老年共病抗骨质疏松药物的合理选择

老年共病抗骨质疏松药物的合理选择演讲人01老年共病抗骨质疏松药物的合理选择02引言：老年共病背景下抗骨质疏松治疗的时代挑战03老年共病与骨质疏松的交互影响机制：从病理生理到临床表型04抗骨质疏松药物的系统评估：分类、机制与核心特征05老年共病抗骨质疏松治疗的多维度综合管理：超越“药物选择”06临床实践中的挑战与应对：从“理论”到“实践”的跨越07总结与展望：迈向“精准化、个体化”的抗骨质疏松新时代目录01老年共病抗骨质疏松药物的合理选择02引言：老年共病背景下抗骨质疏松治疗的时代挑战引言：老年共病背景下抗骨质疏松治疗的时代挑战随着全球人口老龄化进程加速，老年共病（multimorbidity，即老年人同时患有两种及以上慢性疾病）已成为临床常态。数据显示，我国≥65岁人群共病患病率超过50%，≥80岁人群则高达80%以上。骨质疏松症作为老年常见慢性疾病，与高血压、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）、心脑血管疾病等共病存在密切交互作用，显著增加骨折风险、致残率及死亡率。然而，在临床实践中，老年共病患者的抗骨质疏松治疗面临诸多困境：一方面，共病导致的生理功能减退、药物代谢异常及多重用药风险，使得药物选择需兼顾疗效与安全性；另一方面，不同疾病对骨代谢的影响机制各异，抗骨质疏松药物可能与其他治疗药物产生相互作用，进一步增加治疗复杂性。引言：老年共病背景下抗骨质疏松治疗的时代挑战作为一名长期从事老年医学临床实践的工作者，我深刻体会到：老年共病患者的抗骨质疏松治疗绝非“一刀切”的方案选择，而是基于对患者整体状况的全面评估、对疾病机制的深入理解、对药物特征的精准把握，以及对患者个体需求的充分尊重。本文将从老年共病与骨质疏松的相互影响机制出发，系统梳理各类抗骨质疏松药物的特点，结合不同共病状态下的药物选择策略，探讨临床综合管理方法，以期为同行提供兼具科学性与实用性的参考。03老年共病与骨质疏松的交互影响机制：从病理生理到临床表型老年共病与骨质疏松的交互影响机制：从病理生理到临床表型老年共病与骨质疏松并非孤立存在，二者通过复杂的病理生理网络相互影响，形成“恶性循环”。理解这一交互机制，是合理选择抗骨质疏松药物的基础。共病对骨代谢的负面影响慢性炎症状态与骨吸收亢进老年共病（如类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病COPD、心力衰竭等）常伴随系统性慢性炎症反应，炎症因子（如IL-1、IL-6、TNF-α）水平升高。这些因子不仅促进破骨细胞分化与活化，抑制成骨细胞功能，还可导致骨微结构破坏。例如，类风湿关节炎患者因滑膜炎症释放的细胞因子，可直接加速局部骨吸收，而全身性炎症则进一步加重骨质疏松。共病对骨代谢的负面影响内分泌代谢紊乱与骨形成抑制糖尿病、CKD、甲状腺功能异常等共病可通过多种途径影响骨代谢。2型糖尿病患者的胰岛素抵抗及高血糖状态，可通过促进晚期糖基化终末产物（AGEs）沉积、抑制胰岛素样生长因子-1（IGF-1）活性，导致成骨细胞功能受损；同时，糖尿病常合并维生素D缺乏，进一步加重骨量丢失。CKD3-5期患者，由于活性维生素D合成减少、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、代谢性酸中毒等，可引发“肾性骨营养不良”，表现为高转换或低转换性骨病，增加骨折风险。共病对骨代谢的负面影响器官功能减退与骨代谢调控失衡肝肾功能减退是老年患者的常见问题。肝脏参与维生素D的活化及骨代谢相关因子的合成；肾脏则负责活性维生素D的生成及磷的排泄。