老年共病临床路径的老年友善服务整合

老年共病临床路径的老年友善服务整合演讲人2026-01-09

老年共病临床路径的老年友善服务整合01老年共病的临床困境：传统路径的局限性02整合实践中的挑战与未来展望03目录01ONE老年共病临床路径的老年友善服务整合

老年共病临床路径的老年友善服务整合在我国人口老龄化进程加速的背景下，老年共病（即老年人同时患有两种及以上慢性疾病）已成为老年健康领域的核心挑战。据国家卫健委数据显示，我国60岁及以上老年人中，约75%患有至少1种慢性病，50%以上患有≥2种慢性病，且共病导致的病死率、住院率及医疗费用是非共病人群的2-3倍。面对这一现状，传统“以单一疾病为中心”的临床路径难以满足老年患者的综合需求，而老年友善服务强调“以人为中心”的核心理念，两者的整合成为提升老年共病管理质量的必然路径。作为长期深耕老年临床医学的实践者，我深刻体会到：共病管理不是“治病”的简单叠加，而是对老年人作为“完整的人”的全方位照护。本文将从老年共病的临床困境、老年友善服务的核心内涵、整合路径的实践探索及挑战对策四个维度，系统阐述如何通过服务整合构建老年共病管理的“全人关怀”模式。02ONE老年共病的临床困境：传统路径的局限性

老年共病的临床困境：传统路径的局限性老年共病的复杂性远超单一疾病，其临床管理面临多重困境，而传统临床路径的“标准化”与老年患者的“个体化”需求之间存在显著张力，这些困境构成了整合老年友善服务的现实基础。

病理生理层面的“多病交织”与“矛盾干预”老年患者常因增龄相关的生理功能衰退（如肝肾功能下降、药物代谢减慢、免疫力降低），导致多病共存时呈现“病理生理交互作用”。例如，高血压合并糖尿病的患者，降压药物可能影响糖代谢，而降糖药物（如磺脲类）可能诱发低血压，两者治疗方案存在潜在冲突；慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并冠心病时，β受体阻滞剂可改善冠心病预后，但可能加重气道痉挛。传统临床路径按“单一疾病”制定诊疗规范，缺乏对共病相互作用的系统性考量，易导致“治标不治本”甚至“治疗矛盾”。

老年综合征的“被忽视”与“非核心化”老年共病患者常合并跌倒、衰弱、认知障碍、抑郁、尿失禁等老年综合征，这些症状并非独立疾病，却显著影响患者生活质量及预后。然而，传统临床路径以“疾病诊断”为核心，老年综合征往往被视为“伴随问题”而未被优先处理。例如，一位合并高血压、骨关节炎的老年患者，因长期疼痛活动减少，继发肌少症和跌倒风险升高，但临床路径可能仅聚焦血压控制和关节疼痛治疗，忽视了对肌少症的康复干预和跌倒预防，最终导致“治疗有效但生活质量未改善”的尴尬局面。

治疗目标的“指标导向”与“个体化需求”脱节传统临床路径强调客观指标达标（如血压<130/80mmHg、糖化血红蛋白<7%），但老年患者因预期寿命、合并症、耐受性差异，个体化治疗目标可能与“标准值”存在偏差。例如，合并晚期癌症、预期寿命<1年的老年糖尿病患者，严格控制血糖（糖化血红蛋白<7%）可能增加低血糖风险，而“避免严重低血糖、维持舒适状态”才是更合理的目标。然而，当前临床路径缺乏对“老年患者预期寿命、功能状态、治疗意愿”的评估，导致“一刀切”的治疗目标，反而增加患者负担。

服务体系的“碎片化”与“连续性不足”老年共病的管理涉及多个专科、医疗机构及照护场景（医院、社区、家庭），但传统医疗体系呈现“碎片化”特征：专科医生“各自为战”，缺乏多学科协作；医院-社区-家庭服务衔接不畅，患者出院后随访、康复、用药指导缺失；信息孤岛导致不同机构间病历无法共享，重复检查、用药冲突频发。例如，一位患有心力衰竭、慢性肾病的老年患者，出院后社区医生不知其最新限钠量，家庭照护者未掌握水肿观察技巧，最终因病情反复再次住院，形成“住院-出院-再住院”的恶性循环。二、老年友善服务的核心内涵：从“疾病管理”到“全人关怀”的范式转变老年友善服务（Age-FriendlyServices）是世界卫生组织（WHO）提出的全球倡议，其核心是“尊重老年人的尊严、自主性和需求”，通过系统性的服务设计，构建适应老年人生理、心理及社会特点的照护环境。这一理念与老年共病管理的复杂需求高度契合，为传统临床路径的优化提供了方向。

