老年患者抗骨松治疗的药物依从性优化

老年患者抗骨松治疗的药物依从性优化演讲人2026-01-08

老年患者抗骨松治疗药物依从性的现状与临床危害01影响老年患者抗骨松治疗药物依从性的多维度因素分析02总结与展望：从“依从性优化”到“健康老龄化”的桥梁03目录

老年患者抗骨松治疗的药物依从性优化作为长期深耕于老年医学与骨质疏松症（osteoporosis,OP）诊疗领域的临床工作者，我深刻体会到：骨质疏松症这一“沉默的流行病”，正随着我国人口老龄化进程的加速，对老年群体的健康与生活质量构成严峻威胁。据统计，我国60岁以上人群OP患病率高达36%，其中女性近半数，男性约1/3；而更令人忧心的是，即便明确诊断为OP并启动药物治疗，老年患者的药物依从性（medicationadherence）普遍不足30%，部分研究显示甚至不足20%。这种“诊断率高、治疗率低、依从性更低”的现状，直接导致骨折风险未能有效控制，髋部骨折患者1年内死亡率高达20%-25%，幸存者中超过50%遗留永久性残疾。这一系列数据背后，是无数家庭承受的照护压力与经济负担，更是我们医疗工作者必须正视的严峻挑战。

药物依从性，作为连接“治疗方案”与“临床疗效”的关键桥梁，其优化绝非简单的“督促服药”，而是涉及患者认知、药物特性、医疗支持、社会环境等多维度的系统工程。本文将从老年患者抗骨松治疗依从性的现状与危害出发，深度剖析影响依从性的核心因素，并基于循证医学与临床实践，提出一套“个体化-多维度-全周期”的优化策略，以期为提升老年OP患者的治疗效果、改善预后提供切实可行的思路。01ONE老年患者抗骨松治疗药物依从性的现状与临床危害

1依从性低下的普遍性与复杂性药物依从性是指患者按照医嘱规定服药的行为，包括用药剂量、频次、时间及疗程的依从。在老年OP患者中，依从性低下表现为多种形式：部分患者因症状缓解（如腰背痛减轻）自行停药；部分患者因药物不良反应（如胃肠道不适、骨痛）恐惧而减量或中断；还有患者因用药复杂（如需空腹服用、多种药物联用）遗忘或混淆。研究显示，老年OP患者中，仅约40%能坚持治疗6个月，不足20%持续治疗1年以上。这种“短期用药、长期中断”的现象，导致抗骨松药物（如双膦酸盐、地舒单抗、特立帕肽等）无法发挥累积效应，骨密度（BMD）改善不显著，骨折风险控制失效。

2依从性低下的直接临床后果抗骨松治疗的根本目标是降低骨折风险，尤其是髋部、椎体和腕部等脆性骨折。然而，依从性每降低10%，骨折风险将增加15%-20%。以双膦酸盐为例，其最佳疗效依赖于规律用药至少3-5年，而若患者依从性<50%，椎体骨折风险降低幅度将从50%降至不足20%，髋部骨折风险甚至无显著改善。更严峻的是，反复骨折会形成“骨折-活动受限-骨量流失-再骨折”的恶性循环，加速患者失能进程。我曾接诊一位78岁的李阿姨，确诊OP后因“服药后胃部烧灼感”自行停药，2年内先后发生椎体压缩性骨折3次，身高缩短6cm，最终需长期卧床，并发肺炎、尿路感染，生活质量急剧下降。这一案例警示我们：依从性不仅影响药物治疗效果，更直接关乎老年患者的生命安全与生存尊严。

3依从性低下的社会经济负担依从性低下导致的骨折高发，带来了沉重的社会经济成本。我国每年新发脆性骨折约250万例，直接医疗费用超过150亿元，而间接成本（如长期照护、劳动力丧失）更是直接费用的2-3倍。其中，因依从性不佳导致的再骨折占比高达40%，这意味着通过优化依从性，每年可节省数十亿元的医疗支出，更可避免数百万家庭陷入“一人骨折，全家受累”的困境。从卫生经济学角度看，提升依从性是“投入小、收益大”的防控策略，应成为老年OP综合管理的重要环节。02ONE影响老年患者抗骨松治疗药物依从性的多维度因素分析

影响老年患者抗骨松治疗药物依从性的多维度因素分析老年患者药物依从性低下并非单一因素导致，而是生理、心理、疾病、药物、医疗及社会环境等多重因素交织作用的结果。深入剖析这些因素，是制定针对性优化策略的前提。