肝功能不全患者，25-羟维生素D向1,25-二羟维生素D的转化障碍，导致骨矿化不良；肾功能不全患者，磷潴留和FGF-23水平升高，进一步抑制肾小管对磷的重吸收，加剧甲状旁腺激素（PTH）分泌，形成“高磷-高PTH-骨丢失”的恶性循环。共病对骨代谢的负面影响药物相关的骨量丢失部分治疗共病的药物本身具有骨毒性。长期糖皮质激素治疗可抑制成骨细胞活性，促进破骨细胞吸收，导致糖皮质激素性骨质疏松（GIOP），其骨折风险与剂量和疗程密切相关；长期使用质子泵抑制剂（PPIs）可能通过抑制胃酸分泌，影响钙吸收，增加骨折风险；抗癫痫药物（如苯妥英钠）通过诱导肝酶活性，加速维生素D代谢，导致骨密度下降。骨质疏松对共病预后的反向影响骨质疏松不仅是骨骼系统的疾病，还可通过增加跌倒和骨折风险，加重共病的病情负担。例如，髋部骨折患者1年内死亡率高达20%-30%，幸存者中50%以上遗留永久性残疾，导致心肺功能下降、活动能力受限，进而加剧高血压、糖尿病等共病的控制难度。此外，骨质疏松导致的慢性疼痛可影响患者心理健康，引发焦虑、抑郁，进一步降低治疗依从性，形成“骨痛-情绪恶化-共病加重”的恶性循环。04抗骨质疏松药物的系统评估：分类、机制与核心特征抗骨质疏松药物的系统评估：分类、机制与核心特征目前，临床常用的抗骨质疏松药物主要分为两大类：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂，此外还有兼具双重作用及其他机制的药物。各类药物的作用机制、适应症、禁忌症及安全性特征各异，尤其在老年共病患者中，需结合共病状态进行综合评估。骨吸收抑制剂：抑制破骨细胞活性，降低骨转换1.双膦酸盐类（Bisphosphonates,BPs）-作用机制：通过抑制破骨细胞甲羟戊酸代谢途径，阻断其细胞骨架组装和功能，诱导破骨细胞凋亡，同时抑制破骨细胞前体细胞的分化，从而抑制骨吸收。-代表药物：第一代（依替膦酸钠）、第二代（阿仑膦酸钠、帕米膦酸钠）、第三代（唑来膦酸、利塞膦酸钠）。-适应症：绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症，具有明确的抗骨折疗效（椎体骨折风险降低40%-70%，髋部骨折风险降低40%-50%）。-安全性特征：-常见不良反应：胃肠道反应（口服剂型）、急性期反应（静脉唑来膦酸首次输注后3天内出现发热、肌痛、流感样症状，多可自行缓解）；骨吸收抑制剂：抑制破骨细胞活性，降低骨转换-严重但罕见不良反应：颌骨坏死（ONJ，发生率约0.001%-0.01%，多见于恶性肿瘤长期高剂量使用者）、非典型股骨骨折（AFF，发生率约1/10000-1/100000，与长期使用、药物累积剂量相关）；-特殊人群注意：严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者避免使用口服双膦酸盐，静脉唑来膦酸需根据肾功能调整剂量（eGFR<35ml/min禁用）；食管疾病、无法站立或坐直30分钟者禁用口服剂型。2.RANKL抑制剂（Denosumab，地诺单抗）-作用机制：靶向结合核因子κB受体活化因子配体（RANKL），阻断RANKL与RANK的相互作用，抑制破骨细胞分化、活化及存活，从而强效抑制骨吸收。骨吸收抑制剂：抑制破骨细胞活性，降低骨转换-适应症：绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症，以及骨转移肿瘤、多发性骨髓瘤导致的骨破坏。-安全性特征：-优势：皮下注射（每6个月1次），胃肠道耐受性优于口服双膦酸盐，不经过肾脏代谢，适用于肾功能不全患者；-风险：低钙血症发生率较高（需提前补充钙剂和维生素D），长期使用需警惕ONJ和AFF（风险与双膦酸盐类似），停药后可能出现“反弹性骨吸收”（需序贯其他抗骨松药物）；-特殊人群注意：严重低钙血症、对药物成分过敏者禁用，恶性肿瘤患者使用需警惕骨质疏松性骨折风险增加。