老年医学科医疗质量与慢病管理绩效

老年医学科医疗质量与慢病管理绩效演讲人2026-01-09

CONTENTS老年医学科的时代命题：医疗质量与慢病管理的内在逻辑老年医学科医疗质量的核心内涵与现状评估慢病管理绩效的关键维度与提升路径医疗质量与慢病管理绩效的协同优化：实践案例与关键因素未来展望：构建老年健康服务新生态结论：回归初心，行稳致远目录

老年医学科医疗质量与慢病管理绩效作为一名在老年医学科临床一线工作十五年的医师，我常常在晨交班时凝视着病历架上那一叠叠厚厚的病例——它们记录着高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等多种疾病共存的老年患者的故事；也曾在深夜的病房里，因一位高龄患者跌倒后的并发症而彻夜难眠；更在看到一位通过系统慢病管理、从“反复住院”到“居家稳定”的老人时，感受到职业价值的重量。老年医学科的工作，从来不是单一的“治病”，而是对“人”的整体关怀；医疗质量与慢病管理绩效，更是这一关怀中相互支撑的“双轮”——前者决定了诊疗的科学性与安全性，后者关乎健康的连续性与有效性。本文将从核心内涵、现状挑战、提升路径、协同优化到未来展望，系统探讨老年医学科如何通过医疗质量与慢病管理绩效的深度融合，为老年患者构建“有质量、有尊严、有温度”的健康晚年。01ONE老年医学科的时代命题：医疗质量与慢病管理的内在逻辑

人口老龄化：不可逆的全球趋势与医疗挑战截至2023年，我国60岁及以上人口达2.97亿，占总人口的21.1%；其中65岁及以上人口2.17亿，占比15.4%。预计2035年左右，60岁及以上人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化社会。老年群体的“特殊性”决定了医疗需求的复杂性：多病共存（研究表明，80岁以上老人平均患6.9种疾病）、多药共用（约50%的老年患者同时使用5种以上药物）、功能衰退（肌少症、认知障碍、失能发生率随年龄增长显著升高）、心理社会问题突出（孤独感、抑郁焦虑发生率是非老年人的2-3倍）。这些特点使得传统“以疾病为中心”的单病种诊疗模式难以应对，老年医学科必须转向“以患者为中心”的整体医疗，而医疗质量与慢病管理正是这一转型的核心抓手。

医疗质量：老年医学的“生命线”医疗质量在老年医学科中并非抽象概念，而是直接关系患者生存与生活质量的“硬指标”。世界卫生组织（WHO）将医疗质量定义为“卫生服务提高个体和人群健康可能程度的度量”，而老年医学的维度更为具体：-安全性：避免药物不良反应、跌倒、院内感染等“可预防伤害”。例如，老年患者因肾功能减退，药物清除率下降，若按成人剂量给药，可能导致地高辛中毒或万古肾毒性；-有效性：不仅要控制“单病指标”，更要关注“综合功能”。如一位糖尿病合并冠心病、轻度认知障碍的老人，血糖控制目标（HbA1c<7.5%）需兼顾低血糖风险（认知障碍患者低血糖后不易识别）、心功能状态（某些降糖药可能加重心衰）；-连续性：从医院到社区、从急性期到康复期的“无缝衔接”。老年患者病情易变，若出院后随访缺失，可能出现“出院即再入院”的循环；

医疗质量：老年医学的“生命线”-人文性：尊重患者的治疗意愿，平衡“延长生命”与“提高生活质量”。我曾遇到一位89岁、合并终末期肾病的患者，家属要求“不惜一切代价透析”，但患者本人因多次透析导致的乏力、恐惧而拒绝。通过多学科团队沟通，最终选择“保守治疗+姑息关怀”，患者在最后3个月里能在家属陪伴下进食、散步，尊严离世。

慢病管理绩效：从“疾病管理”到“健康管理”的价值转化慢病管理绩效是衡量老年医学科服务效能的“标尺”，其核心是“健康结局最优化”与“资源利用合理化”的平衡。传统慢病管理多聚焦“生物学指标控制”（如血压、血糖），而老年医学的绩效维度更强调功能维持与生活质量提升：-健康结局指标：不仅包括“硬终点”（如死亡率、心血管事件发生率），更需纳入“软终点”（如ADL评分、生活质量量表SF-36得分、跌倒次数）；-服务效率指标：如“30天再入院率”（老年患者再入院率高达20%，远高于其他年龄组）、“年均门诊人次”“床均周转率”，反映医疗资源的利用效率；-患者体验指标：如“满意度调查得分”“医患沟通时间”“健康教育覆盖率”，体现服务的“人文温度”；-成本效益指标：例如，通过家庭医生签约服务减少急诊就诊次数，每投入1元健康管理成本，可节约3-5元急诊与住院费用。