环境适老化：构建“安全、可及、舒适”的物理与人文环境老年友善服务首先强调“环境的适配性”，包括物理环境适老化和人文环境人性化。物理环境方面，需消除环境安全隐患（如防滑地面、扶手、夜间照明）、优化设施布局（如低位窗口、无障碍通道）、配备辅助器具（如助行器、放大镜、助听器），降低老年人活动风险。例如，某医院老年科病房将床边呼叫按钮改为大字体、带夜光功能，卫生间安装L型扶手和紧急呼叫绳，使跌倒发生率下降40%。人文环境方面，需尊重老年人的知情权和自主权，避免“过度医疗”和“家长式决策”。例如，在制定治疗方案时，采用“共享决策模式”，用通俗易懂的语言解释治疗方案的获益与风险，邀请患者及家属共同参与决策，而非单纯告知“必须做什么”。

评估综合化：从“疾病诊断”到“功能状态”的全面评估老年友善服务的核心工具是“老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）”，其评估维度涵盖生理功能（包括日常生活能力ADL、工具性日常生活能力IADL、营养状态、肌少症等）、心理状态（认知功能、抑郁焦虑情绪）、社会支持（家庭照护能力、经济状况、社会参与度）、环境安全（居住环境hazards、用药安全）及精神信仰（生活目标、价值观）等。与传统“单一疾病评估”相比，CGA能全面识别老年患者的“隐性需求”，例如，一位“主诉胸闷”的老年患者，经CGA发现其真实需求是“因独居导致的孤独感”，而非单纯的心脏疾病。CGA结果应作为制定个体化临床路径的依据，实现“评估-干预-再评估”的动态循环。

服务连续化：构建“医院-社区-家庭”无缝衔接的照护网络老年共病的管理需要“连续性服务”，即在不同服务场景（急性期、康复期、稳定期）和不同医疗机构（三级医院、社区中心、家庭）间实现照护的平稳过渡。具体路径包括：①急性期住院：由老年医学科主导，整合多学科团队（医生、护士、药师、康复师、营养师、社工）制定共病管理方案；②出院过渡期：通过“过渡期门诊”“家庭医生签约”“远程监测”等方式，确保患者及家属掌握用药、饮食、康复等核心技能；③社区-家庭照护：依托社区健康服务中心，提供定期随访、慢性病管理、康复指导、居家护理等服务，建立“绿色通道”应对病情变化。例如，某地区构建的“1+1+1”服务模式（1家三级医院+1家社区中心+1名家庭医生），使老年共病患者再住院率降低25%，患者满意度提升30%。

团队多学科化：打破“专科壁垒”的协作式照护老年共病的复杂性决定了单一专科难以独立完成管理，需要多学科团队（MultidisciplinaryTeam,MDT）协作。MDT成员应包括老年医学科（主导协调）、专科医生（如心内科、内分泌科、神经内科）、护士（负责个案管理、健康教育）、临床药师（审核用药相互作用、调整剂量）、康复师（制定运动康复方案）、营养师（制定个体化饮食）、社工（链接社会资源、心理支持）及家属（主要照护者）。MDT通过定期会议（如每周1次病例讨论），共同制定个体化临床路径，解决“多病共存、多重用药、多需求并存”的复杂问题。例如，一位患有脑卒中、高血压、糖尿病、抑郁的老年患者，MDT团队可能制定如下方案：神经内科控制脑卒中二级预防，老年医学科调整降压、降糖药物方案（避免低血糖），康复师制定肢体康复计划，心理科干预抑郁情绪，社工协助申请居家养老服务。

团队多学科化：打破“专科壁垒”的协作式照护三、老年共病临床路径与老年友善服务的整合路径：理论与实践的结合老年共病临床路径与老年友善服务的整合，本质上是将“标准化”的临床路径框架与“个体化”的老年友善理念融合，构建“以老年人为中心”的整合型管理模式。基于多年临床实践，我认为整合路径可从以下五个维度展开。

理念整合：确立“全人健康”的核心目标传统临床路径以“疾病治愈”或“指标达标”为目标，而整合型路径需将“维护功能、提升生活质量、尊重自主意愿”作为核心目标。例如，对于患有晚期肿瘤、重度骨质疏松的老年患者，临床路径可能放弃“肿瘤根治性治疗”，转而采取“姑息照护+疼痛管理+防跌倒干预”，目标设定为“3个月内不发生骨折、疼痛评分≤3分（0-10分）、能完成基本自理活动”。这一目标的制定需基于CGA评估，充分尊重患者“有尊严、少痛苦”的核心需求。

