新生儿钨中毒性肝病个案护理

新生儿钨中毒性肝病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿王某，男，胎龄38+2周，自然分娩，出生体重3.2kg，出生Apgar评分1分钟9分、5分钟10分。患儿于出生后第7天因“皮肤黄染加重3天，伴呕吐、精神萎靡1天”入院，入院时间为202X年X月X日。患儿父母均为某钨矿加工厂工人，母亲孕期长期接触钨粉（每日接触时间约6小时），孕期未进行特殊防护，否认家族遗传病史及传染病史。（二）现病史患儿出生后第2天出现皮肤轻度黄染，当时经皮胆红素测定值为8mg/dL，医生考虑为生理性黄疸，建议居家观察。出生后第4天，患儿皮肤黄染逐渐加重，蔓延至躯干及四肢，经皮胆红素测定值升至15mg/dL，家长自行给予“茵栀黄口服液”口服（具体剂量不详），但黄染无明显缓解。出生后第6天，患儿出现呕吐症状，每日呕吐3-4次，呕吐物为奶汁，不含胆汁，同时精神状态变差，吃奶量明显减少（由每日8次、每次60mL降至每日5次、每次30mL），尿量减少（每日尿量约200mL），遂紧急前往我院就诊，门诊以“病理性黄疸、肝功能异常”收入新生儿科。（三）既往史与家族史患儿既往无手术、外伤史，无药物过敏史。母亲孕期定期产检，孕早期超声检查提示胎儿发育正常，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均为低风险，孕晚期肝功能、血常规等检查未见明显异常。父亲既往体健，母亲曾于孕前体检时发现肝功能轻度异常（谷丙转氨酶65U/L），当时未明确病因，未进行治疗。家族中无肝病、遗传性疾病及中毒性疾病病史。（四）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压65/40mmHg，体重3.0kg（较出生时下降0.2kg）。神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，哭声微弱。全身皮肤及巩膜重度黄染，黄染颜色呈暗黄色，无出血点及皮疹。前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm，无膨隆及凹陷。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口唇黏膜轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下3cm，质软，边缘钝，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌张力减低，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。原始反射（吸吮反射、觅食反射、握持反射）减弱，拥抱反射未引出。（五）辅助检查肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）185U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）230U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）290μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）160μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）130μmol/L（正常参考值3.4-13.7μmol/L），总蛋白（TP）50g/L（正常参考值46-70g/L），白蛋白（ALB）30g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）20g/L（正常参考值20-30g/L），谷氨酰转肽酶（GGT）120U/L（正常参考值7-32U/L），碱性磷酸酶（ALP）350U/L（正常参考值40-150U/L）。血液毒物检测：血钨浓度1.3μg/mL（正常参考值<0.1μg/mL），血铅、汞、砷等其他重金属浓度均在正常范围内。血常规检查：白细胞计数（WBC）12.0×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（N%）65%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例（L%）30%（正常参考值20%-40%），红细胞计数（RBC）4.5×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白（Hb）140g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）200×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）15.2秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）18秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（正常参考值2-4g/L）。