猩红热合并中耳炎个案护理

猩红热合并中耳炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李明（化名），男，5岁，体重18kg，因“发热3天，皮疹2天，耳痛1天”于2024年5月10日收入我院儿科。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无药物及食物过敏史，无传染病接触史，按时完成国家计划免疫接种（如麻疹疫苗、水痘疫苗等），平素体健，无慢性疾病史。（二）现病史患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，后逐渐升高至39.8℃，伴畏寒、精神萎靡，家长自行给予“布洛芬混悬液（5ml，含布洛芬0.1g）”口服，体温可暂时降至38℃左右，但间隔4-6小时后复升。2天前患儿面部、颈部出现淡红色皮疹，迅速蔓延至躯干及四肢，皮疹呈弥漫性充血性针尖大小丘疹，压之褪色，伴明显瘙痒，患儿频繁搔抓致部分皮疹出现轻微划痕。同时出现咽痛，进食时哭闹明显，拒绝固体食物，仅少量饮用温牛奶。1天前患儿出现右侧耳痛，呈持续性胀痛，夜间哭闹不止、难以入睡，偶有摇头、抓耳动作，今日晨起家长发现右侧外耳道有少量黄色黏稠脓液流出，遂紧急就医。门诊查血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白45mg/L，以“猩红热？中耳炎”收入院。（三）既往史患儿既往无中耳炎、扁桃体炎反复发作史，无心脏、肾脏、肝脏等重要脏器疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无遗传性疾病家族史。（四）体格检查入院时体格检查：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，哭闹不安。全身皮肤弥漫性充血，可见针尖大小充血性皮疹，以颈部、躯干、腹股沟区域最为密集，压之褪色，部分皮疹因搔抓出现浅划痕，无破溃及渗液；面部皮肤充血但无皮疹，口周可见明显“口周苍白圈”；咽部黏膜充血显著，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面附着黄白色脓性分泌物；舌面红肿，舌乳头突起、充血，呈典型“草莓舌”；双侧颈部可触及3-4个肿大淋巴结，直径约1-1.5cm，质软，活动度良好，无压痛。耳部检查：右侧外耳道可见少量黄色黏稠脓液，外耳道皮肤充血、肿胀，鼓膜紧张部可见直径约2mm穿孔，穿孔边缘充血明显，鼓室内可见脓性分泌物；左侧外耳道清洁，鼓膜轻度充血，无穿孔及积液。心肺腹检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统检查：生理反射（角膜反射、膝跳反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、克尼格征）未引出。（五）辅助检查血常规（2024年5月10日，门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数285×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白45mg/L（参考值0-10mg/L），提示细菌感染。咽拭子培养（2024年5月10日）：A组β型溶血性链球菌阳性，为猩红热致病菌。耳部脓液培养（2024年5月10日）：A组β型溶血性链球菌阳性，药敏试验示对青霉素、头孢曲松钠敏感，对红霉素中介。纯音测听（2024年5月11日）：右耳气导听阈250Hz为40dBHL，500Hz为35dBHL，1000Hz为30dBHL，2000Hz为25dBHL；骨导听阈250Hz为15dBHL，500Hz为10dBHL，1000Hz为10dBHL，2000Hz为5dBHL，气骨导差15-25dB；左耳气导听阈250Hz为25dBHL，500Hz为20dBHL，1000Hz为15dBHL，2000Hz为10dBHL；骨导听阈正常，气骨导差5-10dB，提示右耳中度传导性听力下降，左耳轻度传导性听力下降。