骨吸收抑制剂：抑制破骨细胞活性，降低骨转换3.雌激素及选择性雌激素受体调节剂（SERMs，如雷洛昔芬）-作用机制：雌激素通过结合成骨细胞和破骨细胞的雌激素受体，抑制骨吸收；SERMs则在不同组织发挥雌激素样或抗雌激素样作用（在骨骼表现为雌激素样作用，在乳腺和子宫内膜表现为抗雌激素作用）。-适应症：绝经后骨质疏松症（雷洛昔芬可降低椎体骨折风险30%-50%，对非椎体骨折无显著影响）；-安全性特征：-雌激素：可降低绝经后心血管疾病风险，但增加乳腺癌、子宫内膜癌、静脉血栓栓塞（VTE）风险，仅适用于有更年期症状且无禁忌证的绝经后女性；-雷洛昔芬：降低乳腺癌风险，但增加VTE风险（约为安慰剂的2-3倍），潮热、下肢痉挛等不良反应较常见，活动性VTE、肝病者禁用。骨形成促进剂：刺激成骨细胞活性，增加骨量1.甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）类似物（特立帕肽，Teriparatide）-作用机制：人甲状旁腺激素（1-34）片段，通过激活成骨细胞上的PTH受体，促进成骨细胞增殖与分化，增加骨形成，同时短期刺激破骨细胞活性（“形成大于吸收”），从而快速增加骨密度，改善骨微结构。-适应症：严重骨质疏松症（如多发椎体骨折、骨密度T值<-3.0）、糖皮质激素性骨质疏松症，以及抗骨松药物治疗无效的患者；-安全性特征：-优势：是目前唯一具有“骨形成”作用的药物，可显著降低椎体骨折风险（65%-70%）和非椎体骨折风险（50%-60%）；骨形成促进剂：刺激成骨细胞活性，增加骨量-风险：高钙血症（发生率约5%，需监测血钙），恶心、头痛等不良反应，长期使用（>2年）可能增加骨肉瘤风险（动物实验中观察到，人类罕见，禁用于有骨肿瘤病史、高钙血症、儿童及骨骺未闭者）；-特殊人群注意：每日皮下注射（20μg），需冷藏保存，价格较高，患者依从性需关注。骨形成促进剂：刺激成骨细胞活性，增加骨量硬化蛋白抑制剂（Romosozumab，罗莫索珠单抗）-作用机制：靶向结合硬化蛋白（Sclerostin，一种由成骨细胞分泌的骨形成负调控因子），解除其对Wnt信号通路的抑制，同时抑制RANKL通路，兼具“促进骨形成+抑制骨吸收”双重作用。-适应症：绝经后骨质疏松症（高骨折风险患者），适用于既往抗骨松药物治疗失败或不耐受者；-安全性特征：-优势：骨密度提升幅度优于现有药物，椎体和非椎体骨折风险降低显著（分别为73%和48%）；-风险：心血管不良事件（如心肌梗死、脑卒中）风险增加（需评估患者心血管疾病史），价格昂贵，目前国内尚未广泛上市；骨形成促进剂：刺激成骨细胞活性，增加骨量硬化蛋白抑制剂（Romosozumab，罗莫索珠单抗）-特殊人群注意：每月皮下注射（210mg），疗程不超过12个月，序贯抗骨松药物（如双膦酸盐）以维持疗效。其他机制药物：调节骨代谢微环境-安全性特征：严重心血管事件风险增加（需慎用于有心血管病史患者），静脉血栓风险升高，癫痫患者禁用。-适应症：绝经后骨质疏松症（欧洲批准，国内已退市）；-作用机制：锶离子可模拟钙离子，促进成骨细胞前体细胞分化，抑制破骨细胞前体细胞分化，同时调节骨基质矿化。1.锶盐（雷奈酸锶，StrontiumRanelate）其他机制药物：调节骨代谢微环境活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）在右侧编辑区输入内容-作用机制：促进肠道钙磷吸收，调节PTH分泌，抑制骨吸收。在右侧编辑区输入内容-适应症：维生素D缺乏或抵抗的骨质疏松症患者，合并CKD、肝功能不全等需补充活性维生素D的患者；在右侧编辑区输入内容-安全性特征：高钙血症、高钙尿症（需监测血钙、尿钙），肾功能不全患者需调整剂量。