路径设计：从“疾病分列”到“共病整合”的流程再造1.个体化路径生成：以CGA评估结果为“起点”，结合患者共病谱、治疗意愿、预后预期，生成个体化临床路径。例如，对于“高血压+糖尿病+冠心病”且轻度认知障碍的老年患者，路径可能包含：①降压药物选择（优先ACEI/ARB，避免β受体阻滞剂加重认知障碍）；②降糖方案（选用DPP-4抑制剂，避免低血糖）；③冠心病二级预防（小剂量阿司匹林，监测胃肠道反应）；④认知干预（每周3次认知训练，家属参与记忆照护）；⑤跌倒预防（居家环境改造，维生素D+钙剂补充）。2.动态调整机制：建立“触发式评估”机制，当患者出现“病情变化（如新发跌倒、急性加重）、功能状态恶化（如ADL评分下降）、需求变化（如照护者无法胜任）”等情况时，自动触发CGA重新评估，并调整临床路径。例如，患者因肺部感染住院，出院后CGA发现其肌少症加重，路径需增加“抗阻训练+蛋白质补充”内容，并延长社区随访频次。

路径设计：从“疾病分列”到“共病整合”的流程再造3.多学科协作节点：在路径关键节点嵌入MDT协作，如入院24小时内完成CGA，72小时内召开MDT讨论会制定初始路径，住院期间每周评估调整，出院前1天完成“出院计划”（含社区转介、家属培训、随访安排）。

服务模式创新：技术赋能与人文照护的深度融合1.信息技术支撑：利用电子健康档案（EHR）、远程医疗、物联网设备等技术，打破信息孤岛，实现“数据共享-动态监测-智能预警”。例如，为老年共病患者配备智能药盒（记录服药依从性）、血压血糖仪（数据实时同步至EHR）、可穿戴跌倒报警器，当出现“漏服药物、血压异常、跌倒”时，系统自动提醒社区医生或家属，实现“主动干预”而非“被动就医”。2.人文关怀嵌入：将心理支持、精神关怀融入临床路径的各个环节。例如，住院期间安排“老年志愿者陪伴”，缓解孤独感；医护人员学习“共情沟通技巧”，避免使用“你怎么又忘了”等指责性语言；对于临终患者，启动“安宁疗护”服务，关注患者及家属的心理需求，提供哀伤辅导。

服务模式创新：技术赋能与人文照护的深度融合3.家庭照护者赋能：家庭是老年共病照护的“第一现场”，路径需包含“家庭照护者培训”模块，内容包括：用药管理（识别药物不良反应、正确使用辅助器具）、病情观察（监测水肿、呼吸困难等警示信号）、康复协助（协助肢体活动、预防压疮）、心理支持（倾听患者诉求、缓解照护压力）。可通过“线上课程+线下实操+家庭访视”相结合的方式，提升照护者能力。

质量评价：从“指标达标”到“综合获益”的多元评价体系传统临床路径评价侧重“过程指标”（如检查完成率、用药规范率）和“结果指标”（如血压、血糖达标率），而整合型路径需增加“功能指标”（ADL/IADL评分、衰弱程度）、“生活质量指标”（SF-36量表、老年抑郁量表GDS）、“患者体验指标”（满意度、决策参与度）及“照护者负担指标”（Zarit负担量表）。例如，某医院将“老年共病患者生活质量评分较基线提升≥10%”作为路径核心评价指标，而非单纯追求“三高”指标达标，更契合老年患者的核心需求。（五）政策支持：构建“制度保障-资源投入-人才培养”的支撑体系1.政策制度保障：将老年共病整合服务纳入医保支付政策，对“MDT协作、CGA评估、连续性照护”等服务项目制定专项付费标准；推动“医养结合”机构建设，鼓励医院与养老机构、社区服务中心建立合作机制。

质量评价：从“指标达标”到“综合获益”的多元评价体系2.专业人才培养：加强老年医学专科医师规范化培训，将CGA、MDT协作、老年友善服务理念纳入培训核心内容；对社区医生、护士开展“老年共病管理”专项培训，提升基层服务能力。3.社会资源整合：引导志愿者组织、慈善机构参与老年共病照护，为经济困难、独居老人提供免费居家护理、心理疏导等服务；推动“老年友好社区”建设，完善社区无障碍设施、老年活动中心等硬件支持。03ONE整合实践中的挑战与未来展望

整合实践中的挑战与未来展望尽管老年共病临床路径与老年友善服务的整合已成为共识，但在落地过程中仍面临多重挑战：一是传统医疗体系“分科细、协作难”的惯性阻碍MDT推广；二是老年医学专业人才短缺，全国二级以上医院老年医学科设置率不足50%；三是基层服务能力薄弱，难以承接复杂的共病管理任务；四是支付体系对整合服务的覆盖不足，导致“有理念、无激励”。面对这些挑战，我认为未来需从三方面突破：其一，推动“以老年医学科为核心”的共病管理模式，在综合医院设立老年共病门诊，整合专科资源；其二，利用人工智能（AI）辅助CGA评估和路径决策，缓解人力不足问题；其三，加强公众健康教育，提升老年人对“功能维护、生活质量”的认知，主动参与整合服务。

整合实践中的挑战与未来