慢病管理绩效：从“疾病管理”到“健康管理”的价值转化（四）协同逻辑：医疗质量是慢病管理的基石，慢病管理是医疗质量的延伸医疗质量与慢病管理绩效并非孤立存在，而是“一体两面”：高质量医疗是慢病管理的前提（如准确的老年综合评估、合理的用药方案），而有效的慢病管理又能反哺医疗质量（如通过长期监测发现治疗问题、通过随访减少急性发作）。我曾负责一位82岁、合并高血压、心衰、糖尿病的陈姓患者，入院时因“气促、双下肢水肿”急诊收治，初期治疗虽改善了心衰症状，但出院1周内因自行停药（忘记服用利尿剂）再入院。通过建立“医疗质量-慢病管理”闭环：①入院时完善CGA（发现患者存在轻度认知障碍、用药依从性差）；②制定“简化用药方案+图文并茂用药卡”；③社区家庭医生每周上门随访+远程血压监测；④3个月后，患者再入院率为0，6分钟步行距离从180米提升至250米，血压、血糖控制达标率均达90%以上。这一案例生动说明：只有将医疗质量的“微观精准”与慢病管理的“宏观连续”结合，才能真正实现“老有所医、医有所效”。02ONE老年医学科医疗质量的核心内涵与现状评估

医疗质量的多维构建：从“结构”到“结果”的全链条覆盖根据Donabedian的“结构-过程-结果”模型，老年医学科医疗质量可拆解为三个相互关联的维度：

医疗质量的多维构建：从“结构”到“结果”的全链条覆盖结构质量：学科能力的“底层支撑”结构质量是医疗质量的“硬件基础”，包括学科建设、人员配置、设施设备等。-学科建设：我国三级医院老年医学科设置率已达85%，但基层医院（二级及以下）不足40%，且部分科室仍停留在“老年内科”阶段，未开展老年综合征筛查、康复评估等特色服务。-人员配置：老年医学专科医师缺口巨大——我国每千名老年人拥有老年医学专科医师0.3人，而发达国家为2-5人；护士方面，老年专科护士占比不足15%，难以满足“慢病管理+生活照护”的复合需求。-设施设备：理想老年医学科应配备“防跌倒病房”（床栏、地面防滑处理）、“认知康复训练室”（记忆训练工具、音乐治疗设备）、“居家模拟病房”（训练患者日常生活能力），但实际调研显示，仅30%的三级医院具备完整设施。

医疗质量的多维构建：从“结构”到“结果”的全链条覆盖过程质量：诊疗行为的“动态规范”过程质量是医疗质量的“核心环节”，直接关系患者安全与治疗效果。-老年综合评估（CGA）的普及率：CGA是老年医学的“金标准”，通过评估躯体功能、认知心理、社会支持等维度，制定个体化方案。但我国CGA开展率不足40%，部分医师仍依赖“经验用药”，未将CGA纳入常规诊疗流程。-用药管理的规范性：老年患者“不合理用药”发生率高达25%-40%，常见问题包括：①重复用药（如不同商品名的同种降压药）；②药物相互作用（如华法林与抗生素合用增加出血风险）；③“过度治疗”（如终末期痴呆患者仍使用他汀类药物）。-连续性服务的落实度：老年患者出院后“随访断档”问题突出——调查显示，仅35%的患者在出院后1周内接受社区随访，60%的再入院与“随访缺失”直接相关。

医疗质量的多维构建：从“结构”到“结果”的全链条覆盖结果质量：健康结局的“最终体现”结果质量是医疗质量的“直观呈现”，包括安全性、有效性、生活质量等。-安全性指标：老年住院患者跌倒发生率为1.5%-3.0%，压疮发生率为2.5%-11.6%，均显著高于其他年龄组；药物不良反应发生率为10%-25%，是导致住院的第五大原因。-有效性指标：老年患者“住院期间好转率”约为70%，但“3个月内再入院率”高达22%，远高于WHO推荐的15%以下；糖尿病、高血压等慢性病“控制达标率”分别为40%、50%，与目标值（>70%）差距较大。-生活质量指标：采用SF-36量表评估，老年患者生理职能、情感职能得分均低于普通人群，提示“疾病控制”未完全转化为“生活质量提升”。