-作用机制：通过γ-谷氨酰羧化酶激活骨钙素（OC），促进骨矿化，抑制破骨细胞活性。-适应症：绝经后骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症，常与钙剂、维生素D联用；-安全性特征：安全性良好，罕见过敏反应，华法林使用者需谨慎（维生素K2可拮抗华法林抗凝作用）。3.维生素K2（四烯甲萘醌，Menatetrenone）其他机制药物：调节骨代谢微环境活性维生素D及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）四、基于共病谱的药物个体化选择策略：从“疾病”到“患者”的整合老年共病患者的抗骨质疏松药物选择，需遵循“个体化、精准化”原则，综合考虑共病类型、疾病严重程度、药物相互作用、患者功能状态及预期寿命等因素。以下针对常见共病状态，探讨药物选择的关键考量点。合并糖尿病的骨质疏松患者1.疾病特点：糖尿病患者的骨质疏松具有“高骨转换、低骨密度、高骨折风险”的特点，且骨折风险与血糖控制程度相关（HbA1c越高，骨折风险越大）。同时，糖尿病常合并神经病变、血管病变，跌倒风险增加。2.药物选择策略：-首选：双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸）或RANKL抑制剂（地诺单抗）。研究显示，双膦酸盐可降低糖尿病患者椎体骨折风险40%-60%，且不增加低血糖风险；RANKL抑制剂对肾功能影响小，适用于合并糖尿病肾病的患者（eGFR≥15ml/min）。-慎用：糖皮质激素（除非合并GIOP，需短期使用并联用抗骨松药物）；-联用基础治疗：活性维生素D（如骨化三醇）和钙剂，改善钙吸收，纠正维生素D缺乏（糖尿病患者维生素D缺乏率高达60%-80%）。合并糖尿病的骨质疏松患者3.临床经验分享：我曾接诊一位2型糖尿病合并骨质疏松的75岁女性，HbA1c8.5%，eGFR45ml/min，有2次椎体骨折史。给予唑来膦酸（5mg/年）联合骨化三醇（0.25μg/d）和钙剂（600mg/d）治疗，1年后骨密度提升0.05g/cm²，HbA1c降至7.2%，未出现骨折事件。提示糖尿病患者的抗骨松治疗需同时强化血糖管理。合并慢性肾脏病（CKD）的骨质疏松患者1.疾病特点：CKD3-5期患者易发生肾性骨营养不良，表现为“高转换”（SHPT）或“低转换”（骨软化、动力缺失性骨病），骨折风险与CKD分期正相关（CKD5期患者骨折风险是正常人的4倍）。此外，CKD患者常合并高磷血症、代谢性酸中毒，影响钙磷平衡。2.药物选择策略：-CKD3-4期（eGFR30-59ml/min）：-首选：口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠，70mg/周），避免使用经肾脏排泄的药物（如帕米膦酸钠）；-联用：磷结合剂（控制血磷<1.78mmol/L）、活性维生素D（如骨化三醇，需根据PTH和血钙调整剂量）；合并慢性肾脏病（CKD）的骨质疏松患者-CKD5期（eGFR<30ml/min）及透析患者：-避免使用双膦酸盐（增加骨矿物质沉积不良风险）；-首选：RANKL抑制剂（地诺单抗，60mg/6个月，需提前补充钙剂和维生素D），或PTHrP类似物（特立帕肽，适用于严重低转换骨病）；-警惕：SHPT患者使用活性维生素D需监测PTH，避免过度抑制。3.注意事项：CKD患者需定期监测血钙、磷、PTH、碱性磷酸酶（ALP），评估骨转换类型（高转换：ALP升高、PTH升高；低转换：ALP降低、PTH降低），避免“治疗过度”或“治疗不足”。合并心血管疾病的骨质疏松患者1.疾病特点：骨质疏松与心血管疾病存在共同的病理生理基础（如慢性炎症、氧化应激、血管钙化）。抗骨质疏松药物可能对心血管系统产生影响，需权衡利弊。