罕见病神经退行性变的靶向治疗策略

罕见病神经退行性变的靶向治疗策略演讲人01罕见病神经退行性变的靶向治疗策略02引言：神经退行性变罕见病的临床挑战与研究意义03神经退行性变罕见病的病理机制基础：靶向干预的理论基石04靶向治疗的核心策略：从机制到临床的转化路径05临床转化中的挑战与应对策略：从实验室到病床的桥梁06未来展望：迈向个体化与联合治疗的新时代07总结：靶向治疗为神经退行性变罕见病带来的曙光与责任目录01罕见病神经退行性变的靶向治疗策略02引言：神经退行性变罕见病的临床挑战与研究意义引言：神经退行性变罕见病的临床挑战与研究意义作为神经科临床研究者，我曾在多学科会诊中接诊过一位年仅28岁的亨廷顿病患者。患者最初表现为舞蹈样不自主运动，随后迅速进展至认知障碍和吞咽困难，基因检测确认携带HTT基因CAG重复扩增。这个病例让我深刻体会到：神经退行性变罕见病虽发病率低，却对个体生命质量和社会家庭功能造成毁灭性打击。据流行病学数据，全球已知的神经退行性变罕见病超过50种，包括阿尔茨海默病（早发性）、肌萎缩侧索硬化（ALS）、亨廷顿病、脊髓小脑共济失调等，多数缺乏有效治疗手段，患者中位生存期常不足5-10年。当前临床治疗以对症支持为主，如多巴胺能药物改善帕金森病运动症状，NMDA受体拮抗剂延缓阿尔茨海默病认知衰退，但这些方案无法阻止神经元进行性丢失。究其根源，神经退行性变的核心病理机制——蛋白异常聚集、基因突变、细胞稳态失衡、神经炎症等，尚未被精准干预。因此，靶向治疗策略的开发，不仅是医学科学的前沿命题，更是对患者生存权的迫切回应。本文将从病理机制基础出发，系统梳理靶向治疗的核心策略，剖析临床转化挑战，并展望未来方向，以期为这一领域的研究提供思路参考。03神经退行性变罕见病的病理机制基础：靶向干预的理论基石神经退行性变罕见病的病理机制基础：靶向干预的理论基石靶向治疗的核心逻辑是“精准打击致病环节”，而深入理解病理机制是前提。神经退行性变罕见病的病因虽异，但存在共同的分子通路异常，为靶向干预提供了潜在突破口。蛋白异常聚集与神经毒性蛋白异常聚集是多数神经退行性变病的共同病理特征，其过程具有级联放大效应：蛋白异常聚集与神经毒性典型病理蛋白的特征与聚集机制-淀粉样蛋白（Aβ）：在阿尔茨海默病中，APP蛋白经β-分泌酶和γ-分泌酶切割产生Aβ40/Aβ42，后者因疏水性增强易形成寡聚体，进一步聚集成不溶性纤维，沉积为老年斑。01-Tau蛋白：正常Tau蛋白微管结合功能依赖于其磷酸化水平，在病理状态下过度磷酸化（如atau位点异常磷酸化）导致其与微管解离，pairedhelicalfilaments（PHF）形成神经纤维缠结，破坏轴突运输。02-α-突触核蛋白（α-syn）：在帕金森病中，α-syn错误折叠形成寡聚体，通过“模板化传播”机制从突触间隙被神经元摄取，导致路易小体形成，最终损伤黑质多巴胺能神经元。03蛋白异常聚集与神经毒性典型病理蛋白的特征与聚集机制-亨廷素（HTT）：亨廷顿病中，HTT基因CAG重复扩增导致polyQ异常延长，突变HTT（mHTT）蛋白构象改变，形成核内包涵体，干扰转录调控、蛋白降解等关键通路。蛋白异常聚集与神经毒性蛋白聚集的神经毒性机制壹可溶性寡聚体（而非不溶性纤维）被认为是主要毒性介质。其通过多种途径损伤神经元：肆-自噬障碍：聚集蛋白通过阻断自噬体-溶酶体融合，形成“自噬应激”，进一步加剧蛋白清除障碍。叁-线粒体损伤：寡聚体定位于线粒体外膜，抑制复合物Ⅰ活性，增加活性氧（ROS）产生，触发线粒体凋亡通路；贰-突触毒性：寡聚体与突触膜受体（如NMDA受体、AMPA受体）结合，诱导钙超载，激活蛋白酶（如calpain）和核酸内切酶，导致突触丢失；蛋白异常聚集与神经毒性临床启示蛋白聚集具有“级联效应”——早期可溶性寡聚体毒性最强，而晚期纤维沉积相对“惰性”。