老年共病临床路径的医院-社区-家庭联动管理

老年共病临床路径的医院-社区-家庭联动管理演讲人2026-01-09CONTENTS老年共病的临床特征与管理难点：联动管理的现实动因医院-社区-家庭联动管理的理论基础与框架设计老年共病临床路径在联动管理中的具体实施联动管理的保障机制与质量控制挑战与未来展望：联动管理的深化路径目录老年共病临床路径的医院-社区-家庭联动管理作为深耕老年医学领域十余年的临床工作者，我时常在门诊与病房中面对这样的场景：一位82岁的老人，既患有高血压、冠心病，又合并糖尿病、慢性肾病，同时因骨质疏松曾多次跌倒。面对多种疾病交织的治疗方案，老人常常记不清每种药的服用时间，家属在家庭照护中感到力不从心，而医院与社区之间的信息断层，更让病情管理陷入“碎片化”困境。这一场景，恰恰折射出我国老年共病管理的核心痛点——单一医疗机构的“点状管理”已难以应对老年群体“多病共存、多因共存、多损共存”的复杂健康需求。在此背景下，构建“医院-社区-家庭”三位一体的联动管理路径，不仅是对传统医疗模式的革新，更是实现老年共病“全程化、连续化、个体化”管理的必然选择。本文将结合临床实践与理论研究，从老年共病的特征挑战出发，系统阐述联动管理的框架构建、实施路径与保障机制，以期为提升老年共病管理质量提供参考。01老年共病的临床特征与管理难点：联动管理的现实动因ONE老年共病的临床特征与管理难点：联动管理的现实动因老年共病（Multimorbidity）通常指老年患者同时患有两种或以上慢性疾病，这些疾病相互影响，导致病情复杂化、治疗矛盾化及照护难度升级。据《中国老年健康蓝皮书》数据显示，我国70岁以上老人共病患病率超过70%，80岁以上人群这一比例更是高达90%以上。与单病种管理相比，老年共病在临床特征与管理层面呈现出独特挑战，亟需通过联动模式破解困局。老年共病的核心临床特征疾病复杂交织，病理生理相互影响老年共病并非简单疾病叠加，而是存在复杂的病理生理交互作用。例如，糖尿病患者常合并高血压与血脂异常，三者共同加速动脉粥样硬化进程，增加心脑血管事件风险；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者因长期缺氧可能诱发肺源性心脏病，合并心功能不全时，利尿剂的使用与电解质平衡管理形成矛盾。在临床工作中，我曾接诊一位患有“高血压、糖尿病、脑梗死后遗症、焦虑障碍”的78岁患者，其降压药物与抗焦虑药物存在嗜睡副作用叠加，增加了跌倒风险；同时，糖尿病控制需严格限制饮食，但焦虑障碍又导致情绪性进食，形成治疗闭环中的“死结”。这种“病中有病、药中有药”的复杂性，要求管理策略必须超越“单病种指南”的局限。老年共病的核心临床特征多重用药普遍，药物不良事件风险高共病数量与用药种类呈正相关，研究显示，老年共病患者平均用药种类为5-9种，30%的患者同时使用≥10种药物。多重用药不仅增加药物相互作用风险（如华法林与抗生素合用可能升高INR值导致出血），还易导致“处方瀑布”（PrescribingCascade）——即将药物不良反应误认为新疾病而增加用药。例如，一位用利尿剂降压的老人出现电解质紊乱，被误诊为“乏力”而加用补钾药物，最终加重肾负担。此外，老年人肝肾功能减退，药物代谢与清除能力下降，进一步增加了药物蓄积中毒的风险。老年共病的核心临床特征功能状态与生活质量交织，社会心理问题突出老年共病的核心影响不仅是寿命缩短，更是功能衰退与生活质量下降。共病数量每增加1种，日常生活活动能力（ADL）依赖风险增加1.2倍，抑郁与焦虑患病率提升40%以上。我曾在社区随访中发现一位患有“关节炎、白内障、慢性胃病”的75岁老人，因行动不便导致社交隔离，进而引发抑郁情绪，情绪低落又加重了慢性疼痛的主观感受，形成“躯体-心理-社会”的恶性循环。这种“疾病-功能-心理”的交织状态，要求管理必须从“以疾病为中心”转向“以功能维护与生活质量提升为中心”。