1患者自身因素：认知与行为的双重挑战1.1对骨质疏松症的认知误区老年患者对OP的“认知鸿沟”是影响依从性的首要障碍。多数患者将腰背痛、身高缩短视为“正常老化现象”，而非OP的临床表现，甚至认为“没骨折就不用吃药”。一项针对社区老年人群的调查显示，仅28%的患者知晓OP是一种需要长期治疗的慢性病，更不足15%了解“即使骨密度正常，骨折风险高也需治疗”。这种“重治疗、轻预防”“重症状、轻疾病”的认知，导致治疗启动动力不足。

1患者自身因素：认知与行为的双重挑战1.2对抗骨松药物的恐惧与误解抗骨松药物的不良反应是患者拒绝用药的重要原因。例如，口服双膦酸盐可能引起食管炎、胃肠道反应，静脉输注唑来膦酸可能出现一过性发热、骨痛，而地舒单抗的“停药反弹风险”、特立帕肽的注射不便等，均被患者过度放大。我曾遇到一位患者，因听说“双膦酸盐会得颌骨坏死”而坚决拒绝用药，尽管其发生风险仅约0.001%-0.01%，却因片面信息放弃了有效治疗。此外，部分患者将抗骨松药物等同于“激素”，担心“发胖”“骨质疏松”，进一步加剧用药抵触。

1患者自身因素：认知与行为的双重挑战1.3生理功能退化与自我管理能力下降老年患者常合并多种慢性疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾病），需同时服用5种以上药物的比例超过50%，复杂的用药方案极易导致漏服、错服。同时，记忆力减退、视力下降（如看不懂药品说明书）、手部震颤（难以掰开药片）等生理功能退化，也显著增加了用药管理难度。部分独居老人缺乏照护监督，更易出现用药中断。

2疾病与药物因素：特性与体验的综合影响2.1骨质疏松症的临床隐匿性OP被称为“沉默的疾病”，早期常无明显症状，直至发生骨折才引起重视。这种“无症状-不治疗”的恶性循环，导致患者难以建立长期用药的自觉性。与高血压、糖尿病等需长期监测血压、血糖的慢性病不同，OP的治疗效果（如骨密度提升）需通过骨密度检测才能体现，而老年患者对定期复查的依从性本就较低，进一步削弱了其持续用药的动力。

2疾病与药物因素：特性与体验的综合影响2.2抗骨松药物的固有局限性现有抗骨松药物在用药便捷性、耐受性上仍存在不足：-给药频次高：口服阿仑膦酸钠需每周1次，利塞膦酸钠每周1次，而绝经后OP患者需长期服用，频次记忆负担大；-不良反应干扰：双膦酸盐的胃肠道反应、地舒单抗的肌肉骨骼疼痛等，虽多数轻微，但持续存在会导致患者耐受性下降；-疗程与反弹风险：双膦酸盐推荐“药物假期”，但患者常误解为“可以停药”；地舒单抗停药后骨密度快速下降，需序贯治疗，若未提前告知，易引发患者恐慌。

3医疗系统因素：沟通与支持的不足3.1医患沟通的有效性不足部分临床医生因门诊量大，与患者沟通时间有限，未能充分解释OP的疾病风险、治疗目标及药物重要性，仅简单开具处方，导致患者对治疗必要性认知模糊。此外，医学术语使用过多（如“骨代谢转换率”“骨微结构破坏”）、未针对老年患者的认知特点（如偏好简单语言、图文结合）进行教育，也降低了信息传递效率。

3医疗系统因素：沟通与支持的不足3.2随访管理与监测体系不完善抗骨松治疗需长期随访，监测骨密度、骨转换标志物（BTMs）及不良反应，但基层医疗机构常缺乏系统化的随访机制。患者出院或门诊后，无人定期提醒用药、评估依从性、处理药物不良反应，导致“治疗脱节”。研究显示，建立定期随访系统的医院，患者1年依从性可提升至50%以上，而未建立随访系统的不足20%。

3医疗系统因素：沟通与支持的不足3.3多学科协作的缺失老年OP患者常合并多种共病，需骨科、内分泌科、老年医学科、药剂科、营养科等多学科协作，但目前多数医院仍以“单病种诊疗”为主，未形成“评估-干预-随访-康复”的一体化管理模式。例如，骨折患者术后仅关注骨科手术，未及时启动抗骨松治疗或评估用药依从性，错失了“骨折后黄金干预期”。