这提示靶向治疗需抓住“早期干预窗口”，在寡聚体形成阶段或可溶性蛋白水平升高时启动干预。基因突变与蛋白功能异常约30%的神经退行性变罕见病为单基因遗传病，基因突变是疾病发生的“原发事件”，为基因层面靶向治疗提供了直接靶点。基因突变与蛋白功能异常常见致病基因谱与突变类型-常染色体显性遗传：APP、PSEN1/2（早发性阿尔茨海默病）；HTT（亨廷顿病）；ATXN1/2/3（脊髓小脑共济失调）；SOD1（ALS）等。-常染色体隐性遗传：ATM（共济失调毛细血管扩张症）；Parkin（早发性帕金森病）等。-重复序列突变：CAG重复（HTT、SCA1/2/3等）；GGGGCC重复（C9orf72相关性ALS/FTD）。基因突变与蛋白功能异常基因突变的致病机制-功能获得性（GOF）：如HTT基因CAG重复扩增，mHTT蛋白获得新的毒性功能（如转录抑制、蛋白聚集）；C9orf72基因GGGGCC重复形成RNAfoci，sequesterRNA结合蛋白（如SFPQ），干扰RNA剪接。-功能丧失性（LOF）：如SOD1基因突变导致超氧化物歧化酶活性降低，无法清除ROS，运动神经元氧化应激损伤；Parkin基因突变影响线粒体自噬，导致损伤线粒体累积。基因突变与蛋白功能异常基因靶向治疗的逻辑基础单基因病的特点是“病因明确、靶点单一”，可通过基因沉默（降低突变蛋白表达）、基因编辑（修正突变）、基因替代（补充正常基因）等策略实现“根治性”干预。细胞稳态失衡与衰老相关通路神经元是终末分化细胞，对细胞稳态失衡极为敏感，而神经退行性变常伴随“衰老细胞表型”的提前出现。细胞稳态失衡与衰老相关通路自噬-溶酶体系统功能障碍自噬是细胞清除异常蛋白和细胞器的主要途径，在神经退行性变中普遍受损：-负调控因子激活：mTORC1通路过度激活抑制自噬体形成；TFEB（转录因子EB）核易位受阻，影响溶酶体生物合成基因表达；-溶酶体功能缺陷：如GBA基因突变（导致戈谢病样改变）溶酶体β-葡萄糖脑苷脂酶活性降低，导致α-syn和Tau蛋白降解障碍。细胞稳态失衡与衰老相关通路线粒体功能障碍线粒体是神经元的“能量工厂”，其功能障碍与神经退行性变密切相关：-动态失衡：DRP1（线粒体分裂蛋白）过度激活，MFN1/2（线粒体融合蛋白）表达降低，导致碎片化线粒体累积；-氧化应激：电子传递链复合物活性降低，ROS产生增加，损伤线粒体DNA和膜脂质，进一步抑制线粒体功能。细胞稳态失衡与衰老相关通路内质网应激与未折叠蛋白反应（UPR）蛋白聚集和氧化应激可内质网腔内错误蛋白累积，激活UPR三条通路（PERK、IRE1α、ATF6）。持续应激状态下，PERK通路过度激活抑制蛋白翻译（eIF2α磷酸化），同时促进CHOP表达，诱导细胞凋亡；IRE1α通路通过RIDD（RNA降解）机制加剧蛋白翻译负担。神经炎症：从次级反应到主动驱动传统观点认为神经炎症是神经退行性变的“继发性反应”，但近年研究证实，小胶质细胞和星形胶质细胞的异常激活可主动驱动疾病进展。神经炎症：从次级反应到主动驱动小胶质细胞的极化与功能异质性小胶质细胞是中枢神经系统的免疫哨兵，在病理状态下极化为表型：-促炎型（M1型）：分泌IL-1β、TNF-α、NO等，加剧神经元损伤；在阿尔茨海默病中，Aβ激活小胶质细胞TLR4受体，持续维持M1型极化，形成“慢性炎症微环境”。-抗炎/修复型（M2型）：分泌IL-10、TGF-β，促进突触修复和炎症消退。