老年共病的核心临床特征医疗需求碎片化，服务连续性不足当前医疗体系按“疾病专科”划分，老年共病患者常需辗转心内、内分泌、神经等多个科室，不同医生开具的药物与建议可能存在冲突；急性期住院后，社区康复与家庭照护难以无缝衔接，导致“住院期间症状控制良好，出院后迅速恶化”的反复循环。例如，一位冠心病合并糖尿病的老人，因“急性心衰”住院，出院后社区医生未及时调整降糖药物与心衰治疗方案的衔接，1个月内因“高血糖诱发感染”再次入院，不仅增加医疗负担，更加重了家庭照护压力。传统管理模式的局限性-资源利用低效：大量轻症共病患者占用医院专科资源，而社区预防与康复服务利用率不足，形成“大医院拥挤、社区闲置”的结构性矛盾。05-服务链条断裂：医院与社区之间信息不共享，患者出院后的用药调整、康复训练缺乏连续性指导；03面对老年共病的复杂挑战，传统“医院单中心、专科化”管理模式暴露出明显短板：01-家庭照护缺位：家属对疾病认知不足，难以识别病情变化（如心衰早期水肿、低血糖症状），导致延误干预；04-管理视角局限：专科医生聚焦本系统疾病控制，忽视多病共存的整体影响，如内分泌医生关注血糖达标，但可能忽略利尿剂对血糖的影响；02传统管理模式的局限性正是这些局限性，凸显了构建“医院-社区-家庭”联动管理路径的紧迫性与必要性——唯有通过三方协同，才能打破医疗壁垒，实现从“疾病治疗”向“健康维护”、从“碎片化管理”向“全程化管理”的转型。02医院-社区-家庭联动管理的理论基础与框架设计ONE医院-社区-家庭联动管理的理论基础与框架设计联动管理并非简单的“三方合作”，而是基于系统理论与慢性病管理理论，构建“权责清晰、信息互通、流程闭环”的整合式服务网络。其核心逻辑是通过医院、社区、家庭的功能互补，实现“技术下沉、服务延伸、家庭赋能”，最终提升老年共病管理的整体效能。联动管理的理论基础慢性病连续性护理理论由美国护理协会提出的连续性护理理论强调，护理服务需跨越医疗机构与场所边界，确保患者在不同照护阶段获得无缝衔接的服务。老年共病作为典型的慢性复杂健康问题，其管理需覆盖“预防-诊断-治疗-康复-临终关怀”全周期，而医院（急性期治疗）、社区（稳定期管理与康复）、家庭（长期照护）正是这一周期的关键节点，联动管理正是连续性护理理论在老年共病中的具体实践。联动管理的理论基础社会支持理论社会支持理论认为，个体的健康维护依赖于来自家庭、社区、医疗系统等多方面的支持。老年共病患者因功能衰退与社会角色弱化，对社会支持的依赖性更高。联动管理中，医院提供专业技术支持，社区提供便捷服务与社区资源链接，家庭提供情感与生活照护，三方共同构成“多维支持网络”，有助于提升患者的治疗依从性与自我管理能力。联动管理的理论基础分级诊疗与整合医疗理论分级诊疗通过“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局，实现医疗资源的优化配置；整合医疗则强调打破机构壁垒，提供“以患者为中心”的一体化服务。老年共病管理需依托分级诊疗体系，推动优质医疗资源下沉；通过整合医疗模式，实现医院、社区、家庭在信息、服务、管理上的协同，这正是联动管理的核心内涵。联动管理框架的核心要素基于上述理论，医院-社区-家庭联动管理框架可概括为“一个核心、三大主体、四维联动”，具体如下：联动管理框架的核心要素一个核心：以患者为中心的个体化管理联动管理的一切设计均围绕老年共病患者的独特需求展开，强调“评估-干预-评价-再干预”的个体化闭环。通过综合评估工具（如老年综合评估CGA），明确患者的疾病谱、功能状态、社会支持度及个人意愿，制定“一人一策”的临床路径，避免“一刀切”式的标准化方案。联动管理框架的核心要素三大主体：功能定位与职责分工-医院：技术支撑与急症兜底作为三级医疗网顶端，医院承担三方面职责：①疑难危重症诊疗与多学科会诊（MDT），解决共病复杂矛盾；②临床路径制定与质控标准输出，为社区提供技术规范；③人员培训，提升社区医生对老年共病的识别与管理能力。