电解质与血糖检查：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血糖3.0mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。影像学检查：腹部B超示肝脏体积增大（右叶最大斜径约7.5cm，正常新生儿约5-6cm），肝实质回声增强、不均匀，肝内胆管轻度扩张，胆囊充盈欠佳，胰腺、脾脏未见明显异常；胸部X线片示双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。其他检查：血氨100μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），血气分析示pH7.32（正常参考值7.35-7.45），PaO₂90mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO₂45mmHg（正常参考值35-45mmHg），BE-5mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与呕吐导致体液丢失、摄入减少有关患儿每日呕吐3-4次，吃奶量显著下降，尿量减少（每日约200mL），四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间延长（约3秒），血钾、血钠低于正常范围，符合体液不足的护理诊断依据。（二）皮肤完整性受损的风险：与皮肤重度黄染、胆汁淤积刺激皮肤有关患儿全身皮肤及巩膜重度黄染，胆红素水平显著升高（TBIL290μmol/L），胆汁淤积可能导致皮肤瘙痒，若患儿出现烦躁、抓挠动作，易造成皮肤破损，存在皮肤完整性受损的风险。（三）营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、消化吸收障碍有关患儿吃奶量从每日8次、每次60mL降至每日5次、每次30mL，体重较出生时下降0.2kg，白蛋白水平偏低（30g/L），且肝功能异常可能影响营养物质的消化吸收，符合营养失调（低于机体需要量）的诊断。（四）潜在并发症：肝衰竭，与钨中毒导致肝细胞损伤、肝功能持续异常有关患儿ALT、AST显著升高，凝血功能异常（PT、APTT延长），血氨升高，提示肝细胞已出现明显损伤，若中毒症状未得到控制，肝功能进一步恶化，可能发展为肝衰竭。（五）潜在并发症：电解质紊乱，与呕吐、摄入不足、肝功能异常有关患儿入院时血钾3.2mmol/L、血钠130mmol/L、血钙2.0mmol/L，均低于正常范围，且呕吐持续、吃奶量少，肝功能异常可能影响电解质代谢，存在电解质紊乱加重的风险。（六）家长焦虑：与患儿病情危重、缺乏疾病相关知识有关患儿病情进展快，出现黄疸加重、呕吐、精神萎靡等症状，家长对“钨中毒性肝病”认知不足，担心患儿预后，表现为情绪紧张、频繁询问病情，存在明显焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）针对体液不足的护理计划与目标护理目标：入院48小时内恢复患儿有效循环血量，尿量增至每日300mL以上，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒，血钾、血钠恢复至正常范围。护理计划：①遵医嘱建立静脉通路，给予补液治疗，根据患儿体重、脱水程度及电解质情况调整补液量及速度，初始补液量为150mL/（kg・d），补液种类包括生理盐水、5%葡萄糖溶液、氯化钾溶液等；②每2小时评估患儿精神状态、皮肤弹性、尿量，记录出入量；③每6小时监测一次血钾、血钠、血糖水平，根据检测结果调整补液方案；④观察呕吐情况，记录呕吐次数、量、性质，若呕吐频繁，遵医嘱给予止吐药物（如维生素B6）。（二）针对皮肤完整性受损风险的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿皮肤保持完整，无破损、感染，皮肤黄染逐渐减轻。