4社会与家庭因素：支持网络的薄弱4.1家庭支持不足部分家庭成员对OP的认知度更低，认为“老人都这样”，未能监督或协助老人用药；部分子女因工作繁忙，对独居老人的用药情况不闻不问。而家庭照护者的支持程度，与老年依从性呈显著正相关——有照护者监督的患者，依从性可提高30%-40%。

4社会与家庭因素：支持网络的薄弱4.2医疗资源可及性差异城乡之间、不同级别医疗机构之间，抗骨松药物的可及性存在明显差异。基层医院缺乏骨密度检测设备、抗骨松药物种类不全，导致患者“看病难、取药难”，间接影响依从性。此外，部分抗骨松药物（如特立帕肽）价格较高，未完全纳入医保，经济负担迫使患者中途停药。

4社会与家庭因素：支持网络的薄弱4.3社会认知与偏见公众对OP的重视程度远低于心脑血管疾病、肿瘤等，甚至将其视为“衰老必然结果”，缺乏主动预防与治疗的意识。这种社会层面的认知不足，导致老年患者对治疗的自我效能感低下，难以坚持长期用药。三、老年患者抗骨松治疗药物依从性的优化策略：构建“个体化-多维度-全周期”管理模型针对上述影响因素，结合临床实践与循证医学证据，笔者提出“个体化评估-多维度干预-全周期管理”的依从性优化模型，旨在从患者需求出发，整合医疗、家庭、社会资源，实现“精准干预、全程支持”。

1个体化评估：精准识别风险，制定差异化方案依从性优化需“因人而异”，治疗前需对患者的认知水平、用药能力、社会支持等进行全面评估，识别高危因素，制定个体化策略。

1个体化评估：精准识别风险，制定差异化方案1.1建立依从性评估工具体系采用标准化工具评估患者依从性风险，如：-Morisky用药依从性问卷（8条版）：用于评估患者用药规律性、遗忘行为等，得分<6分提示依从性差；-老年患者用药能力评估表：包括记忆力、理解力、操作能力（如自行注射）、照护支持等维度，识别需辅助用药的患者；-骨折风险预测工具（FRAX®）：结合患者年龄、性别、BMI、骨折史、危险因素等，计算10年骨折概率，强化患者对治疗必要性的认知。

1个体化评估：精准识别风险，制定差异化方案1.2分层制定教育内容与方式根据患者认知水平，采用差异化教育策略：-低认知水平者：采用“图文+视频+实物演示”方式，如发放大字版患教手册（用“骨骼像房子，OP像房子变脆，药物像‘水泥’加固”比喻），播放5分钟动画科普视频，现场演示药物掰分、注射操作；-中等认知水平者：侧重“疾病-治疗-预后”关联性教育，如解释“为什么需长期用药”（骨密度提升需6-12个月，骨折风险降低需持续治疗）、“如何应对不良反应”（如双膦酸盐餐前30分钟服用，用200ml温水送服，保持直立30分钟）；-高认知水平者：提供详细药物信息（如作用机制、循证证据），鼓励参与治疗决策，如“您更适合每周服药还是每月注射？我们一起权衡利弊”。

1个体化评估：精准识别风险，制定差异化方案1.3优化药物选择，兼顾疗效与便捷性基于患者个体情况，选择适宜的抗骨松药物，从源头提升用药便利性：01-对胃肠功能差、吞咽困难者：优先选择静脉唑来膦酸（每年1次5mg）或地舒单抗（每6个月60mg皮下注射），避免口服药物刺激；02-对注射恐惧者：推荐口服阿仑膦酸钠（每周70mg）或利塞膦酸钠（每周35mg），强调“每周1次，易于记忆”；03-对高骨折风险、肾功能不全者：避免经肾排泄的双膦酸盐，选择地舒单抗或特立帕肽（需评估eGFR）；04-对经济困难者：优先选择医保覆盖药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸），提供仿制药替代方案，减轻经济负担。05

2多维度干预：整合医疗、家庭、社会支持系统依从性优化需打破“医疗单打独斗”模式，整合多维度资源，构建“医院-社区-家庭”协同支持网络。

2多维度干预：整合医疗、家庭、社会支持系统2.1强化医患沟通，建立信任关系-延长首次沟通时间：诊断后预留15-20分钟详细解释OP的疾病本质（如“不是缺钙，是骨骼破坏大于重建”）、治疗目标（“降低50%椎体骨折风险，30%髋部骨折风险”）、药物获益与风险，用“数据+案例”增强说服力（如“王阿姨坚持用药2年，骨密度提升8%，没再骨折”）；-采用“teach-back”方法：让患者复述用药要点（如“您说下次吃药要注意什么？”），确保信息理解准确；-建立医患沟通渠道：提供科室微信群、咨询电话，安排专人（如专科护士）解答用药疑问，减少患者因“怕麻烦”而自行停药。