03010204神经炎症：从次级反应到主动驱动星形胶质细胞的反应性激活星形胶质细胞通过释放补体成分（如C1q）、谷氨酸转运体（GLT-1）下调等，加剧兴奋性毒性；同时，其分泌的α-syn和Tau蛋白可通过“细胞间传播”促进病理蛋白扩散。神经炎症：从次级反应到主动驱动外周免疫细胞浸润血脑屏障破坏后，外周T细胞、单核细胞浸润中枢，通过抗原提呈和细胞因子释放（如IFN-γ、IL-17），进一步放大炎症反应。04靶向治疗的核心策略：从机制到临床的转化路径靶向治疗的核心策略：从机制到临床的转化路径基于上述病理机制，靶向治疗策略已从“单一靶点干预”向“多环节协同调控”发展，涵盖蛋白、基因、细胞稳态、炎症等多个维度。针对蛋白异常聚集的靶向干预蛋白聚集是神经退行性变的核心病理环节，其靶向策略主要包括“清除异常蛋白”和“抑制聚集形成”两类。针对蛋白异常聚集的靶向干预抗体类药物：靶向病理蛋白的精准清除抗体凭借高特异性优势，成为靶向清除异常蛋白的主力，根据作用机制可分为：-靶向可溶性寡聚体的抗体：如仑卡奈单抗（Lecanemab）靶向Aβ可溶性原纤维，通过Fc受体介导的吞噬作用清除Aβ寡聚体，在Ⅲ期临床试验中使早期阿尔茨海默病患者认知下降减缓27%；类似地，Prasinezumab靶向α-syn寡聚体，在帕金森病Ⅱ期试验中显示运动症状改善趋势。-靶向纤维状聚集的抗体：Donanemab靶向Aβ焦谷氨酸修饰的纤维（N3pyro-Aβ），在Ⅲ期试验中实现39.6%的患者脑内Aβ斑块完全清除，但需警惕ARIA（淀粉样蛋白相关影像异常）等不良反应。-双特异性抗体：同时靶向两种病理蛋白，如靶向Aβ和tau的双抗，可协同清除两种核心毒性蛋白，目前处于临床前研究阶段。针对蛋白异常聚集的靶向干预小分子抑制剂：干扰蛋白聚集与促进解聚小分子药物具有血脑屏障穿透性好、口服方便、成本低等优势，其作用机制包括：-聚集抑制剂：如ALZ-801（Aβ可溶性寡聚体抑制剂），通过稳定Aβ单体构象，阻止寡聚体形成，在Ⅱ期试验中显著降低Aβ42水平；Anle138b靶向α-syn寡聚体的疏水核心，诱导其形成无毒性聚集体，在帕金森病模型中显示神经保护作用。-解聚剂：如CLR01（“分子镊子”），通过氢键相互作用与病理蛋白的赖氨酸残基结合，促进Aβ、α-syn、Tau纤维解聚，目前处于临床前优化阶段。3.反义寡核苷酸（ASO）与核酸适配体：靶向致病蛋白mRNAASO是人工合成的单链DNA/RNA，通过碱基互补配对结合mRNA，经RNaseH降解或阻断翻译，降低致病蛋白表达：针对蛋白异常聚集的靶向干预小分子抑制剂：干扰蛋白聚集与促进解聚-Tofersen（Qalsody）：靶向SOD1mRNA的ASO，通过鞘内注射给药，在SOD1-ALS患者中显著降低脑脊液SOD1蛋白水平（达55%），并延缓运动功能下降，成为首个获批的ALS靶向药物；-核酸适配体：如AXO-1706（靶向taumRNA的适配体），通过修饰提高稳定性，目前处于Ⅰ期临床试验。针对基因突变的精准治疗单基因神经退行性变病的“病因单一性”，使其成为基因治疗的最佳适应症，策略包括基因沉默、基因编辑和基因替代。针对基因突变的精准治疗基因沉默技术：阻断致病基因表达-RNA干扰（RNAi）：通过siRNA/shRNA引导RNA诱导沉默复合体（RISC）降解突变mRNA，如Alnylam的ALN-APP靶向APPmRNA，在阿尔茨海默病模型中降低Aβ生成50%以上；-人工miRNA（amiRNA）：如miR-9/9靶向HTTmRNA3'UTR，通过AAV载体递送，在亨廷顿病模型中降低mHTT表达30-40%，且对正常HTT影响较小。针对基因突变的精准治疗基因编辑技术：永久性修正致病突变-CRISPR-Cas9系统：通过gRNA引导Cas9核酸酶在突变位点切割，通过NHEJ或HDR途径修复突变。