临床如何进行护理个案的书写

如何进行护理个案的书写主讲：01

什么是个案护理?02

个案护理书写的内容要求03

个案护理报告书写格式详解04

书写内容规范指导主要内容CONTENTS什么是个案护理?01如何进行护理个案的书写Part第一部分

个案护理是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例，总结在护理过程中的

经验和体会，是对一个病例的深入剖析，以探索

疾病在医护工作中的个性特征和共性规律属于

经验型总结。什么是个案护理?4个案护理书写的内容要求02如何进行护理个案的书写Part第二部分01

▶文字叙述02▶摘要前言03▶护理程序应用04▶讨论与结论05▶参考文献个案护理书写的内容要求61文章结构清晰，语句通顺，运用医学术语2整体结构体现护理过程的思考过程个案护理书写的内容要求文字

叙述7个案护理书写的内容要求1文字简介/扼要，能包含全文内容具有独立性和自明性

拥有与文献同等量的主要信息即不阅读全文，就能获得必要的信息2字数于300字内摘要8开门见山，不绕圈子。②

言简意赅，突出重点。

③

回顾历史要有重点，内容要紧扣文章标题。

④

尊重科学，实事求是。

5

前言的内容不应与摘要雷同，前言最好不分段论述，不要插图、列表，不进行公式的推导与证明。6

前言的篇幅一般不要太长，太长可致读者乏味，太短则不易交待清楚，

一篇3000～5000字的个

案，引言字数一般掌握在200～250字为宜。√

明确说明此个案选择的动机与重要性√

个案的选择与护理过程具有

独特性与立意前沿个案护理书写的内容要求9个案简介相关资料具有主/客观性及时效性能提供患者整体性及持续性的评估

评估的目的●护士能够有系统、持续、深入

地掌握患者的病程进展●护士表现出护理工作的独立性功能评估评价诊断计划个案护理书写的内容要求执行101问题剖析客观/具有时效性与正确性2具有主/客观资料及相关性个案护理书写的内容要求问题

确立11根据措施具体/周详/具有个体

性与可行性护理措施与文献查证内容有

连贯性与一致性确定护理目标，具有独特性根据问题提供连贯/一致与适

当的护理措施“做了什么?”“如何做的”而不是

“应该做什么?”突出特殊性措施

注重细节

强调详细、具体，避免“多关心”、

“经常”等常规化的护理措施一带而过

或不写3护理措施①②个案护理书写的内容要求12

护理效果评价可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。针对护理目标与措施的

时效性评价对个案整体护理的具体成效做评价个案护理书写的内容要求有具体的后续照护计划结果评价13特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。主要的护理问题，护理配合治疗的重点。重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝

试、新见解、新作法。个人观点明确

讨论与

结论报告成果对今后护理实际工作有具体建议个案护理书写的内容要求提供具体限制与困难总论叙述简明扼要③14个案护理报告书写格式详解03如何进行护理个案的书写Part第三部分①

文

题

；②

作

者

；③摘要(概述性摘要，100字左右);④

关

键

词

；⑤英文摘要 前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。01

|前置部分个案护理报告书写格式详解02|正文部分03|后置部分16病例介绍或临床资料(<500字)病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；

②病史；③医护过程及效果；④转归等。①前言(<300字)(1)病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。(2)个案写作的目的与意义02|正文部分个案护理报告书写格式详解01

|前置部分03|后置部分1701

|前置部分

02

|正文部分03|后置部分护理(2000字左右)此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别

大致可归纳为以下几类：①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。(1)治疗护理(2)观察护理(3)生活护理④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。个案护理报告书写格式详解18(6)心理护理

心理支持

①倾听解释、支持鼓励、保证指导(4)康复护理功能训练等。①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。02

|正文部分个案护理报告书写格式详解01

|前置部分03|后置部分①入院教育；②住院教育；③出院教育。③

护理(2000字左右)(5)消毒隔离(7)健康教育1901

|前置部分

02

|正文部分

03|后置部分出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。⑤

讨论、体会或小结(<300字)特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。主要的护理问题，护理配合治疗的重点。重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。个案护理报告书写格式详解20[1]虞美慧.气管插管患者的气道护理[J].现代中西医杂志，20XX,17(2A):292.[2]陈韶雯.电冰毯应用于中枢性高热的护理体会[J].护士进修杂志，20XX,22(4A):661.[3]万艳慧.医用电冰毯治疗中枢性高热的疗效观察及护理[J].

实用临床医药杂志：护理版，

20XX,2:38.[4]陆玉全.静脉炎的预防性护理[J].中国实用护理杂志，20XX,20(5A):62-63.参考文献与内文引用均依中华护理杂志要求格式书写参考文献须近五年的中/英文献③

参考文献内容与个案护理问题/护理措施有相关性参考文献03

|后置部分个案护理报告书写格式详解02

|正文部分01

|前置部分21书写内容规范指导04如何进行护理个案的书写Part第四部分(1)复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。(2)危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。(3)罕见病例的护理。(4)常见病不常见表现病例的护理。(5)药物少见不良反应病例的护理。(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。(7)误诊误治病例的护理。(8)首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。书写内容规范指导特殊

病例23亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。书写内容规范指导24个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。“文不厌改”,“玉越琢越美