尿常规（2024年5月10日）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），酮体（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），无肾脏受累征象。肝肾功能（2024年5月10日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值13-35U/L），尿素氮3.5mmol/L（参考值2.8-7.5mmol/L），肌酐45μmol/L（参考值27-62μmol/L），均在正常范围，排除肝肾功能损伤。二、护理问题与诊断（一）体温过高与A组β型溶血性链球菌感染引发全身炎症反应有关。依据：患儿入院时体温39.2℃，入院前3天持续高热（最高39.8℃），血常规示白细胞及中性粒细胞计数升高，C反应蛋白显著升高，符合细菌感染所致高热特点。（二）急性疼痛（咽痛、右耳痛）与咽部黏膜及扁桃体炎症充血、中耳黏膜炎症及鼓膜穿孔刺激有关。依据：患儿咽痛明显，进食时哭闹、拒食；右耳呈持续性胀痛，哭闹不安、夜间难眠，伴摇头、抓耳动作，FLACC疼痛评分（面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果）入院时为6分（满分10分，分值越高疼痛越重）。（三）皮肤完整性受损的风险与猩红热所致弥漫性充血性皮疹及瘙痒引发搔抓有关。依据：患儿全身皮肤可见密集充血性皮疹，伴明显瘙痒，已出现搔抓划痕，若防护不当易导致皮肤破损、感染。（四）听力受损（右耳为主）与中耳炎导致的鼓膜穿孔、中耳积液及炎症刺激听小骨有关。依据：纯音测听示右耳气骨导差15-25dB（中度传导性听力下降），左耳气骨导差5-10dB（轻度传导性听力下降），患儿对右侧声音反应较迟钝（如呼唤时需重复2-3次才回应）。（五）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、咽痛及耳痛影响进食有关。依据：患儿近3天仅少量饮用牛奶，拒食固体食物，入院时体重18kg，较1周前（18.5kg）下降0.5kg，精神萎靡，符合营养摄入不足表现。（六）焦虑（患儿及家属）与患儿年龄小、对疾病及治疗存在恐惧，家属对疾病认知不足、担心预后（如听力恢复、并发症）有关。依据：患儿抗拒医护人员操作（如耳道清洁、静脉穿刺）；家属反复询问“孩子听力能恢复吗？”“会不会得肾炎？”，情绪紧张、语速加快，表现出明显焦虑。（七）潜在并发症：急性肾小球肾炎、风湿热、颅内感染与A组β型溶血性链球菌感染扩散及毒素作用有关。依据：A组β型溶血性链球菌感染易引发免疫复合物性肾炎及风湿热，中耳炎若治疗不及时，细菌可能逆行感染颅内；患儿目前存在明确细菌感染证据，需警惕并发症发生。三、护理计划与目标（一）体温过高护理目标48小时内患儿体温降至37.5℃以下，住院期间体温维持在正常范围（36.0-37.4℃），无高热惊厥发生。（二）急性疼痛护理目标24小时内患儿咽痛、耳痛症状缓解，FLACC疼痛评分降至3分以下；72小时内疼痛基本消失，患儿可正常进食、安静入睡（夜间连续睡眠≥6小时）。（三）皮肤完整性护理目标住院期间患儿皮疹瘙痒症状缓解，无皮肤破损、感染；皮疹消退后（预计入院后7-10天）无瘢痕残留，脱皮自然脱落。（四）听力护理目标出院前（预计入院后10-14天）纯音测听示右耳气骨导差缩小至10dB以内，左耳气骨导差恢复正常（≤5dB）；家属掌握听力保护方法，无听力进一步受损风险。（五）营养支持目标住院期间患儿每日摄入热量达到同龄儿童推荐量（5岁儿童每日1600kcal）的80%以上；出院时体重恢复至入院前水平（18.5kg），无乏力、面色苍白等营养不良表现。