如针对HTT基因CAG重复的CRISPR-Cas9，在亨廷顿病患者来源的iPSC神经元中成功缩短CAG重复长度，恢复细胞功能；-碱基编辑（BaseEditing）：如ABE8e（腺嘌呤碱基编辑器），可精确将A-T转换为G-C，修复点突变（如SOD1基因A4V突变），无需DNA双链断裂，降低脱靶风险；-先导编辑（PrimeEditing）：如PE3系统，可实现对任意碱基的精准替换、插入或删除，在C9orf72基因GGGGCC重复的编辑中显示潜力，目前处于临床前研究。针对基因突变的精准治疗基因替代疗法：补充功能性基因通过病毒载体递送正常基因拷贝，弥补功能缺失：-AAV载体介导的基因替代：如Zolgensma（onasemnogeneabeparvovec）用于治疗脊髓性肌萎缩症（SMA），通过AAV9递送SMN1基因，实现全身性转导，显著延长患者生存期；-慢病毒载体exvivo基因编辑：如针对X-肾上腺脑白质营养不良的Lenti-D，患者造血干细胞经exvivo编辑后回输，可重建ALD蛋白表达，延缓神经功能恶化。针对细胞稳态失衡的靶向调节细胞稳态失衡是神经退行性变的“共同土壤”，通过调节自噬、线粒体功能等通路，可增强神经元“自我修复”能力。针对细胞稳态失衡的靶向调节自噬诱导剂：激活细胞内的“清洁系统”-mTOR抑制剂：如雷帕霉素（Rapamycin）及其类似物（Everolimus），通过抑制mTORC1通路，激活自噬体形成，在阿尔茨海默病和帕金森病模型中促进Aβ、α-syn清除；-TFEB激活剂：如马钱子碱（Strychnine）通过解除TFEB的14-3-3蛋白抑制，促进其核转位，上调溶酶体生物合成基因（如LAMP1、CTSB），在溶酶体贮积症模型中显示疗效。针对细胞稳态失衡的靶向调节线粒体功能保护剂：维持能量代谢与氧化还原平衡-线粒体动力学调节剂：如Mdivi-1（DRP1抑制剂），抑制线粒体分裂，促进融合，在ALS模型中减少线粒体碎片化，改善神经元存活；-线粒体靶向抗氧化剂：如MitoQ（辅酶Q10衍生物），带正电的TPP+基团使其富集于线粒体基质，清除ROS，在帕金森病模型中减轻氧化应激损伤。针对细胞稳态失衡的靶向调节内质网应激调节剂：恢复蛋白质折叠稳态-化学伴侣：如4-苯丁酸（4-PBA）和tauroursodeoxycholicacid（TUDCA），通过稳定蛋白构象，减少内质网腔内错误蛋白累积，在阿尔茨海默病和亨廷顿病模型中改善神经元存活；-IRE1α抑制剂：如STF-083010，通过抑制IRE1α的RNase活性，阻断RIDD通路，减轻内质网应激，在糖尿病周围神经病变模型中显示保护作用。针对神经炎症的免疫调节神经炎症的“双刃剑”特性决定了靶向策略需“精准调控”——抑制过度炎症，同时保留生理性免疫修复功能。针对神经炎症的免疫调节小胶质细胞表型重编程：从促炎向抗炎转化-CSF1R抑制剂：如PLX3397，通过抑制集落刺激因子1受体，减少小胶质细胞增殖，同时促进其向M2型极化，在阿尔茨海默病模型中降低IL-1β水平，改善认知功能；-TLR4拮抗剂：如TAK-242，阻断TLR4信号通路，抑制Aβ诱导的小胶质细胞活化，在临床前研究中显示神经保护作用。针对神经炎症的免疫调节炎症因子靶向阻断：打破炎症级联反应-抗TNF-α抗体：如英夫利昔单抗（Infliximab），通过中和TNF-α，在ALS患者中降低血清炎症因子水平，延缓运动功能下降；-IL-1β抑制剂：如阿那白滞素（Anakinra），可溶性IL-1受体拮抗剂，在阿尔茨海默病模型中减少神经炎症和Tau磷酸化，目前处于Ⅱ期临床试验。