2.药物选择策略：-首选：双膦酸盐类（阿仑膦酸钠）。研究显示，阿仑膦酸钠可能通过抑制血管钙化，降低心血管事件风险；-慎用：-RANKL抑制剂（地诺单抗）：增加心血管不良事件风险（尤其是既往有心肌梗死、脑卒中史者）；-罗莫索珠单抗：禁用于近期（1年内）有心肌梗死、不稳定型心绞痛患者；-雷洛昔芬：增加VTE风险，合并心衰、下肢静脉曲张者慎用；-基础治疗：钙剂和维生素D（适量，避免高钙血症加重血管钙化）。合并心血管疾病的骨质疏松患者3.临床经验分享：一位80岁男性，合并冠心病（支架植入术后1年）、高血压、骨质疏松（T值-3.2），曾因使用雷洛昔芬出现下肢深静脉血栓，改为阿仑膦酸钠（70mg/周）联合钙剂和维生素D治疗后，骨密度稳定，未再发生血栓事件。提示心血管疾病患者需优先选择心血管安全性明确的药物。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的骨质疏松患者1.疾病特点：COPD患者因慢性缺氧、糖皮质激素使用、营养不良、吸烟等因素，骨质疏松患病率高达40%-60%，且肺功能越差，骨密度越低，骨折风险越高。2.药物选择策略：-首选：双膦酸盐类（唑来膦酸，静脉输注避免胃肠道刺激）；RANKL抑制剂（地诺单抗，适用于长期使用糖皮质激素的患者）；-慎用：糖皮质激素（严格掌握适应症，最小剂量、最短疗程，联用抗骨松药物）；-联用治疗：戒烟、呼吸康复训练（改善肌肉力量，降低跌倒风险）、营养支持（补充蛋白质、维生素D和钙）。3.注意事项：COPD患者常合并维生素D缺乏（发生率>70%），需检测25-羟维生素D水平（目标>30ng/ml），及时补充。合并恶性肿瘤的骨质疏松患者1.疾病特点：恶性肿瘤（如乳腺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤）本身或其治疗（化疗、内分泌治疗、靶向治疗）可导致骨质疏松，且骨转移患者需兼顾抗骨破坏治疗。2.药物选择策略：-激素敏感性乳腺癌：-首选：双膦酸盐（唑来膦酸）或RANKL抑制剂（地诺单抗）；-禁用：雌激素、SERMs（雷洛昔芬）；-慎用：特立帕肽（乳腺癌病史需谨慎，缺乏长期安全性数据）；-前列腺癌（雄激素剥夺治疗ADT后）：-首选：双膦酸盐或RANKL抑制剂；-联用：小剂量活性维生素D（改善骨代谢）；合并恶性肿瘤的骨质疏松患者-骨转移患者：-首选：唑来膦酸（4mg/3-4周）或地诺单抗（120mg/4周），控制骨相关事件（SREs）；-禁用：特立帕肽（骨转移患者可能刺激骨转移灶生长）。3.注意事项：恶性肿瘤患者需定期监测骨密度、肿瘤标志物及骨转换指标，评估疗效和安全性，避免药物与化疗、靶向治疗产生相互作用（如地诺单抗与免疫检查点抑制剂联用可能增加免疫相关性不良反应风险）。05老年共病抗骨质疏松治疗的多维度综合管理：超越“药物选择”老年共病抗骨质疏松治疗的多维度综合管理：超越“药物选择”老年共病患者的抗骨质疏松治疗，绝非单纯“选对药”，而是涵盖评估、干预、监测、教育等多环节的综合管理过程，需多学科协作（老年医学科、骨科、内分泌科、肾内科、临床药师等）。治疗前全面评估：构建“个体化决策模型”1.骨折风险评估：-工具：FRAX®（骨折风险评估工具）、临床危险因素（年龄、性别、骨折史、跌倒史、用药史等）；-目标：对于10年主要骨质疏松性骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%的患者，启动抗骨松药物治疗。2.共病与用药评估：-共病严重程度：采用Charlson共病指数（CCI）或CumulativeIllnessRatingScaleforGeriatrics（CIRS-G）评估；治疗前全面评估：构建“个体化决策模型”-多重用药：采用Beers标准或PRN（PotentiallyInappropriateMedication）清单，识别不适当用药，减少药物相互作用（如PPIs与双膦酸盐间隔至少2小时服用）。