猩红热合并关节炎个案护理

猩红热合并关节炎个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿李XX，女，6岁，体重20kg，因“发热3天，皮疹2天，双膝疼痛1天”于202X年X月X日入院。家长代诉患儿3天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，伴咽部疼痛，无咳嗽、呕吐，自行口服“小儿氨酚黄那敏颗粒”后体温降至37.8℃，但6小时后再次升高，最高达39.8℃，伴寒战。2天前患儿耳后、颈部出现散在红色皮疹，逐渐蔓延至面部、躯干及四肢，呈弥漫性充血性针尖大小丘疹，压之褪色，无瘙痒感，当地医院予“头孢克洛颗粒”口服治疗2天，发热无缓解，皮疹持续增多，1天前患儿出现双侧膝关节疼痛，活动时加重，行走受限，为进一步诊治来我院，门诊以“猩红热？关节炎待查”收入儿科病房。（二）主诉与现病史主诉：发热3天，皮疹2天，双膝疼痛1天。现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热，热型不规则，体温波动于38.5-39.8℃，伴咽部灼痛，进食时加重，无呼吸困难、声音嘶哑；2天前耳后出现红色皮疹，迅速蔓延至全身，呈弥漫性充血性针尖样丘疹，压之褪色，皮疹间皮肤潮红，未见水疱、结痂，无明显瘙痒；1天前出现双侧膝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动时疼痛加剧，儿童视觉模拟评分法（VAS）评分4分，患儿拒绝行走，被动活动膝关节时可见轻微肿胀，无明显发红、皮温升高。病程中患儿精神萎靡，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠欠佳，易醒，大小便正常，近3天体重下降0.5kg。（三）既往史与个人史既往体健，无传染病史，无关节炎、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗，末次接种疫苗为1个月前（水痘疫苗加强针）。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无挑食、偏食习惯，近期无外出旅行史，无接触猩红热、流感等传染病患者史，家中无类似疾病患者。（四）体格检查体温（T）39.2℃，脉搏（P）118次/分，呼吸（R）24次/分，血压（BP）95/60mmHg，血氧饱和度（SpO₂）98%（空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性热病容，全身皮肤弥漫性充血，可见针尖大小红色丘疹，压之褪色，以颈部、躯干、腹股沟处皮疹较密集，皮疹间无正常皮肤，腋窝、肘窝可见“帕氏线”（皮肤皱褶处皮疹密集形成的线状充血带），面部皮肤充血但无皮疹，口周可见“口周苍白圈”。咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少量白色脓性分泌物，舌质红，舌乳头突起，呈“草莓舌”。双侧膝关节轻度肿胀，皮温稍高，压痛阳性，活动受限，屈伸范围约为正常的1/2，其余关节（肩、肘、腕、髋、踝）无肿胀、压痛，活动正常。心肺腹检查未见异常：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数16.8×10⁹/L（参考值4.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20-40%），单核细胞比例3%（参考值3-8%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.0-4.5×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数280×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）45mg/L（参考值0-10mg/L）。血沉（ESR）：60mm/h（参考值0-20mm/h）。咽拭子培养（入院第2天）：检出A组β溶血性链球菌（+），对青霉素、头孢曲松敏感，对红霉素中介。关节超声（双侧膝关节，入院第2天）：双侧膝关节腔可见少量液性暗区，最大深度约3mm，滑膜轻度增厚（厚度约2mm），未见关节软骨损伤及骨质异常。尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025）。