患者在进行肢体活动时，缺乏专业人员的现场指导，可能存在活动不当导致病情加重的风险。（三）改进措施对于咳嗽排痰时疼痛明显的患者，可在咳嗽前遵医嘱给予临时止