老年患者神经手术中缝合材料的特殊考量

老年患者神经手术中缝合材料的特殊考量演讲人01老年患者的生理病理特征：神经手术缝合材料选择的基础前提02神经组织特性与缝合材料的相互作用：功能恢复的核心逻辑03常用神经缝合材料的类型及特性：从传统到革新的临床选择04特殊临床情境下的材料选择策略：个体化医疗的实践路径05未来发展趋势与个人思考：以患者为中心的材料革新目录老年患者神经手术中缝合材料的特殊考量在神经外科的临床工作中，老年患者的手术始终是充满挑战的领域。随着人口老龄化加剧，高龄神经手术患者比例逐年攀升，其独特的生理病理特点对手术中的每一个环节都提出了更高要求，尤其是缝合材料的选择与应用。作为一名深耕神经外科十余年的临床医生，我曾亲历过因缝合材料不当导致的术后并发症：一位78岁的脑膜瘤患者，术中使用普通可吸收缝线硬脑膜修补，术后出现局部炎症反应、脑脊液漏，最终不得不二次手术修复——这一经历让我深刻意识到，缝合材料绝非“随便用”的辅助工具，而是关乎老年患者神经功能恢复、生活质量甚至生命安全的关键因素。本文将从老年患者的生理病理特征出发，系统探讨神经手术中缝合材料选择的核心考量因素，结合临床实践经验与材料学进展，为同行提供一份兼具理论深度与实践指导的思考框架。01老年患者的生理病理特征：神经手术缝合材料选择的基础前提老年患者的生理病理特征：神经手术缝合材料选择的基础前提老年患者的机体状态与中青年存在本质差异，这些差异直接决定了缝合材料必须满足“安全性、适应性、功能性”三位一体的特殊要求。理解这些特征，是避免“一刀切”选择材料的前提。组织退行性变：愈合能力与机械强度的双重挑战随着年龄增长，人体各系统均出现退行性改变，在神经外科相关的组织中表现得尤为突出：1.皮肤与皮下组织：老年患者的皮肤变薄、弹性纤维减少、胶原合成能力下降，切口愈合速度慢（约为青年人的1/3-1/2），且抗张力强度显著降低。例如，头皮切口在术后早期（7-14天）即可能出现裂开风险，若缝合材料强度不足或过早降解，极易导致切口疝、脑脊液漏等并发症。2.硬脑膜与脑组织：硬脑膜因胶原交联增加而变脆，术中缝合时易撕裂；脑组织则因神经元数量减少、胶质细胞增生，对异物刺激的耐受性降低，轻微的炎症反应即可引发周围脑水肿。我曾接诊一位82岁慢性硬膜下血肿患者，术中硬脑膜撕裂后尝试用普通丝线修补，因组织脆性过大，缝线切割导致硬膜缺损扩大，最终被迫使用人工硬脑膜补片，增加了感染风险。组织退行性变：愈合能力与机械强度的双重挑战3.周围神经：老年患者的神经纤维数量减少、髓鞘变薄、轴突运输速度下降，神经再生能力仅为青年人的50%-70%。若缝合材料引起局部纤维化或压迫，将严重影响神经轴突再生，导致功能恢复不佳。合并症与多系统功能减退：材料代谢与并发症风险的叠加影响老年患者常合并多种基础疾病，这些疾病不仅增加手术风险，更会直接影响缝合材料的体内代谢过程：1.血管功能减退与组织灌注不足：老年患者常存在动脉硬化、微循环障碍，导致手术部位血供减少。缝合材料的降解依赖血液中的酶系统和巨噬细胞作用，若局部血供不足，可吸收材料的降解速度会延缓（如PDS缝线在老年患者体内的降解时间可能延长20%-30%），长期存留可能引发慢性炎症反应。2.糖尿病与代谢异常：糖尿病患者的高血糖状态会抑制成纤维细胞增殖和胶原合成，同时削弱中性粒细胞的吞噬能力，导致切口感染风险增加3-5倍。若缝合材料无抗菌性能，术后感染率将显著升高。我曾遇到一位75岁糖尿病患者，颅骨修补术后使用普通钛板固定，因高血糖影响局部免疫，切口出现钛板外露，最终需取出钛板并改用抗菌涂层材料。合并症与多系统功能减退：材料代谢与并发症风险的叠加影响3.免疫与炎症反应失衡：老年患者的免疫功能呈“免疫衰老”特征：固有免疫反应减弱（如巨噬细胞吞噬能力下降），适应性免疫反应亢进（如炎症因子过度释放）。这种失衡使得缝合材料引发的炎症反应持续时间更长，甚至可能形成异物肉芽肿。例如，不可吸收的尼龙线在老年患者体内更易引发慢性肉芽肿，压迫周围神经或脑组织。