例如，我院老年医学科每月组织社区医生参与“共病病例讨论会”，通过真实病例解析，提升其对药物相互作用、功能评估的实战能力。-社区：枢纽协调与日常管理社区卫生服务中心是联动网络的“枢纽”，核心职责包括：①承接医院转诊的稳定期患者，执行临床路径中的康复、用药调整等任务；②建立家庭健康档案，动态监测患者病情（如血压、血糖、心率等）；③开展健康宣教与技能培训，提升家庭照护者能力；④识别高危患者并及时向医院转诊。例如，社区医生通过智能随访系统，发现一位糖尿病合并高血压老人的近期血压波动，经询问得知其近期自行停用降压药（因头晕误以为“血压已正常”），立即上门指导并联系医院调整药物，避免了心脑血管事件。联动管理框架的核心要素三大主体：功能定位与职责分工-家庭：基础照护与自我管理家庭是老年共病管理的“最后一公里”，照护者（家属或护工）的职责包括：①协助患者规律用药，记录不良反应；②监测日常生命体征与症状变化（如水肿、乏力、食欲等）；③配合社区医生进行康复训练（如肢体活动、认知训练）；④提供心理支持，维护患者生活质量。为提升家庭照护能力，我院与社区合作开展“家庭照护学校”，通过情景模拟、实操演练等方式，教授压疮预防、跌倒应急处理等技能，家属反馈“学了之后，面对老人突发情况不再慌乱”。联动管理框架的核心要素四维联动：机制保障与流程协同-信息联动：依托区域卫生信息平台，实现医院电子病历、社区健康档案、家庭监测数据的实时共享。例如，患者住院期间的用药方案、检查结果自动同步至社区系统，社区医生在随访时可调阅历史数据，避免重复检查；家庭通过智能设备上传的血压、血糖数据，实时传输至医院与社区终端，异常数据自动预警。-服务联动：建立“医院-社区-家庭”双向转诊绿色通道，明确转诊标准（如医院转社区：病情稳定、生命体征平稳；社区转医院：急性加重、出现新发症状）。同时，推行“家庭医生签约服务+医院专家团队”的捆绑式服务，签约社区医生作为“健康守门人”，医院专家提供技术支持，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的服务闭环。联动管理框架的核心要素四维联动：机制保障与流程协同-管理联动：成立由老年医学科医生、社区全科医生、护士、健康管理师、家庭照护者组成的“共病管理小组”，定期召开线上或线下会议，共同评估患者病情、调整管理方案。例如，针对一位“冠心病+糖尿病+慢性肾病”的患者，管理小组根据其肾功能eGFR值，共同制定“降糖药物减量+降压药物调整+低蛋白饮食”方案，平衡多病治疗需求。-资源联动：整合医疗、养老、社会资源，为老年共病患者提供“医养结合”服务。例如，社区引入养老机构提供日间照料服务，解决家庭照护者“白天无人看护”的难题；医院联合慈善组织为经济困难患者提供药品援助，减轻用药负担。03老年共病临床路径在联动管理中的具体实施ONE老年共病临床路径在联动管理中的具体实施临床路径（ClinicalPathway）是针对特定病种制定的标准化、规范化诊疗与管理方案，其核心是“规范诊疗行为、缩短住院日、降低医疗成本”。在老年共病联动管理中，临床路径需突破“单病种、单机构”的局限，构建“全周期、多主体”的整合式路径，实现从“医院诊疗路径”向“健康管理路径”的延伸。临床路径的制定原则个体化与标准化相结合老年共病高度异质性，临床路径需以“标准化”为框架，预留个体化调整空间。例如，路径中明确“糖尿病合并高血压患者首选ACEI/ARB类降压药”的标准推荐，但对于合并肾功能不全（eGFR<30ml/min）的患者，需调整为非双肾素系统药物，体现“标准之下，个体至上”的原则。临床路径的制定原则全周期覆盖路径设计需涵盖“急性期住院-稳定期社区管理-长期家庭照护”全阶段，明确各阶段的核心任务与交接节点。例如，急性期重点控制疾病急性发作、调整药物方案；稳定期侧重康复训练与并发症预防；家庭期强化自我管理与生活照护。