心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶（CK）80U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）220U/L（参考值109-245U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）。肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Cr）45μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮（BUN）3.5mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L）。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，未见斑片状阴影，心影大小、形态正常。（六）病情评估总结患儿为6岁女童，急性起病，以“发热、皮疹、膝关节疼痛”为主要表现，体格检查可见猩红热特征性体征（弥漫性充血性针尖样皮疹、帕氏线、口周苍白圈、草莓舌），咽拭子培养检出A组β溶血性链球菌，血常规提示细菌感染（白细胞及中性粒细胞升高），炎症指标（CRP、ESR）升高，膝关节超声提示关节腔少量积液，结合病史、体征及辅助检查，诊断为“猩红热合并风湿热相关性关节炎”。目前患儿存在高热、皮肤完整性受损风险、关节疼痛、食欲下降等问题，需重点关注体温控制、皮肤护理、关节保护及并发症（如心肌炎、肾炎）的监测。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患儿病情特点，确定以下护理问题：（一）体温过高与A组β溶血性链球菌感染引起的全身炎症反应有关。证据：患儿入院时T39.2℃，病程中最高T39.8℃，血常规示白细胞及中性粒细胞升高，CRP、ESR升高。（二）皮肤完整性受损的风险与猩红热所致弥漫性充血性皮疹及患儿活动时皮肤摩擦有关。证据：患儿全身皮肤可见弥漫性充血性针尖样皮疹，皮肤屏障功能受损，虽无明显瘙痒，但活动时易因摩擦导致皮疹破损。（三）急性疼痛（膝关节）与链球菌感染引发的关节滑膜炎症、关节腔少量积液有关。证据：患儿双侧膝关节疼痛，VAS评分4分，活动时疼痛加剧，膝关节活动受限，超声提示关节腔少量积液、滑膜增厚。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、咽部疼痛及食欲下降导致摄入减少有关。证据：患儿近3天体重下降0.5kg，每日进食量约为平时的1/2，精神萎靡，存在发热（能量消耗增加）及咽部疼痛（影响进食）。（五）焦虑（患儿及家长）与疾病所致不适（发热、疼痛）、环境陌生及对疾病预后不了解有关。证据：患儿精神萎靡，睡眠欠佳，易醒，拒绝行走；家长反复询问病情严重程度、治疗周期及是否遗留后遗症。（六）知识缺乏（家长）与家长对猩红热的病因、传播途径、护理要点及并发症预防知识不了解有关。证据：家长自述此前未接触过猩红热患儿，不清楚如何护理皮疹、缓解关节疼痛，对出院后随访及预防复发的知识缺乏。（七）潜在并发症：心肌炎、急性肾小球肾炎与A组β溶血性链球菌感染后免疫复合物沉积于心肌或肾脏有关。证据：A组β溶血性链球菌感染可引发风湿热（累及心肌）及肾小球肾炎，患儿目前心肌酶谱、尿常规正常，但需持续监测以警惕后期受累。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患儿年龄及病情特点，制定个体化护理计划及可测量的护理目标：（一）针对“体温过高”的护理计划与目标护理目标：①患儿入院48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常（T36.5-37.5℃）；②患儿发热期间无寒战、惊厥等并发症发生；③家长掌握正确的体温监测及物理降温方法。护理计划：①每4小时监测体温1次，体温≥38.5℃时每1-2小时监测1次，记录体温变化趋势；②采用温水擦浴（32-34℃，擦拭大血管丰富处）结合药物降温（遵医嘱使用退热药）控制体温；③每日补充水分1500-2000ml，促进散热；④观察降温效果及药物不良反应。（二）针对“皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理目标：①患儿住院期间皮疹无破损、感染，皮疹消退后无色素沉着或瘢痕；②患儿皮肤清洁、干燥，舒适度提升；③家长掌握皮疹护理要点。