针对神经炎症的免疫调节外周免疫干预：调节中枢免疫微环境-调节性T细胞（Treg）过继转移：扩增患者自体Treg并回输，通过分泌IL-10和TGF-β抑制中枢神经炎症，在多发性硬化中已取得疗效，正尝试用于神经退行性变；-趋化因子受体拮抗剂：如AMD3100（CXCR4拮抗剂），阻断外周免疫细胞向中枢浸润，在阿尔茨海默病模型中减少小胶质细胞活化，减轻病理损伤。05临床转化中的挑战与应对策略：从实验室到病床的桥梁临床转化中的挑战与应对策略：从实验室到病床的桥梁尽管靶向治疗策略在临床前研究中取得显著进展，但转化为临床应用仍面临多重挑战，需通过多学科协作破解难题。罕见病本身的临床研究困境患者招募困难与样本量限制罕见病发病率低（如ALS全球年发病率约2/10万），传统随机对照试验（RCT）需大样本量，难以开展。应对策略包括：01-真实世界研究（RWS）：利用电子病历和患者登记系统收集数据，如PRO-ACT数据库整合全球12项ALS临床试验数据，帮助建立自然史模型；02-适应性设计：如篮式试验（BasketTrial，针对同一靶点的不同疾病）、平台试验（PlatformTrial，动态增加试验组和对照组），提高研究效率。03罕见病本身的临床研究困境疾病异质性与表型分型同一疾病不同患者间临床表现、进展速度差异显著（如ALS可分为快速进展型与慢进展型），需基于生物标志物进行分层。应对策略：01-多组学整合分型：结合基因组（如C9orf72突变）、蛋白组（如神经丝轻链NfL）、影像组（如DTI白质纤维束成像）数据，建立“分子-临床”分型模型；02-动态生物标志物监测：如通过液体活检（脑脊液/外周血）检测NfL、GFAP等，实时评估疾病进展和药物疗效。03罕见病本身的临床研究困境自然史数据缺乏多数罕见病自然史数据不完整，难以设定合理的临床试验终点。应对策略：1-建立国际患者登记系统：如欧洲神经退行性变病临床研究平台（EPNC），整合全球患者数据，构建疾病进展模型；2-替代终点的合理应用：如以脑脊液Aβ42水平作为阿尔茨海默病药物疗效的替代终点，加速审批流程。3靶向治疗的递送与安全性挑战血脑屏障（BBB）穿透问题1BBB是药物进入中枢的主要障碍，约98%的小分子药物和100%的大分子药物无法有效穿透。应对策略：2-递送系统创新：如纳米载体（脂质体、聚合物纳米粒）通过表面修饰转铁蛋白受体抗体，实现受体介导的跨BBB转运；外泌体作为天然纳米囊泡，可装载siRNA、抗体等，降低免疫原性；3-物理方法辅助：聚焦超声（FUS）联合微泡技术暂时开放BBB，在阿尔茨海默病临床试验中成功将抗体递送至脑内，且安全性良好。靶向治疗的递送与安全性挑战脱靶效应与长期安全性基因编辑等技术的脱靶效应可能导致基因组不稳定，如CRISPR-Cas9可能切割基因组中与gRNA有相似序列的位点。应对策略：-脱靶检测技术：如CIRCLE-seq、GUIDE-seq，可全基因组范围内检测脱靶位点，确保编辑安全性；-特异性优化：开发高保真Cas9变体（如HiFiCas9、eSpCas9），降低脱靶活性；-个体化治疗监测：通过NGS定期检测患者基因组变化，及时发现脱靶效应。靶向治疗的递送与安全性挑战免疫原性问题外源性抗体、病毒载体等可能引发免疫反应，如AAV载体可诱导中和抗体（NAb），降低转导效率。应对策略：01-免疫原性修饰：如抗体PEG化修饰，减少吞噬细胞摄取；AAV衣壳蛋白改造，降低NAb产生；02-免疫抑制剂联合应用：如短期使用糖皮质激素，预防AAV相关的肝毒性。03生物标志物与精准医疗的协同发展生物标志物是靶向治疗的“导航系统”，可指导患者分层、疗效监测和预后判断。