临床路径的制定原则多学科协作（MDT）路径制定需由老年医学科、心血管内科、内分泌科、全科医学科、护理学、营养学等多学科专家共同参与，确保方案兼顾多病治疗需求。例如，在“脑梗死后遗症合并高血压糖尿病”的路径中，神经科医生负责康复方案制定，营养师指导“脑卒中-糖尿病”双重饮食原则，护理专家制定压疮预防措施。临床路径的制定原则可操作性路径内容需简洁明了，符合社区与家庭的实际执行能力。避免使用复杂的专业术语或需特殊设备才能完成的操作，例如，社区随访路径中明确“每月测量血压2次（早晚各1次）、血糖1次（空腹）”等具体指标，而非笼统的“定期监测”。临床路径的实施阶段与关键任务急性期住院阶段（医院主导）：精准评估与方案制定-核心任务：控制急性发作、明确诊断、制定个体化治疗方案，为后续社区与家庭管理奠定基础。-路径内容：（1）入院24小时内完成综合评估：采用老年综合评估（CGA）工具，评估内容包括：①疾病评估（共病数量、严重程度、急性诱因）；②功能评估（ADL、IADL、跌倒风险）；③心理评估（GDS抑郁量表、焦虑自评量表SAS）；④社会支持评估（居住情况、照护者能力、经济状况）。（2）MDT会诊制定治疗方案：针对主要疾病（如急性心衰、高血糖危象）制定抢救方案，同时兼顾共存疾病（如调整肾功能不全患者的药物剂量）。例如，一位“COPD急性加重合并心衰、糖尿病”的患者，呼吸科医生抗感染、解痉平喘，心内科医生利尿、扩冠，内分泌医生调整胰岛素剂量，老年医学科整体协调，避免药物相互作用。临床路径的实施阶段与关键任务急性期住院阶段（医院主导）：精准评估与方案制定（3）出院前1-3天启动交接准备：向患者及家属发放《出院指导手册》（含用药清单、饮食要求、康复计划、复诊时间）；将电子病历同步至区域信息平台，通知社区医生做好接收准备；预约社区首次随访时间（出院后1周内）。临床路径的实施阶段与关键任务稳定期社区管理阶段（社区主导）：规范执行与动态监测-核心任务：落实医院制定的管理方案，监测病情变化，预防并发症，及时向医院转诊异常情况。-路径内容：（1）首次随访（出院后1周内）：社区医生调阅医院病历，核对用药方案（如降压药、降糖药剂量），评估患者服药依从性（采用Morisky服药依从性量表），检查居家环境安全（如地面防滑、扶手安装），指导家庭照护者掌握基本监测技能（如血压计使用、低血糖识别）。（2）常规随访（每月1次）：①生命体征监测（血压、血糖、心率、体重）；②用药评估（是否按时按量服药、有无不良反应）；③功能评估（ADL变化、跌倒风险）；④并发症筛查（如糖尿病患者每年1次眼底检查、足部检查）。例如，社区医生在随访中发现一位糖尿病老人的空腹血糖持续>10mmol/L，询问得知其饮食中仍食用糯米等升糖指数高的食物，立即调整饮食建议并增加随访频次，2周后血糖控制达标。临床路径的实施阶段与关键任务稳定期社区管理阶段（社区主导）：规范执行与动态监测（3）双向转诊管理：明确转诊指征，符合以下条件之一者及时转诊至医院：①原有急性发作（如心绞痛频繁、血糖>16.7mmol/L伴酮症）；②新发症状（如呼吸困难、肢体麻木、意识障碍）；③治疗效果不佳（如血压控制1个月后仍>150/90mmHg）；④出现药物不良反应（如咳嗽、水肿、低血糖）。转诊时填写《双向转诊单》，详细说明患者病情、转诊原因及医院建议，确保医院接诊后能快速了解病情。临床路径的实施阶段与关键任务长期家庭照护阶段（家庭主导）：自我管理与生活质量维护-核心任务：协助患者规律用药、监测病情、维持功能，提供心理支持，提升生活质量。-路径内容：（1）用药管理：使用“分药盒”按顿分装药物，避免漏服或重复服用；记录《用药日记》（包括服药时间、剂量、不良反应），每月交由社区医生核查。（2）病情监测：每日测量血压（早晚各1次，固定时间、固定肢体）、血糖（空腹及三餐后2小时，每周选择1天详细记录）；观察有无水肿、乏力、食欲减退、意识模糊等异常表现，发现异常立即联系社区医生。