3.功能状态与预期寿命评估：-功能状态：采用Barthel指数（BI）、Karnofsky体能状态评分（KPS）评估日常生活能力和活动能力；-预期寿命：对于预期寿命<5年的患者，避免使用长效药物（如唑来膦酸），优先选择短效、可逆的药物（如雷洛昔芬）。非药物干预：抗骨质疏松治疗的“基石”1.营养支持：-钙摄入：每日1000-1200mg（饮食+补充剂，如碳酸钙、柠檬酸钙）；-维生素D：每日800-1000IU（维持25-羟维生素D>30ng/ml）；-蛋白质：每日1.0-1.2g/kg（避免肌肉减少症，降低跌倒风险）。2.运动干预：-抗阻运动：如哑铃、弹力带训练，每周2-3次，增强肌肉力量；-平衡与柔韧性训练：如太极拳、瑜伽，每周3次，改善平衡能力；-有氧运动：如快走、游泳，每周150分钟，提高心肺功能。非药物干预：抗骨质疏松治疗的“基石”3.跌倒预防：-视力与听力矫正：定期检查视力、听力，佩戴合适辅助器具；02-环境改造：去除家中障碍物、安装扶手、保持地面干燥；01-药物调整：避免使用镇静催眠药、降压药（如体位性低血压风险高者）。03药物治疗的监测与调整：动态评估“疗效-安全比”1.疗效监测：-骨密度：治疗1年后复查DXA，若骨密度提升>3%，提示有效；之后每1-2年监测1次；-骨转换标志物（BTMs）：如I型胶原交联C端肽（CTX）、骨钙素（OC），治疗后3-6个月下降50%以上提示有效，可用于指导药物调整。2.安全性监测：-双膦酸盐：每年监测肾功能（eGFR）、血钙、磷；长期使用（>5年）需评估ONJ和AFF风险；-地诺单抗：每次用药前监测血钙，补充钙剂和维生素D；-特立帕肽：治疗期间监测血钙、尿钙，避免高钙血症。药物治疗的监测与调整：动态评估“疗效-安全比”3.治疗调整：-无效：骨密度下降或BTMs未达标，需评估依从性、药物相互作用，更换药物（如从双膦酸盐换为特立帕肽）；-出现不良反应：如ONJ、AFF，立即停药，转骨科处理；-共病变化：如CKD进展、新发心血管疾病，需重新评估药物选择。患者教育与依从性提升：从“被动接受”到“主动参与”1.疾病认知教育：向患者及家属解释骨质疏松的危害、治疗目标（降低骨折风险而非单纯提升骨密度），消除“骨密度正常即可停药”的误区。2.用药指导：详细告知药物用法、注意事项（如双膦酸盐需空腹服用，用200ml清水送服，服药后30分钟内避免平卧和进食）、不良反应识别及应对措施。3.心理支持：关注老年患者的心理健康，对骨折后出现焦虑、抑郁的患者，给予心理疏导或转介精神科治疗。4.随访管理：建立患者档案，定期随访（每3-6个月），通过电话、微信等方式提醒用药，提高依从性（研究显示，规范随访可使依从性提高40%以上）。06临床实践中的挑战与应对：从“理论”到“实践”的跨越临床实践中的挑战与应对：从“理论”到“实践”的跨越在老年共病抗骨质疏松治疗中，临床工作者常面临诸多现实挑战，以下结合个人经验，提出应对策略。挑战一：多重用药与药物相互作用的复杂性应对策略：01-采用“用药重整”策略，由临床药师审核处方，识别并减少不适当用药；02-优先选择药物相互作用少的药物（如唑来膦酸与大多数药物无显著相互作用）；03-对于必须联用的药物（如华法林与维生素K2），加强监测（如INR值）。04挑战二：患者依从性差-加强沟通：用通俗易懂的语言解释治疗重要性，鼓励患者参与决策。04-提供用药辅助工具：如分药盒、用药提醒APP；03-简化治疗方案：优先选择长效药物（如唑来膦酸每年1次，地诺单抗每6个月1次）；02应对策略：01挑战三：特殊人群（如高龄、衰弱）的治疗决策应对策略：-采用“获