护理计划：①每日温水擦浴（37-38℃）1-2次，保持皮肤清洁；②选择宽松棉质衣物，每日更换1次，避免皮肤摩擦；③修剪患儿指甲（长度1-2mm），避免抓挠；④观察皮疹颜色、范围及完整性，异常时及时处理；⑤必要时遵医嘱使用炉甘石洗剂缓解瘙痒。（三）针对“急性疼痛（膝关节）”的护理计划与目标护理目标：①患儿入院24小时内膝关节疼痛VAS评分降至2分以下；②患儿膝关节活动度较入院时改善，能自主进行轻微活动（如坐起、缓慢行走）；③患儿掌握缓解疼痛的简单方法（如体位调整）。护理计划：①每4小时用VAS评分评估疼痛1次；②协助患儿抬高患肢（15-30°），减少关节负重；③急性期（VAS≥3分）冷敷（0-4℃，15-20分钟/次），缓解期（VAS≤2分）热敷（50-60℃，20-30分钟/次）；④遵医嘱使用抗炎药物，观察效果及不良反应；⑤指导患儿进行温和的关节活动，防止僵硬。（四）针对“营养失调：低于机体需要量”的护理计划与目标护理目标：①患儿住院期间体重无进一步下降，出院前恢复至入院前水平（20kg）；②患儿每日进食量逐渐增加，出院前恢复至平时的3/4以上；③患儿咽部疼痛缓解，进食时无明显不适。护理计划：①评估咽部疼痛程度，制定流质-半流质-软食的饮食过渡方案；②提供清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐（每日5-6次）；③进食前若咽部疼痛明显，遵医嘱使用含漱液缓解；④记录每日进食量及体重变化，监测营养状况。（五）针对“焦虑（患儿及家长）”的护理计划与目标护理目标：①患儿住院3天内精神状态改善，睡眠质量提高，能配合治疗及护理操作；②家长焦虑情绪缓解，能平静应对患儿病情，主动参与护理；③患儿与医护人员建立信任关系。护理计划：①允许家长24小时陪护，携带患儿喜爱的玩具、书籍；②每日与患儿互动15-20分钟（讲故事、玩简单游戏）；③及时向家长反馈病情变化，解答疑问；④鼓励家长参与护理（如协助喂饭、擦浴）。（六）针对“知识缺乏（家长）”的护理计划与目标护理目标：①家长出院前能正确叙述猩红热的病因、传播途径及护理要点；②家长掌握体温监测、皮疹护理、关节保护及并发症观察的方法；③家长清楚出院后随访时间及注意事项。护理计划：①采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式分阶段宣教（入院时、住院期间、出院前）；②通过提问评估家长掌握情况，及时补充讲解；③提供健康手册及医护人员联系方式。（七）针对“潜在并发症：心肌炎、急性肾小球肾炎”的护理计划与目标护理目标：①患儿住院期间无心肌炎、急性肾小球肾炎发生，相关检查（心肌酶谱、尿常规）维持正常；②医护人员能及时发现并发症早期迹象；③家长掌握并发症早期表现。护理计划：①每日监测心率、心律、呼吸及尿量，观察有无胸闷、尿色异常等症状；②每周复查尿常规2次，入院第5天及出院前复查心肌酶谱；③向家长讲解并发症早期表现，指导其协助观察；④发现异常及时报告医生。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预体温监测：入院后立即测量腋温39.2℃，此后每4小时测量1次，体温≥38.5℃时每1小时测量1次，同步记录心率、呼吸。例如入院当日14:00T39.2℃（P118次/分），16:00T38.8℃（P110次/分），18:00T39.0℃（P115次/分），遵医嘱使用退热药后，20:00T37.8℃（P100次/分）。物理降温：体温≥38.5℃时，用32-34℃温水擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部及足底。擦浴中观察患儿反应，若出现面色苍白、寒战立即停止。同时减少衣物，保持室内通风（室温22-24℃，湿度50-60%）。药物降温：遵医嘱予布洛芬混悬液（规格2g/100ml），按20mg/kg计算，每次5ml口服，每4-6小时可重复1次（24小时不超过4次）。给药前评估咽部疼痛，必要时先予生理盐水含漱缓解不适，给药后30-60分钟评估降温效果，本例患儿未出现恶心、皮疹等不良反应。水分补充：鼓励患儿饮用温凉白开水或苹果汁，每日目标1500-2000ml。若咽部疼痛拒绝饮水，用吸管少量多次喂服，或提供冰棒缓解疼痛。记录每日出入量，确保入量大于出量，防止脱水。（二）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤清洁：每日16:00及次日8:00为患儿温水擦浴（37-38℃），使用儿童专用无刺激沐浴露，轻轻擦拭皮疹部位，避免用力搓揉。