（3）康复与活动：根据社区医生制定的康复计划，进行每日肢体活动（如散步、关节屈伸训练）、认知训练（如拼图、记忆游戏），避免长期卧床；活动量以“不感到疲劳、不加重症状”为原则。临床路径的实施阶段与关键任务长期家庭照护阶段（家庭主导）：自我管理与生活质量维护（4）心理与生活照护：多与患者沟通交流，鼓励其参与社交活动（如社区老年大学、棋牌小组），缓解孤独感；保持居家环境整洁、通风，注意保暖，预防感冒；皮肤护理（如骨突处垫气圈、定时翻身），预防压疮。临床路径的优化与动态调整老年共病病情具有动态变化性，临床路径需建立“评估-反馈-优化”的持续改进机制：-定期效果评价：每3个月对患者的疾病控制率（如血压、血糖达标率）、功能状态（ADL评分）、生活质量（SF-36量表）、再入院率等指标进行评价，分析路径执行效果。-问题反馈与修正：通过患者满意度调查、社区医生执行记录、MDT讨论等方式，收集路径实施中的问题（如部分指标监测频次过高、家属难以操作），及时调整路径内容。例如，针对社区反映“部分老人不会使用智能血糖仪”的问题，我们在路径中增加了“纸质血糖记录表”作为备选，并增加了社区医生上门指导频次。临床路径的优化与动态调整-循证更新：随着新的临床证据（如指南、专家共识）出现，及时更新路径中的推荐方案，确保路径的科学性与先进性。例如，2023年《老年高血压管理指南》更新了降压目标值（<150/90mmHg，部分患者可<140/90mmHg），我们随即联动管理路径中的血压控制标准。04联动管理的保障机制与质量控制ONE联动管理的保障机制与质量控制联动管理的持续运行需依赖健全的保障机制与严格的质控体系，确保三方职责落实、服务质量达标、患者获益最大化。组织保障：建立跨部门协同管理架构成立区域联动管理领导小组由卫生健康行政部门牵头，成员包括医院管理者、社区中心主任、医保部门代表、民政部门代表，负责统筹协调政策支持、资源配置、绩效考核等宏观事务。例如，某市卫健委将联动管理纳入“为民办实事”项目，领导小组定期召开联席会议，解决社区设备不足、医保报销衔接等问题。组织保障：建立跨部门协同管理架构组建基层联动管理执行团队以社区卫生服务中心为单位，设立“老年共病管理办公室”，配备专职全科医生、护士、健康管理师（可由医院退休医护人员兼职），负责日常随访、档案管理、资源协调等工作；医院设立“老年共病转诊中心”，对接社区转诊需求，优先安排检查与住院。信息保障：构建互联互通的信息化平台建设区域老年共病管理信息平台整合医院HIS系统、社区公卫系统、家庭智能监测设备（如血压计、血糖仪）数据，建立统一的电子健康档案，实现“数据多跑路、患者少跑腿”。平台功能包括：①患者信息共享（病史、用药、检查结果）；②智能预警（异常生命体征、药物相互作用提醒）；③随访管理（自动提醒社区医生随访时间、生成随访报告）；④统计分析（区域共病患病率、管理效果指标）。信息保障：构建互联互通的信息化平台推广家庭远程监测技术为高风险患者配备智能穿戴设备（如智能手环、便携式血压计），数据实时上传至信息平台，社区医生可通过平台远程监测患者情况，及时干预。例如，一位冠心病患者智能手环显示“心率持续>100次/分”，平台自动预警，社区医生立即电话询问，得知其情绪激动，遂指导其休息并预约上门随访，避免了心绞痛发作。人员保障：提升专业队伍能力加强社区医生培训医院定期组织“老年共病管理培训班”，内容涵盖老年综合评估、共病用药原则、康复技能、沟通技巧等；开展“社区医生医院进修”项目，安排社区医生到老年医学科跟随专家临床实践，提升实战能力。例如，我院每年接收100名社区医生进修，通过“理论+实操+病例讨论”模式，使其掌握高血压、糖尿病等共病的规范化管理流程。人员保障：提升专业队伍能力开展家庭照护者教育通过“线上+线下”相结合的方式，为家庭照护者提供系统培训：线上开设“老年共病照护”微课（如“如何协助老人翻身”“低血糖急救方法”）；线下组织“家庭照护工作坊”，通过情景模拟、实操演练提升技能；发放《家庭照护指南手册》，方便随时查阅。