（六）心理护理目标入院3天内患儿情绪稳定，能配合治疗护理操作；家属掌握疾病相关知识（病因、治疗、护理、预后），焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表SAS评分由入院时的55分降至50分以下）。（七）并发症预防目标住院期间患儿无急性肾小球肾炎（尿常规持续正常）、风湿热（无关节肿痛、心率异常）、颅内感染（无头痛、呕吐、意识改变）；出院时家属掌握并发症观察要点，能及时识别异常。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：入院后每4小时测量腋温1次，体温＞38.5℃时缩短至每1-2小时1次，详细记录体温变化及降温措施效果。如5月10日14：00体温39.2℃，采取降温措施后，15：00降至38.5℃，16：00降至37.8℃，18：00维持在37.2℃，体温逐渐平稳。降温措施：物理降温：采用32-34℃温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部及足底（防止受凉）。擦浴时观察患儿面色、精神，若出现寒战立即停止。药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液（按体重5-10mg/kg计算，患儿18kg，每次给予0.15g，即7.5ml）口服，间隔4-6小时可重复，24小时不超过4次。用药后30分钟-1小时复测体温，观察有无恶心、皮疹等不良反应。5月10日14：00口服布洛芬后，患儿无不适，体温逐步下降。液体补充：鼓励患儿少量多次饮用温开水，每次10-20ml，每日目标补液量1800-2700ml（100-150ml/kg）。若拒饮，给予口服补液盐（ORS）稀释后饮用；口服不足时，遵医嘱静脉输注5%葡萄糖注射液100ml+0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次。5月10日患儿共饮水1500ml，静脉补液200ml，尿量800ml，皮肤弹性良好，无脱水。环境调整：病室室温控制在22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次（每次30分钟），避免对流风直吹。患儿衣物选择宽松纯棉材质，出汗后及时更换，保持皮肤干燥。（二）急性疼痛的护理干预咽痛护理：饮食指导：给予30-35℃温凉流质/半流质饮食（如牛奶、米汤、稀粥），避免辛辣、酸性、坚硬及过热食物（减少咽部刺激）。进食时取半坐卧位，缓慢喂食，防止呛咳。5月11日患儿咽痛缓解，可进食稀粥50ml/次，每日5-6次。咽部用药：遵医嘱给予开喉剑喷雾剂（儿童型）喷咽，每次1喷，每日3次，喷药后30分钟内禁食水，保证药物停留。每日用生理盐水清洁口腔2次（晨起、睡前），动作轻柔避免损伤黏膜。疼痛评估：每4小时用FLACC评分评估咽痛，入院时6分，5月11日8：00降至4分，5月12日8：00降至2分，咽痛明显缓解。耳痛护理：耳部清洁与用药：每日用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭右侧外耳道脓液（避免深入耳道），遵医嘱给予氧氟沙星滴耳液滴右耳。滴药前将药液加温至体温（手搓药瓶5-10分钟），患儿侧卧（右耳朝上），牵拉耳廓（儿童向下向前）使外耳道变直，滴入3-4滴，保持体位5-10分钟，每日3次。5月12日右侧外耳道无脓液，鼓膜穿孔边缘充血减轻。体位与防护：告知患儿避免摇头、挖耳，睡觉时取左侧卧位或半坐卧位（减轻右耳压力）。每4小时用FLACC评分评估耳痛，入院时6分，5月11日14：00降至3分，5月12日14：00降至1分。分散注意力：提供玩具、动画片等，鼓励家属陪伴，通过玩游戏、讲故事分散患儿对疼痛的关注。如5月11日患儿哭闹时，播放其喜欢的卡通片，哭闹停止，情绪稳定。（三）皮肤完整性的护理干预皮肤观察：每日观察皮疹分布、颜色、形态，记录消退情况。入院时皮疹鲜红密集，5月13日颜色变淡，5月15日躯干皮疹消退，开始出现轻微脱皮。