当前医疗质量提升的实践进展与挑战近年来，我国老年医学科医疗质量建设取得显著进步，但仍面临诸多挑战：

当前医疗质量提升的实践进展与挑战实践进展：从“理念更新”到“技术落地”-CGA的标准化应用：北京协和医院、上海华东医院等中心已建立“CGA-MDT”模式，通过评估工具（如MMSE、ADL、G8筛查表）识别高风险患者，制定干预方案。例如，对跌倒高风险患者，除调整药物（停用镇静催眠药）外，还联合康复科进行平衡功能训练，使跌倒发生率降低40%。-多学科协作（MDT）的深化：MDT已成为老年医学科标配团队，通常包括老年科医师、护士、药师、营养师、康复师、心理师等。如针对“共病贫血+慢性肾病+抑郁”患者，MDT可制定“铁剂补充+饮食调整+血液透析+心理疏导”一体化方案，较单一科室治疗缩短住院日3-5天。-信息化管理的初步探索：部分医院开发“老年患者电子健康档案”，整合病史、用药、检查、随访数据，实现“信息共享+智能提醒”。例如，系统可自动提示“某患者使用地高辛，需监测血药浓度”，减少漏检风险。010302

当前医疗质量提升的实践进展与挑战现存挑战：从“资源短板”到“机制障碍”No.3-人才梯队建设滞后：老年医学专业“吸引力不足”——工作强度大（需处理复杂病情）、风险高（易出现医疗纠纷）、晋升空间窄（相比内科、外科），导致年轻医师从业意愿低，全国老年医学专科医师仅约1.2万人。-质量评价体系不完善：现有医疗质量指标多针对“单病种”（如心衰、肺炎），缺乏针对“老年共病”的特异性指标；不同层级医院（三甲vs基层）评价标准不统一，难以形成“同质化”质量改进。-支付机制约束：当前医保支付主要覆盖“急性期住院费用”，对“慢病管理随访”“康复训练”“居家护理”等连续性服务报销不足，导致医院缺乏动力开展长期管理。No.2No.103ONE慢病管理绩效的关键维度与提升路径

慢病管理绩效的指标体系：构建“全维度”评价框架慢病管理绩效需跳出“唯指标论”，建立“健康-服务-成本”三维指标体系，全面反映管理效能：

慢病管理绩效的指标体系：构建“全维度”评价框架健康结局维度：从“指标达标”到“功能改善”-生物学指标：包括血压（<140/90mmHg，糖尿病患者<130/80mmHg）、血糖（HbA1c7.0%-7.5%）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）等控制达标率，需结合患者个体情况（如预期寿命、并发症）动态调整目标值。-功能状态指标：采用ADL（日常生活活动能力）量表评估，得分>60分为轻度依赖，41-60分为中度依赖，≤40分为重度依赖；管理目标应为“维持或改善ADL评分”，而非单纯“指标正常”。例如，一位90岁、ADL评分为50分（中度依赖）的糖尿病患者，控制目标可放宽至HbA1c<8.0%，以避免低血糖导致的跌倒风险。-生活质量指标：采用SF-36、EQ-5D等量表评估，重点关注“疼痛”“情绪”“社会参与”等维度。如通过“慢性病学校”教育，患者自我管理能力提升，SF-36中“活力”维度得分平均提高15%。

慢病管理绩效的指标体系：构建“全维度”评价框架服务利用维度：从“资源消耗”到“效率优化”-医疗服务效率：包括“平均住院日”（老年患者理想住院日为7-10天，过长增加感染风险，过短可能导致评估不全）、“30天再入院率”（反映连续性服务效果，目标<15%）、“年均急诊人次”（反映病情稳定性，目标较基线下降20%）。-基层服务覆盖率：如“家庭医生签约率”（目标>80%）、“社区随访率”（出院后1周内随访率>90%）、“居家护理服务利用率”（失能老人目标>50%），体现“医院-社区-家庭”的协同程度。