药物使用与治疗干扰：材料相互作用的潜在风险老年患者常需长期服用多种药物（如抗凝药、激素、免疫抑制剂），这些药物会与缝合材料产生复杂的相互作用：01-抗凝药（如华法林、阿司匹林）：增加术后出血风险，要求缝合材料必须具备优异的止血性能，同时避免因材料表面粗糙导致血栓形成。02-糖皮质激素：抑制成纤维细胞增殖和胶原合成，延缓切口愈合，需选择降解速度更慢、强度维持时间更长的材料。03-免疫抑制剂（如他克莫司）：增加感染风险，若材料本身无抗菌性能，需联合局部抗菌措施（如浸泡抗生素的缝线）。0402神经组织特性与缝合材料的相互作用：功能恢复的核心逻辑神经组织特性与缝合材料的相互作用：功能恢复的核心逻辑神经手术的终极目标是保护或恢复神经功能，而缝合材料作为与神经组织直接接触的“外来物”，其生物相容性、力学性能与神经再生微环境的适配性，是决定手术成败的关键。神经组织的脆弱性与缝合材料力学性能的匹配神经组织（尤其是脑组织、脊髓和周围神经）具有“软、脆、敏感”的特点，对缝合材料的力学性能要求极高：1.弹性模量适配：理想缝合材料的弹性模量应与神经组织接近（周围神经弹性模量约0.5-2MPa，脑组织约0.1-0.5MPa），避免因“刚度失配”导致局部应力集中。例如，传统的不可吸收材料（如聚丙烯，弹性模量约2000MPa）缝合硬脑膜时，会因模量过高压迫脑组织，引发局部坏死；而可吸收材料（如PGA，弹性模量约10-15MPa）则更接近组织特性，减少压迫风险。2.抗张强度与降解速率的平衡：神经手术切口（尤其是颅脑手术）需承受一定的颅内压或组织张力，缝合材料必须在切口愈合初期（2-4周）提供足够的抗张强度（成人硬脑膜抗张强度约15-25N），随后逐渐降解以避免长期异物刺激。神经组织的脆弱性与缝合材料力学性能的匹配例如，PDSII缝线的初始抗张强度约35N，在体内维持强度时间约6周，降解时间约180天，非常适合硬脑膜修补；而PGA缝线虽初始强度高（约40N），但降解时间仅60-90天，若用于张力较大的部位（如颅骨修补后的骨膜），可能因过早降解导致切口裂开。神经再生微环境与缝合材料生物活性的协同神经再生是一个高度依赖微环境的复杂过程，缝合材料不仅需“被动缝合”，更需“主动促进”神经修复：1.抑制炎症反应：老年患者本就存在“低度炎症状态”，若材料引发过度炎症（如丝线中的蚕丝蛋白可能激活TLR4通路），会抑制神经生长因子（NGF）的分泌，阻碍轴突再生。因此，材料表面需具备“抗炎修饰”，如聚乙二醇（PEG）涂层可减少蛋白吸附，降低巨噬细胞活化率；壳聚糖材料则可通过释放抗炎因子（如IL-10）调控炎症微环境。2.引导神经再生：周围神经断裂后，缝合材料需为轴突再生提供“导向支架”。例如，取向性静电纺丝PLGA纳米纤维支架，其纤维排列方向与神经走行一致，可引导施万细胞迁移和轴突延伸；而负载神经生长因子（NGF）或胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）的水凝胶材料，可在局部形成缓释系统，显著提高神经再生效率。神经再生微环境与缝合材料生物活性的协同3.避免物理屏障：中枢神经（脑、脊髓）的再生能力极弱，若缝合材料形成致密的纤维化瘢痕，会成为物理屏障阻碍神经再生。因此，中枢神经手术中应优先选择“低瘢痕形成”材料，如胶原蛋白基水凝胶，其可降解产物（氨基酸）能被神经细胞利用，促进组织修复。特殊神经结构对缝合材料的特殊要求神经手术涉及不同类型的神经组织，其结构特点决定了缝合材料的选择需“因地制宜”：1.硬脑膜与硬脊膜：作为脑和脊髓的保护屏障，其缝合需同时满足“密闭性”（防止脑脊液漏）和“生物相容性”（避免蛛网膜粘连）。人工硬脑膜补料（如牛心包胶原膜、聚乳酸羟基乙酸共聚物（PLGA）膜）需具备良好的韧性和可塑性，术中能紧密贴合缺损边缘；而自体组织（如筋膜）虽生物相容性最佳，但会增加手术创伤和时间，老年患者常难以耐受。2.周围神经（如面神经、坐骨神经）：直径细小（面神经直径约0.5-1.0mm）、走行弯曲，缝合时需使用无创缝针（如10-0无创伤缝针）和极细缝线（如9-0或10-0尼龙线），减少神经内纤维化。