政策保障：完善激励与约束机制医保政策支持将联动管理纳入医保支付范围，对签约“医院-社区-家庭”联动服务的患者，医保报销比例提高5-10%；推行“按人头付费+慢性病管理费”的复合支付方式，激励社区主动做好健康管理与疾病预防。例如，某市医保局规定，高血压、糖尿病等共病患者签约联动服务后，每月可享受30元慢性病管理费补贴，用于检查、药品购买等。政策保障：完善激励与约束机制绩效考核引导建立以“服务质量、患者outcomes、三方协同效率”为核心的绩效考核体系，将医院转诊及时率、社区随访率、家庭照护合格率、患者再入院率等指标纳入考核结果，与医院、社区的绩效拨款、医务人员的薪酬直接挂钩。例如，对社区医生考核“共病患者血压/血糖达标率”“转诊响应时间”，达标者给予额外绩效奖励。质量控制：建立全流程质控体系制定质控标准参考国家《老年健康服务规范》《基本公共卫生服务规范》，结合本地实际，制定《老年共病联动管理质控标准》，明确各环节的质量要求（如随访记录完整率、患者满意度、药物不良反应处理及时率）。质量控制：建立全流程质控体系实施三级质控-机构级质控：医院与社区每月自查质控指标，发现问题及时整改；01-区域级质控：卫生健康行政部门每季度组织专家进行现场检查，通报质控结果；02-患者级质控：通过患者满意度调查、结局指标评价（如生活质量评分、再入院率），从患者体验与健康结果层面评估服务质量。03质量控制：建立全流程质控体系持续改进对质控中发现的问题（如社区随访记录不规范、医院转诊延迟），建立“问题清单-整改措施-效果评价”的闭环管理机制，确保问题整改到位。例如，针对“转诊单填写不完整”问题，我们设计了标准化的电子转诊单模板，并组织社区医生培训，1个月后转诊单完整率从65%提升至95%。05挑战与未来展望：联动管理的深化路径ONE挑战与未来展望：联动管理的深化路径尽管医院-社区-家庭联动管理为老年共病管理提供了新思路，但在实践过程中仍面临诸多挑战，需通过政策创新、技术赋能与社会参与，推动模式持续优化与深化。当前面临的主要挑战家庭照护能力不足与负担过重我国“421”家庭结构（4位老人、2位父母、1个子女）使得中青年子女照护压力巨大，部分家庭照护者缺乏专业培训，难以识别病情变化、实施复杂护理操作；同时，长期照护易引发照护者抑郁、焦虑等心理问题，进一步影响照护质量。当前面临的主要挑战社区医疗资源薄弱与服务能力不足部分社区医疗机构缺乏老年共病管理的专业设备（如动态血压监测仪、眼底相机）、药品配备不全；社区医生数量不足，且多为年轻医生，缺乏老年医学专业背景，难以应对复杂共病的诊疗需求。当前面临的主要挑战医保支付与激励机制尚不完善当前医保支付仍以“按项目付费”为主，对联动管理中的健康管理、家庭访视等服务项目报销不足，难以调动社区与家庭的积极性；医院因“控费”压力，对转诊稳定期患者存在顾虑，双向转诊不够顺畅。当前面临的主要挑战老年人数字鸿沟阻碍信息联通部分老年人不会使用智能手机、智能监测设备，导致家庭数据无法上传至信息平台，影响远程监测与动态管理；同时，部分社区医生信息化应用能力不足，难以充分发挥信息平台的作用。未来发展的优化方向强化政策支持，完善制度保障-将老年共病联动管理纳入地方政府卫生健康规划，明确各方权责与任务目标；-扩大医保支付范围，将家庭医生签约服务、远程监测、康复指导等服务项目纳入医保报销；-推动长期护理保险试点，为失能、半失能老年共病患者提供专业照护费用支持，减轻家庭负担。020301未来发展的优化方向加强能力建设，提升服务可及性-实施“社区老年医学人才培育计划”，通过定向培养、职称晋升倾斜等政策，吸引优秀人才到社区工作；-建立“上级医院+社区卫生服务中心”的紧密型医联体，通过专家坐诊、远程会诊、设备共享等方式，提升社区服务能力；-推广“互联网+老年健康”服务，开发