慢病管理绩效的指标体系：构建“全维度”评价框架成本效益维度：从“短期投入”到“长期回报”-直接医疗成本：包括药品费、检查费、住院费等。例如，通过“家庭病床”服务，一位心衰患者的年均住院费用从5万元降至1.5万元，医保基金支出减少70%。-间接社会成本：包括患者及家属的误工费、照护成本等。据测算，有效的慢病管理可使家庭照护时间减少30%，间接提升社会劳动生产率。（二）提升慢病管理绩效的核心策略：从“单点突破”到“系统整合”

慢病管理绩效的指标体系：构建“全维度”评价框架分级诊疗：构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的闭环-基层首诊能力提升：通过“老年医学专科联盟”，三甲医院对基层医师进行“CGA基础用药”“常见老年综合征识别”等培训，使基层能独立管理稳定期慢病患者。例如，浙江省通过“下沉专家+远程带教”，基层高血压控制达标率从52%提升至68%。-双向转诊标准细化：明确“上转指征”（如新发老年综合征、药物不良反应、病情不稳定）和“下转指征”（如病情稳定、需长期康复照护），通过“转诊单+信息化平台”实现信息同步。如一位急性心衰患者在三甲医院稳定后，下转至社区家庭医生，由其负责每日监测体重、调整利尿剂剂量，3个月内未再住院。-医联体资源整合：建立“检查结果互认、药品目录统一、医保总额预付”机制，减少重复检查和用药。例如，北京市某医联体通过“药品带量采购”，老年患者常用药物价格平均下降30%，提高用药依从性。

慢病管理绩效的指标体系：构建“全维度”评价框架分级诊疗：构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的闭环2.家庭医生签约：打造“1+1+1”个性化服务团队-签约对象分类管理：根据“慢病数量+功能状态+风险等级”，将老年患者分为四类：①高危组（3种以上慢病+ADL<40分），提供“每周上门随访+每月MDT会诊”；②中危组（2种慢病+ADL41-60分），提供“每2周电话随访+每月门诊随访”；③低危组（1种慢病+ADL>60分），提供“季度随访+健康教育”；④健康组，提供“年度体检+预防指导”。-“1+1+1”团队服务：即“1名全科医生+1名社区护士+1名健康管理师”，全科医生负责诊疗决策，护士负责注射、换药等技术操作，健康管理师负责饮食、运动指导。如上海市某社区通过此模式，糖尿病患者的“自我监测血糖率”从45%提升至78%。-激励机制创新：将签约居民的“健康改善指标”（如血压控制率、再入院率）纳入家庭医生绩效考核，考核结果与薪酬挂钩，激发服务积极性。

慢病管理绩效的指标体系：构建“全维度”评价框架分级诊疗：构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治”的闭环3.信息化赋能：构建“智能监测-预警干预-全程追踪”的智慧管理体系-远程监测设备应用：为高危患者配备智能血压计、血糖仪、可穿戴手环（监测心率、活动量），数据实时上传至平台，异常时自动提醒医师。例如，一位冠心病患者手环显示“夜间心率持续>100次/分”，系统立即推送预警信息，社区医师电话询问后，调整β受体阻滞剂剂量，避免了一次急性心发作。-AI辅助决策系统：基于老年患者病历数据，开发“共病用药风险预测模型”“跌倒风险预警模型”，辅助医师制定方案。如某医院应用AI系统后，药物相互作用识别率从60%提升至92%，跌倒风险提前预警率达85%。-患者端健康管理APP：提供“用药提醒+饮食记录+运动打卡+在线咨询”功能，通过“积分兑换”（如按时测血压可兑换体检优惠券）提高参与度。数据显示，使用APP的老年患者，“用药依从性”从58%提升至82%，年均急诊次数减少1.8次。

慢病管理绩效的指标体系：构建“全维度”评价框架患者自我管理：从“被动接受”到“主动参与”-“慢性病学校”教育：采用“理论授课+实操演练+案例分享”模式，内容涵盖“自我监测技能”“常见症状应对”“情绪调节方法”等。例如，糖尿病“学校”教患者使用“食物交换份法”制定食谱，通过“食物模型”直观掌握碳水化合物摄入量，课后血糖达标率提升25%。12-家庭参与式干预：邀请家属参与“照护技能培训”（如协助翻身、预防压疮），通过“家庭会议”共同制定治疗目标。如一位失能老人的家属学会“鼻饲护理”后，减少了院内感染风险，年均住院日从28天缩短至12天。3-同伴支持小组：组织“糖友俱乐部”“高血压病友会”等，由“病情稳定、经验丰富”的患者担任“组长”，分享管理心得。研究表明，同伴支持可使患者的“自我管理信心”提高40%，生活方式改善率提高30%。