2多维度干预：整合医疗、家庭、社会支持系统2.2完善随访管理体系，实现“全程监控”-建立电子健康档案（EHR）：录入患者用药信息、依从性评估结果、骨密度数据，设置自动提醒功能（如“患者距离下次用药3天，需提醒”）；-分级随访制度：-高危患者（如新发骨折、依从性评分<6分）：每月电话随访+门诊复查，评估用药情况、不良反应；-中危患者（依从性评分6-7分）：每2个月电话随访，提醒按时用药；-低危患者（依从性评分≥8分）：每3个月短信提醒，鼓励坚持治疗；-引入智能化监测工具：对使用智能药盒的患者，通过药盒记录的用药时间、剂量数据，实时掌握依从性情况，及时发现漏服并干预。

2多维度干预：整合医疗、家庭、社会支持系统2.3开展多学科协作（MDT），实现综合管理组建由老年科医生、骨科医生、临床药师、康复治疗师、营养师、心理医生组成的多学科团队，为患者提供“一站式”服务：1-老年科医生：评估共病（如慢性肾病、肝功能异常）对用药的影响，调整治疗方案；2-临床药师：审核药物相互作用（如OP药物与质子泵抑制剂联用需间隔2小时），提供用药咨询；3-康复治疗师：制定个体化运动方案（如太极、抗阻训练），增强肌肉力量，降低跌倒风险；4-营养师：指导钙（1000-1200mg/日）、维生素D（800-1000IU/日）补充，纠正营养不良；5-心理医生：对伴有焦虑、抑郁的患者进行心理疏导，提升治疗信心。6

2多维度干预：整合医疗、家庭、社会支持系统2.4发挥家庭与社会支持作用-家庭照护者培训：邀请家属参与患教会，教授“用药监督技巧”（如使用分药盒、设置手机闹钟）、“不良反应识别”（如观察是否出现黑便、下肢水肿），鼓励家属陪同复诊；01-社区支持网络：联合社区卫生服务中心开展“OP健康小课堂”、免费骨密度检测、用药指导，建立“OP患者互助小组”，通过同伴经验分享增强坚持治疗的动力；02-政策保障：推动抗骨松药物（如地舒单抗）纳入医保目录，提高基层药物可及性；对经济困难患者，申请医疗救助或慈善援助，解决“吃不起药”的问题。03

3全周期管理：从治疗启动到长期维持的闭环管理依从性优化需覆盖“治疗启动-用药过程-长期维持”全周期，形成“评估-干预-反馈-调整”的闭环。

3全周期管理：从治疗启动到长期维持的闭环管理3.1治疗启动期：强化动机，建立用药习惯-签订“治疗同意书”：用通俗易懂的语言明确治疗目标、方案、注意事项，让患者主动参与决策，增强责任感；-“首次用药指导”：由护士现场指导患者服药/注射操作，发放“用药日记本”，记录用药时间、不良反应；-设置“用药启动奖励”：如完成3个月规范用药，赠送防跌倒拐杖、防滑垫等实用物品，正向激励。020103

3全周期管理：从治疗启动到长期维持的闭环管理3.2用药过程期：及时干预，应对挑战-不良反应早期干预：对出现胃肠道反应的患者，建议联用质子泵抑制剂（如泮托拉唑），或改为静脉给药；对骨痛患者，给予非甾体抗炎药或调整药物种类，避免因不良反应停药；-“用药提醒”服务：通过短信、微信、智能语音电话等方式，在用药前1天提醒，对独居老人，可联动社区网格员上门提醒；-定期评估调整方案：每6个月复查骨密度、BTMs，若疗效不佳（如骨密度年下降率>3%）或出现不良反应，及时调整药物（如从双膦酸盐换用地舒单抗）。

3全周期管理：从治疗启动到长期维持的闭环管理3.3长期维持期：巩固疗效，预防复发-“药物假期”教育：对长期使用双膦酸盐（如5年以上）且骨折风险低的患者，解释“药物假期”的必要性（减少不良反应风险）及监测要求（每年复查骨密度），避免自行停药；-“成功案例”分享：定期组织“OP康复患者经验交流会”，让坚持用药5年以上未发生骨折的患者分享经历，增强长期治疗的信心；-终身健康管理：将OP管理纳入老年慢性病管理体系，与高血压、糖尿病等疾病协同管