瘙痒护理：遵医嘱外涂炉甘石洗剂（每日2-3次），避开眼、口、鼻黏膜。剪短患儿指甲（每周2次），必要时戴棉质手套，防止搔抓。每日用38-40℃温水擦浴1次，不用肥皂，擦浴后轻拍皮肤吸干，避免摩擦。脱皮护理：皮疹消退脱皮时，告知家属勿撕扯，让其自然脱落，每日涂儿童润肤露2次（晨起、睡前）保持湿润。5月16日患儿四肢脱皮，家属按指导护理，无皮肤损伤。（四）听力受损的护理干预听力监测：每周1次纯音测听，记录气骨导变化。5月11日右耳气骨导差15-25dB，5月18日降至5-10dB，左耳恢复正常（≤5dB），听力明显改善。听力保护：病室保持安静（噪音≤50分贝），说话声音适中，避免大声喊叫；避免患儿处于嘈杂环境（如游乐场），出院后短期内不用耳机。沟通指导：与患儿面对面交流，用手势辅助沟通；向家属解释听力下降为暂时性（中耳炎症消退后可恢复），减轻焦虑。指导家属观察患儿对声音的反应，如呼唤名字是否及时回应。（五）营养支持的护理干预营养评估：每日记录进食量、种类，每周测体重1次。入院时体重18kg，5月17日恢复至18.5kg。饮食计划：急性期（5.10-5.12）：温凉流质（牛奶500ml/日、米汤300ml/日），每日热量800kcal（推荐量的50%）。好转期（5.13-5.16）：半流质（稀粥300g/日、鸡蛋羹1个/日），每日热量1280kcal（推荐量的80%）。恢复期（5.17-5.23）：软食（软米饭150g/日、鱼肉泥50g/日），每日热量1600kcal（推荐量的100%）。喂养护理：少量多次喂养，避免强迫进食；创造愉悦进食环境，家属参与喂养（如喂粥时讲故事）。5月12日患儿食欲改善，每餐进食稀粥100g，无哭闹。静脉营养：5月10-5月11日口服不足，遵医嘱静脉输注5%葡萄糖250ml+复方氨基酸100ml，每日1次，补充能量与蛋白质，5月12日停静脉营养。（六）心理护理干预患儿心理护理：建立信任：用亲切语言（如“宝宝乖，滴药后耳朵就不疼了”）与患儿沟通，通过抚摸、拥抱给予安全感，每日固定时间玩玩具、讲故事，建立护患信任。减轻恐惧：操作前解释（如“静脉穿刺会有点疼，像蚂蚁咬一下，忍一忍就好”），操作轻柔迅速，结束后给予贴纸奖励。5月11日耳道清洁时，患儿起初抗拒，经解释和奖励后配合。家属心理护理：健康教育：入院当日发放健康手册，讲解疾病知识（如猩红热隔离至咽拭子阴性，约7-10天；中耳炎及时治疗听力可恢复）、护理措施及预后。每日沟通病情（如“宝宝今天体温正常，皮疹在退”），解答疑问。心理支持：倾听家属担忧，给予安慰（如“我理解你担心，我们会密切观察，有问题及时处理”），鼓励家属参与护理（如协助喂养）。5月12日家属SAS评分降至48分，焦虑缓解。（七）并发症的预防与护理干预急性肾小球肾炎预防：尿液监测：每日观察尿色、尿量，每周查尿常规1次。住院期间尿色淡黄，尿量800-1000ml/日，尿常规均正常。血压监测：每2日测血压1次，均稳定在90-95/60-65mmHg，无眼睑、下肢水肿。风湿热预防：关节与心脏观察：每日观察关节有无红肿、活动受限，听诊心率（每2日测1次）。入院时心率128次/分，5月12日降至110次/分，5月15日恢复至95次/分，关节无异常。抗生素遵医嘱：静脉滴注青霉素钠（每日10万U/kg，分2次，每次90万U+0.9%氯化钠100ml，滴注30-40分钟），共14天，足疗程用药抑制细菌。颅内感染预防：病情观察：每4小时评估意识状态，观察有无头痛、喷射性呕吐。住院期间患儿神志清楚，无异常症状。耳部护理：严格无菌操作清洁耳道，避免损伤，防止细菌逆行感染。（八）用药护理干预青霉素钠护理：过敏试验：用药前皮试（青霉素皮试液0.1ml含20U，皮内注射，20分钟观察），患儿皮试阴性。输液护理：药液1小时内输注完毕，控制滴速，观察有无皮疹、呼吸困难等过敏反应。患儿输液14天，无过敏。疗效观察：5月15日复查血常规：白细胞8.2×10⁹/L，中性粒细胞65.1%，C反应蛋白8m