临床肾病合并痛风选择药物要点

临床肾病合并痛风选择药物要点肾病合并痛风时的药物选择需要兼顾控制痛风发作/降低尿酸和保护残余肾功能等目标，根据肾功能分期（eGFR）进行个体化用药，并优先选择对肾脏影响小的药物。肾病合并痛风的临床表现痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。（1）急性尿酸性肾病由于血和尿中尿酸浓度急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于肾小管、集合管等处，导致急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见于由于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。（2）慢性尿酸盐肾病亦称痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降所致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。（3）尿酸性尿路结石尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为20%～25%，可出现在痛风关节炎之前。结石导致尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。肾病合并痛风，治疗选择药物时要注意什么？HUA与痛风相关性肾病：慢性尿酸盐肾病核心治疗目标是降低SUA水平、减少MSU晶体沉积、延缓肾功能损伤。以降低尿酸为核心，结合饮食、生活方式调整及并发症管理。注意避免使用有可能损害肾脏的药物。急性尿酸性肾病需及时转诊肾内科并快速干预。以快速降低SUA、溶解MSU晶体、恢复肾功能为核心目标。对于高危人群（如肿瘤化疗患者），应注意预防性降尿酸及水化。若进展至肾衰竭，及时透析可显著改善预后。尿酸性肾结石以降低SUA水平、溶解结石、预防复发为核心目标。早期病例适用于溶石治疗，通过饮食控制与碱化尿液降低尿酸浓度，优先选择非布司他或别嘌醇抑制尿酸生成；若结石直径>6mm或伴有肾积水、反复感染、顽固性疼痛等症状，建议转诊至泌尿外科治疗。定期监测与代谢调控是预防复发的关键。HUA与痛风合并CKD建议转诊至肾内科进行个体化分层治疗。长期管理目标是SUA达标、碱化尿液及肾功能保护。应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，优先考虑非布司他。最新研究支持积极降尿酸不加重CKD进展，但仍需结合患者合并症动态调整方案。肾病合并痛风，如何选择降尿酸药物？降尿酸治疗的指征对于首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病（CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>540μmol/L或尿路结石的患者，有条件推荐起始降尿酸治疗；无症状高尿酸血症患者（血尿酸>420μmol/L，无痛风发作或皮下痛风石），有条件反对起始降尿酸治疗。降尿酸药物的选择需个体化目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。常见降尿酸药物合并CKD的痛风急性发作期患者，抗炎症治疗药物如何选择？推荐意见1:对于合并G1～G2期CKD的痛风急性发作期患者，建议选择秋水仙碱、糖皮质激素或

IL-1抑制剂，可考虑选择NSAIDs，使用时需监测肾脏不良反应。推荐意见2:对于合并G3期CKD的痛风急性发作期患者，建议选择糖皮质激素，或IL-1抑制剂;可考虑使用秋水仙碱,酌情降低剂量，并密切监测不良反应;非必要不使用

NSAIDs

。推荐意见3:对于合并G4～G5期CKD的痛风急性发作期患者，建议使用糖皮质激素;可考虑使用IL-1抑制剂，使用时需监测肾脏