绩效管理的持续改进：基于“数据驱动”的质量提升慢病管理绩效需通过“监测-评估-反馈-改进”的PDCA循环，实现螺旋式上升：

绩效管理的持续改进：基于“数据驱动”的质量提升建立科室级“慢病管理绩效dashboard”整合电子病历、HIS系统、公卫系统数据，实时展示关键指标（如“本月再入院率”“随访完成率”“患者满意度”），设置“红绿灯预警”（如再入院率>15%显示红色），便于科室管理者及时发现问题。

绩效管理的持续改进：基于“数据驱动”的质量提升定期开展绩效分析与根因分析每月召开“绩效分析会”，对未达标指标（如“社区随访率低”）进行根因分析（RCA），找出“人员不足”“流程繁琐”“患者依从性差”等根本原因，制定针对性改进措施。例如，某科室发现“随访率低”的主要原因是“电话号码变更”，于是通过“建立患者紧急联系人档案”“短信提醒更新信息”，使随访率从65%提升至88%。

绩效管理的持续改进：基于“数据驱动”的质量提升员工激励与文化建设将慢病管理绩效与员工薪酬、晋升挂钩，设立“慢病管理之星”“最佳团队奖”等荣誉；培育“以患者为中心”的科室文化，通过“案例分享会”“家属感谢信”等形式，增强员工的价值认同。如某医院将“患者生活质量改善”纳入医师考核，占比30%，激励医师更关注“功能恢复”而非“指标数字”。04ONE医疗质量与慢病管理绩效的协同优化：实践案例与关键因素

协同优化的理论基础：从“分割”到“整合”的思维转变医疗质量与慢病管理绩效的协同，本质是“医疗模式”的转型——从“以疾病为中心”的“碎片化治疗”，转向“以健康为中心”的“整合式服务”。这一转型需基于“人本健康模型”，强调“生物-心理-社会-环境”的全方位干预，以及“医院-社区-家庭-社会”的多主体协同。其核心逻辑是：高质量的医疗服务为慢病管理奠定基础（如精准的诊断、合理的治疗方案），而有效的慢病管理巩固医疗质量（如通过长期监测发现治疗偏差、通过随访减少并发症），最终实现“健康结局最大化”与“资源消耗最小化”的统一。

典型案例深度剖析：从“问题”到“成效”的全景呈现案例1：三甲医院老年医学科“共病一体化管理”项目-背景：患者李某，男，84岁，因“反复气促3年，加重1周”入院。诊断为“冠心病、心力衰竭（NYHAIII级）、2型糖尿病、慢性肾脏病3期、轻度认知障碍”，入院前6个月内因心衰再住院3次，生活质量极差（ADL评分45分，SF-36生理职能评分30分）。-干预措施：①结构层面：组建“老年科-心内科-内分泌科-肾内科-营养科-康复科”MDT团队，固定每周三下午会诊；②过程层面：入院24小时内完成CGA（发现患者存在“用药依从性差”“营养不良（白蛋白30g/L）”“跌倒高风险”），制定“个体化方案”：调整利尿剂（呋塞米+螺内酯）剂量，控制出入量；停用二甲双胍（肾功能不全），改用格列齐特；每日保证蛋白质摄入1.2g/kg（鸡蛋、瘦肉、蛋白粉）；康复科进行“坐站训练”“平衡训练”，每次20分钟，每日2次；

典型案例深度剖析：从“问题”到“成效”的全景呈现案例1：三甲医院老年医学科“共病一体化管理”项目③结果层面：住院14天出院，出院时体重下降2kg（水肿消退），ADL评分55分（轻度依赖），SF-36生理职能评分55分；④慢病管理延伸：出院后转至社区家庭医生，签订“一体化管理协议”，配备智能血压计、手环，数据同步至医院平台；家庭医生每周上门随访，调整用药；每月由医院MDT团队远程会诊，评估病情变化。-绩效结果：随访6个月，患者再入院率为0，ADL评分提升至65分，SF-36生理职能评分70分，血压、血糖、心功能指标均达标，家属满意度达95%。该项目实施1年后，科室老年患者平均住院日从12天降至9天，30天再入院率从25%降至15%，患者满意度从82%提升至92%。案例2：县域医共体“高血压-糖尿病联合管理”实践