护理计划：①保持病室环境整洁，温度控制在22-24℃，湿度55-65%；②每日用38-40℃温水为患儿擦浴2次，动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，擦浴后涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润；③选择宽松、柔软的纯棉衣物，每日更换1-2次，更换时观察皮肤情况；④若患儿出现皮肤瘙痒（表现为烦躁、肢体扭动），遵医嘱给予蓝光照射退黄治疗，照射期间注意保护患儿眼睛及会阴部，每4小时翻身一次，观察皮肤有无发红、皮疹；⑤定期监测经皮胆红素及血清胆红素水平，评估黄染消退情况。（三）针对营养失调的护理计划与目标护理目标：入院1周内患儿吃奶量恢复至正常水平（每日8-10次，每次60-80mL），体重增长≥15g/d，白蛋白水平恢复至35g/L以上。护理计划：①根据患儿病情调整喂养方式，初始给予少量多次母乳喂养（每次10-20mL，每1-2小时一次），观察喂养后有无呕吐、腹胀；②若母乳喂养不耐受，遵医嘱给予深度水解蛋白配方奶喂养，逐渐增加喂养量；③若患儿进食量仍不足，遵医嘱给予静脉营养支持（如复方氨基酸、脂肪乳剂），注意控制输液速度，观察有无静脉炎、肝功能异常等不良反应；④每日监测患儿体重，记录喂养次数、量；⑤每周复查肝功能、白蛋白水平，评估营养状况改善情况。（四）针对潜在并发症（肝衰竭）的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿肝功能逐渐改善，ALT、AST、胆红素水平下降，凝血功能恢复正常，无肝衰竭发生。护理计划：①遵医嘱给予保肝药物治疗（如还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵），观察药物不良反应；②密切观察患儿意识状态，每4小时评估一次，若出现嗜睡、烦躁、惊厥等肝性脑病早期症状，及时报告医生；③每12小时监测一次肝功能（ALT、AST、TBIL、DBIL）、凝血功能（PT、APTT、FIB）、血氨水平，记录检测结果；④保持大便通畅，每日评估排便情况，若出现便秘，遵医嘱给予乳果糖口服，促进肠道内氨的排出；⑤避免使用对肝脏有损害的药物，严格遵医嘱用药。（五）针对潜在并发症（电解质紊乱）的护理计划与目标护理目标：住院期间患儿血钾、血钠、血钙维持在正常范围，无电解质紊乱相关症状（如心律失常、惊厥）。护理计划：①遵医嘱补充电解质，根据血钾水平调整氯化钾补充量，血钾<3.5mmol/L时，给予0.3%氯化钾溶液静脉滴注，速度≤0.5mmol/（kg・h）；②每6小时监测一次电解质水平，根据结果调整补充方案；③喂养时注意补充钙元素，母乳喂养母亲增加钙摄入（如牛奶、豆制品），配方奶喂养选择含钙丰富的配方奶；④观察电解质紊乱相关症状，如低钾血症表现为肌张力减低、心律失常，低钙血症表现为手足抽搐、惊厥，若出现异常及时报告医生。（六）针对家长焦虑的护理计划与目标护理目标：入院3天内家长焦虑情绪缓解，能够正确认识疾病，掌握患儿护理要点，积极配合治疗。护理计划：①主动与家长沟通，用通俗易懂的语言讲解疾病病因（如钨中毒的来源、对新生儿的影响）、治疗方案、预后情况，解答家长疑问；②向家长展示患儿病情监测数据（如胆红素下降、吃奶量增加），增强其治疗信心；③指导家长掌握患儿喂养、皮肤护理、病情观察的方法，如如何正确喂养、观察呕吐及尿量情况；④鼓励家长参与患儿护理（如协助擦浴、喂养），缓解其无助感；⑤若家长焦虑情绪明显，联系心理医生进行心理疏导。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的干预措施患儿入院后，立即遵医嘱建立静脉通路（选择头皮静脉），给予生理盐水20mL/kg快速扩容，随后给予10%葡萄糖溶液、5%葡萄糖生理盐水及10%氯化钾溶液静脉滴注，初始补液速度为5mL/（kg・h）。入院后2小时，患儿尿量约10mL，皮肤弹性仍较差，末梢稍凉，遵医嘱将补液速度调整为6mL/（kg・h），并增加氯化钾补充量（浓度0.3%）。入院后6小时，患儿尿量增至25mL，精神状态略有改善，末梢转暖，复查血钾3.3mmol/L、血钠132mmol/L，仍低于正常，继续维持原补液方案。入院后12小时，患儿呕吐次数减少至1次，尿量约40mL，复查血钾3.4mmol/L、血钠133mmol/L，调整补液量为140mL/（kg・d）。入院后24小时，患儿未再呕吐，尿量约60mL，皮肤弹性恢复正常，末梢温暖，毛细血管充盈时间1.5秒，复查血钾3.5mmol/L、血钠135mmol/L，恢复至正常范围，将补液速度调整为4mL/（kg・h）。入院后48小时，患儿尿量稳定在70-80mL/次，出入量平衡，体液不足症状完全纠正。（二）皮肤完整性保护的干预措施住院期间，每日为患儿擦浴2次，擦浴时动作轻柔，避免触碰皮肤破损处（患儿无皮肤破损）。