擦浴后用柔软毛巾拍干皮肤，涂抹温和润肤露保护皮肤屏障。入院当日擦浴后观察皮疹无破损，皮肤潮红无加重。衣物与环境管理：为患儿更换宽松纯棉衣物，每日更换1次，汗液浸湿时及时更换。床单位保持清洁平整，床单每日更换1次。室内湿度维持在50-60%，避免干燥导致皮肤不适。预防抓挠：入院后立即修剪患儿指甲至1-2mm，告知家长抓挠的危害。住院期间患儿未出现皮疹瘙痒，未需使用炉甘石洗剂，仅通过衣物保护及指甲管理预防破损。皮疹观察：每日观察皮疹颜色、范围及完整性，入院第1天皮疹密集呈鲜红色，第3天颜色变淡、面部皮疹消退，第5天躯干皮疹大部分消退，第7天完全消退，无破损及感染。期间右肘部因摩擦出现轻微发红，增加局部护理后2天缓解。（三）急性疼痛（膝关节）的护理干预疼痛评估：入院时VAS评分4分，此后每4小时评估1次。入院当日10:00患儿拒绝站立，14:00可协助坐起（VAS3分），18:00能自主缓慢行走（VAS2分），第3天VAS评分稳定在1分以下。体位与休息：协助患儿仰卧时在膝关节下垫软枕（抬高15-30°），坐位时用软枕支撑膝关节。急性期（前3天）避免行走，用轮椅协助移动，保证每日睡眠≥10小时，促进炎症恢复。物理干预：疼痛VAS≥3分时，用无菌纱布包裹0-4℃冰袋冷敷膝关节，每次15分钟，每日3次；VAS≤2分时改为50-60℃热水袋热敷，每次20分钟，每日2次。冷敷时密切观察皮肤，避免冻伤。药物干预：遵医嘱静脉输注头孢曲松钠（2g/日，分1次滴注）抗感染，口服布洛芬混悬液（同退热剂量）镇痛。用药前核对过敏史（头孢曲松皮试阴性），用药期间无皮疹、静脉炎等不良反应。功能锻炼：疼痛缓解后指导膝关节锻炼，第3天开始股四头肌收缩运动（绷紧5秒后放松，每次10分钟，每日3次），第5天增加屈伸运动（每次15分钟，每日3次），出院时膝关节活动度基本正常。（四）营养失调的护理干预饮食方案：入院前3天（咽部疼痛明显）予流质饮食（温凉牛奶、蔬菜汁），第4天过渡到半流质（鸡蛋羹、蔬菜粥），第6天改为软食（软米饭、清蒸鱼）。饮食护理：进食前评估咽部疼痛，VAS≥2分时用复方氯己定含漱液（稀释后）含漱15分钟。食物温度控制在30-40℃，少量多餐，每日5-6次，如7:00牛奶200ml、10:00苹果汁100ml、12:00蔬菜粥150ml等。协助半坐卧位进食，避免呛咳。营养监测：每日记录进食量，每周测体重2次，入院第3天体重19.8kg，第5天19.9kg，出院时恢复至20kg。复查血常规示白蛋白35g/L（正常），无需额外补充营养制剂。家长配合：指导家长根据患儿口味调整食物（如制作不同形式的鸡蛋餐），避免辛辣、坚硬食物，鼓励家长通过语言激励提高患儿食欲。（五）焦虑（患儿及家长）的护理干预患儿护理：允许家长24小时陪护，携带患儿喜爱的玩偶及绘本。每日15:00与患儿玩拼图、讲故事，分散对不适的注意力。第3天患儿主动交流，第5天睡眠质量改善（夜间仅醒1次）。家长护理：每日常规反馈病情（如“今日体温正常，皮疹消退”），解答疑问（如“皮疹消退后不留疤”“关节炎多可恢复”）。鼓励家长参与喂饭、擦浴，增强信心，第5天家长能主动协助护理。心理支持：建议家长与家人沟通获取支持，焦虑明显时联系心理辅导师疏导。组织同病种家长交流，减轻孤独感，家长焦虑情绪在住院期间逐渐缓解。（六）知识缺乏（家长）的健康宣教入院宣教：讲解猩红热病因（A组链球菌感染）、传播途径（飞沫、接触）及隔离要求（隔离7天或咽拭子2次阴性），指导患儿衣物煮沸消毒（30分钟）、室内通风（每日3次）。住院宣教：分阶段讲解护理要点，如体温监测方法、皮疹护理步骤、关节保护措施，通过示范让家长掌握温水擦浴、体位摆放等操作，用提问评估掌握情况。出院宣教：告知出院后继续口服青霉素V钾片（250mg/次，每日2次，共10天），复查时间（1周、2周、1个月）及项目，并发症早期表现（胸闷、尿色加深），提供健康手册及咨询电话。（七）潜在并发症的护理干预心肌炎监测：每日监测生命体征，前3天每4小时1次，稳定后每日2次，听诊心音，观察有无胸闷、面色苍白。第5天复查心肌酶谱（CK75U/L、CK-MB12U/L）正常，无心肌炎迹象。肾炎监测：每日观察尿色、尿量（记录24小时尿量800-1000ml），每周复查尿常规2次，均正常。指导家长出院后继续观察尿量及尿色，异常时就医。感染控制：安置单人病房，限制探视，医护人员接触前后洗手、戴口罩。患儿分泌物用500mg/L含氯消毒剂处理，衣物煮沸消毒，室内每日擦拭消毒，无交叉感染发生。五、护理