典型案例深度剖析：从“问题”到“成效”的全景呈现案例1：三甲医院老年医学科“共病一体化管理”项目-背景：某县65岁及以上高血压患病率45.2%，糖尿病患病率18.7%，但“两病控制达标率”分别为38%、45%，主要问题包括“基层用药不规范”“患者自我管理能力差”“随访不及时”。-干预措施：①政策整合：医保部门将“高血压、糖尿病门诊用药报销比例”从50%提高至70%，并将“家庭医生签约服务费”从每人每年60元提高至120元，用于购买健康管理服务；②资源下沉：县医院老年医学科医师每月到乡镇卫生院坐诊2天，带教基层医师CGA、合理用药技能；乡镇卫生院配备“动态血压监测仪”“糖化血红蛋白检测仪”，实现“检查不出乡”；

典型案例深度剖析：从“问题”到“成效”的全景呈现案例1：三甲医院老年医学科“共病一体化管理”项目在右侧编辑区输入内容③患者激励：推行“健康积分”制度，患者参与“健康讲座（每次加5分）”“自我监测血压（每周加10分）”“按时随访（每次加5分）”，积分可兑换“免费体检”“家用医疗器材”或“现金抵扣券”；-绩效结果：实施2年后，县域高血压控制达标率提升至62%，糖尿病控制达标率提升至58%，老年患者年均急诊人次下降28%，住院费用下降35%，医保基金支出减少22%。④信息化支撑：建立“县域慢病管理平台”，整合县医院、乡镇卫生院、村卫生室数据，患者通过“健康云APP”查询检查结果、在线咨询，医师通过平台实时查看患者监测数据。

协同优化的关键成功因素：多维度支撑的“生态体系”通过对上述案例及国内外经验的总结，医疗质量与慢病管理绩效协同优化的成功需依赖以下因素：

协同优化的关键成功因素：多维度支撑的“生态体系”政策支持：顶层设计的“方向引领”政府需将老年健康服务纳入“健康中国”战略重点，完善老年医学科建设标准、加大人才培养投入、优化医保支付政策（如将“慢病管理随访”“康复训练”纳入医保报销）。例如，上海市2023年出台《关于加强老年医学科建设的实施意见》，要求三级医院老年医学科床位占比不低于8%，基层医疗卫生机构配备“老年健康服务包”，为协同优化提供政策保障。

协同优化的关键成功因素：多维度支撑的“生态体系”团队协作：打破壁垒的“机制保障”建立“常态化MDT沟通机制”（如固定时间、固定流程）、明确各团队成员职责（医师负责诊疗决策、护士负责执行与照护、健康管理师负责生活方式干预），避免“各管一段”。如北京某医院通过“MDT病例讨论系统”，实现多学科医师在线实时会诊，缩短决策时间50%，提高患者满意度。

协同优化的关键成功因素：多维度支撑的“生态体系”患者参与：价值共创的“核心动力”尊重患者的“知情权”与“选择权”，通过“共享决策”（如治疗方案的选择、目标的制定），激发患者的主动性。例如，对预期寿命>5年的糖尿病患者，医师与患者共同制定“HbA1c<7.0%”的严格目标；对预期寿命<3年的患者，则放宽至“HbA1c<8.0%”，避免过度治疗带来的负担。

协同优化的关键成功因素：多维度支撑的“生态体系”技术赋能：效率提升的“工具支撑”利用大数据、人工智能、物联网等技术，实现“智能监测-预警干预-全程追踪”的闭环管理。如广东省某医院开发的“老年共病管理AI系统”，可分析10万+份老年患者病历，预测“再入院风险”（准确率达85%），提前干预，降低医疗成本。05ONE未来展望：构建老年健康服务新生态

政策层面：从“碎片化管理”到“系统性保障”未来需加快《老年医学科建设指南》《老年健康服务标准》等文件落地，明确各级医疗机构老年医学科的功能定位（三甲医院侧重“疑难重症诊疗+人才培养”，基层侧重“健康管理+康复照护”）；推动“长期护理保险”全国试点，将失能老人照护费用纳入报销，减轻家庭负担；建立“老年医学专科医师+全科医生+社区护士+家庭照护者”的“金字塔型”人才培养体系，解决人才短缺问题。