生物标志物与精准医疗的协同发展影像学生物标志物-PET成像：Aβ-PET（如Flutemetamol）、tau-PET（如Flortaucipir）可直观显示脑内病理蛋白负荷；TSPO-PET（如[¹⁸F]DPA-714）可小胶质细胞活化程度，反映炎症状态；-结构MRI：如海马体积、皮质厚度变化，可评估神经元丢失程度；DTI（弥散张量成像）可通过白质纤维束完整性，评估轴突损伤。生物标志物与精准医疗的协同发展液体活检标志物-脑脊液标志物：Aβ42/40比值、p-tau181、NfL等，与脑内病理改变高度相关；-外周血标志物：如血浆NfL、GFAP，可通过无创采样动态监测疾病进展，正成为临床转化热点。生物标志物与精准医疗的协同发展多组学整合标志物通过整合基因组、转录组、蛋白质组、代谢组数据，构建“多维度”生物标志物模型，如将C9orf72突变、血浆NfL水平、DTI白质纤维束损伤三者结合，可更精准预测ALS患者进展速度。伦理、可及性与社会支持体系构建基因治疗的伦理争议生殖细胞编辑（如胚胎基因编辑）可能改变人类基因库，存在伦理风险；体细胞编辑虽相对安全，但需确保“治疗性”而非“增强性”。应对策略：01-建立伦理审查委员会：严格审查基因治疗临床试验方案，确保知情同意过程充分；02-公众参与和科普教育：通过多渠道向公众解释基因治疗的原理、风险和获益，消除“技术恐慌”。03伦理、可及性与社会支持体系构建高值药物的公平可及性基因治疗药物价格高昂（如Zolgensma定价210万美元/剂），给患者和家庭带来沉重负担。应对策略：1-医保政策创新：按疗效付费（PfB）、分期付款等模式，降低患者即时支付压力；2-患者援助计划：药企联合非政府组织（NGO）设立专项基金，为经济困难患者提供资助。3伦理、可及性与社会支持体系构建患者组织与科研机构的协作患者组织（如美国ALS协会、欧洲亨廷顿病协会）在推动研究、招募患者、筹集资金方面发挥重要作用。应对策略：01-建立“患者-研究者”协作网络：如ALSTherapyDevelopmentInstitute（ALSTDI），患者可直接参与研究设计，确保研究方向符合临床需求；02-数据共享平台：如GlobalALSBiobank，整合患者样本、临床数据和基因组数据，供全球研究者共享，加速药物发现。0306未来展望：迈向个体化与联合治疗的新时代未来展望：迈向个体化与联合治疗的新时代神经退行性变罕见病的靶向治疗正从“单一靶点”向“多靶点联合”，从“群体治疗”向“个体化精准医疗”迈进，未来发展方向聚焦以下领域。人工智能与多组学技术驱动的靶点发现AI算法在复杂疾病机制解析中的应用-AlphaFold2：可精准预测蛋白三维结构，帮助识别病理蛋白的“隐藏表位”，为抗体药物设计提供新靶点；-深度学习模型：如GraphNeuralNetwork（GNN），可整合多组学数据，挖掘疾病关键调控网络（如蛋白互作网络、代谢通路），发现新靶点（如亨廷顿病中的HDAC6调控通路）。人工智能与多组学技术驱动的靶点发现多组学数据整合挖掘通过单细胞测序（scRNA-seq、scATAC-seq）技术，解析不同神经元亚群和胶质细胞在疾病中的分子变化，如发现运动神经元中“兴奋性毒性”与“线粒体功能障碍”的串扰机制，为联合治疗提供依据。联合治疗策略：针对多环节协同干预03-“抗炎+抗氧化+线粒体保护”：如小胶质细胞M2极化联合MitoQ，协同抑制炎症和氧化应激，在帕金森病模型中显示协同保护作用；02-“蛋白清除+基因沉默”：如Aβ抗体联合SOD1ASO，同时清除病理蛋白和降低突变蛋白表达，适用于合并阿尔茨海默病和ALS的罕见病患者；01单一靶点治疗难以应对