入院第2天，遵医嘱给予蓝光照射退黄治疗，照射前为患儿佩戴专用眼罩，包裹会阴部，照射期间每4小时翻身一次，观察皮肤情况，未出现皮肤发红、皮疹。入院第3天，患儿皮肤黄染略有减轻，经皮胆红素测定值降至12mg/dL，继续蓝光照射治疗。入院第5天，血清胆红素降至180μmol/L，停止蓝光照射，此时患儿皮肤仍保持完整，无瘙痒相关烦躁表现。住院第10天，皮肤黄染基本消退，经皮胆红素测定值为5mg/dL，皮肤状态良好。（三）营养支持的干预措施入院当天，患儿精神萎靡，吃奶量少，给予母乳喂养每次10mL，每1小时一次，喂养后未出现呕吐。入院第2天，喂养量增至每次20mL，每2小时一次，仍无呕吐、腹胀，复查白蛋白28g/L，遵医嘱给予静脉营养支持（复方氨基酸5g/（kg・d）、脂肪乳剂2g/（kg・d））。入院第3天，患儿精神状态改善，吃奶量增至每次30mL，每2小时一次，静脉营养剂量减半。入院第5天，患儿吃奶量恢复至每次50mL，每3小时一次，停止静脉营养，改为全母乳喂养，当日体重增至3.1kg（较入院时增长0.1kg）。入院第7天，吃奶量达到每次60mL，每3小时一次，体重3.2kg，复查白蛋白32g/L。入院第10天，吃奶量增至每次80mL，每3-4小时一次，体重3.3kg，白蛋白恢复至36g/L，营养状况明显改善。（四）肝衰竭预防与护理的干预措施遵医嘱给予还原型谷胱甘肽（100mg/次，每日1次静脉滴注）、甘草酸二铵（5mg/次，每日1次静脉滴注）保肝治疗，用药前检查药物有效期及配伍禁忌，用药过程中观察患儿有无皮疹、发热等不良反应。每4小时评估患儿意识状态，住院期间患儿始终神志清楚，无嗜睡、烦躁等肝性脑病症状。入院第3天，复查肝功能：ALT150U/L，AST180U/L，TBIL220μmol/L，DBIL120μmol/L，血氨80μmol/L，凝血功能PT14.0秒，APTT40秒，较入院时有所改善。入院第7天，肝功能：ALT90U/L，AST100U/L，TBIL150μmol/L，DBIL80μmol/L，血氨65μmol/L，凝血功能恢复正常。入院第14天，肝功能基本恢复正常（ALT35U/L，AST30U/L，TBIL30μmol/L），未发生肝衰竭。（五）电解质紊乱纠正与监测的干预措施入院后，根据血钾水平给予0.3%氯化钾溶液静脉滴注，初始剂量为2mmol/（kg・d），分3次给予，输液速度控制在0.4mmol/（kg・h）。每6小时监测电解质，入院后12小时，血钾升至3.4mmol/L，血钠133mmol/L；入院后24小时，血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.1mmol/L，停止静脉补钾，改为口服补钾（10%氯化钾溶液1mL/次，每日3次，混入奶中喂养）。入院第3天，复查电解质：血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L，血钙2.3mmol/L，均恢复正常，停止补钾。住院期间继续每12小时监测电解质，未再出现电解质紊乱，无心律失常、惊厥等症状。（六）家长心理护理与健康教育的干预措施入院当天，责任护士与家长进行深入沟通，详细讲解钨中毒性肝病的病因（母亲孕期接触钨粉通过胎盘传递给胎儿）、治疗方法（保肝、补液、退黄等）及预后（多数患儿经积极治疗后恢复良好），展示类似病例的治愈情况，缓解家长焦虑。入院第2天，指导家长学习母乳喂养技巧、皮肤护理方法，协助家长为患儿擦浴、更换衣物，增强其护理信心。入院第3天，向家长讲解出院后护理要点，包括合理喂养、环境护理、病情观察（如皮肤黄染、呕吐、精神状态）、定期复查（肝功能、血钨浓度）等。住院期间，家长情绪逐渐平稳，能够主动询问护理知识，积极配合治疗。出院前，为家长发放健康教育手册，留下医护人员联系方式，方便后续咨询。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点病情监测及时准确：护理过程中严格按照计划监测患儿生命体征、意识状态、尿量、电解质、肝功能等指标，及时发现病情变化（如呕吐频繁、电解质异常），并配合医生调整治疗方案，为患儿病情恢复奠定基础。例如，入院后通过密切监测尿量及电解质，及时调整补液及补钾方案，使患儿体液不足及电解质紊乱在48小时内得到纠正。皮肤护理细致到位：针对患儿皮肤黄染及瘙痒风险，采取温水擦浴、涂抹润肤露、蓝光照射护理等措施，住院期间患儿皮肤保持完整，无破损、感染，黄染逐渐消退，有效预防了皮肤完整性受损。家长沟通与健康教育有效：通过多次与家长沟通，用通俗语言讲解疾病知识，指导护理操作，缓解了家长焦虑情绪，提高了其护理能力，为患儿出院后的家庭护理提供了保障。（二）护理过程中存在的不足早期对钨中毒的认知不足：入院初期，护理人员对“新生儿