对于神经缺损，需选择“桥接材料”如神经导管，其孔径（约10-20μm）需适配施万细胞迁移，同时具备一定的抗压强度（避免术后塌陷压迫神经）。特殊神经结构对缝合材料的特殊要求3.血管与神经复合组织（如游离皮瓣移植）：需缝合材料同时满足血管吻合（抗血栓、耐高压）和神经吻合（无创、低瘢痕）的要求。例如，血管吻合可使用6-0或7-0的prolene线（不可吸收，表面光滑，抗血栓），而神经吻合需改用10-0的PGA缝线（可吸收，生物相容性好）。03常用神经缝合材料的类型及特性：从传统到革新的临床选择常用神经缝合材料的类型及特性：从传统到革新的临床选择基于上述考量，老年患者神经手术中常用的缝合材料可分为可吸收材料、不可吸收材料、生物衍生材料及复合材料四大类，各类材料在性能、适应症与局限性上各有侧重，需结合具体手术场景进行选择。可吸收材料：老年患者神经手术的“主力军”可吸收材料能在体内通过水解或酶解降解为无毒产物，避免二次手术取出，尤其适用于老年患者“创伤耐受性差、合并症多”的特点。但需注意其降解产物可能影响局部代谢，需根据患者肝肾功能调整选择。可吸收材料：老年患者神经手术的“主力军”聚乳酸羟基乙酸共聚物（PLGA）-特性：由聚乳酸（PLA）和聚羟基乙酸（PGA）共聚而成，降解速率可通过LA/GA比例调节（LA比例越高，降解越慢，强度维持时间越长）。初始抗张强度约20-40N，降解时间约6-12个月，降解产物（乳酸、羟基乙酸）可通过三羧酸循环代谢。-临床应用：广泛用于硬脑膜修补、神经导管制备。例如，PLGA神经导管（商品名NeuraGen）已获FDA批准，用于修复≤3cm的周围神经缺损，其多孔结构利于施万细胞长入，且降解速率与神经再生速度匹配。-老年患者考量：对于肝肾功能轻度减退的老年患者，PLGA降解产物清除可能延迟，需监测局部pH值（酸性降解产物可能引起短暂炎症反应）；对于糖尿病老年患者，建议选择LA比例更高的PLGA（如75:25），延缓降解以降低感染风险。可吸收材料：老年患者神经手术的“主力军”聚对二氧环己酮（PDS）-特性：一种聚酯类材料，初始抗张强度约35N，在体内维持强度时间约6周，降解时间约180天，降解产物为羟基己酸，水溶性好，无酸性刺激。-临床应用：适用于硬脑膜修补、肌腱缝合等需中长期强度的部位。例如，颅脑手术中缝合硬脑膜时，PDS缝线可提供足够的支撑强度，待切口初步愈合后逐渐降解，避免长期异物反应。-老年患者考量：PDS降解速率受局部血供影响显著，对于合并动脉硬化的老年患者，术后需改善微循环（如使用前列腺素E1），确保材料均匀降解；若用于硬膜外腔，需注意降解产物可能刺激硬膜外纤维化，增加术后粘连风险。可吸收材料：老年患者神经手术的“主力军”聚乙醇酸（PGA）-特性：PGA是PGA的均聚物，结晶度高，初始抗张强度约40N，但降解速度快（60-90天），降解产物为羟基乙酸，可被细胞利用合成胶原蛋白。01-临床应用：主要用于周围神经显微吻合（如面神经、尺神经），其快速降解特性可减少对神经的长期压迫，同时降解产物为神经再生提供原料。02-老年患者考量：老年患者神经再生速度慢，PGA过早降解可能导致缝合部位强度不足，需与其他材料（如PLGA）复合使用，形成“梯度降解”结构，初期提供高强度，后期缓慢降解支持再生。03不可吸收材料：特殊场景下的“必要补充”不可吸收材料在体内不被降解，强度持久，适用于需终身固定的场景（如颅骨固定），但因长期异物反应风险，老年患者中需严格限制使用。不可吸收材料：特殊场景下的“必要补充”聚丙烯（Prolene）-临床应用：主要用于颅骨钛板固定的缝合（如固定钛板于骨膜）、脑室腹腔分流管的固定。其光滑表面可减少组织粘连，避免分流管堵塞。-特性：非极性聚合物，表面光滑，摩擦系数低，抗张强度约40-50N，在体内无降解，生物相容性较好，但可能引发轻度异物肉芽肿。-老年患者考量：聚丙烯长期留置可能引发局部慢性炎症，对于预期寿命>5年的老年患者，需评估其必要性；若使用，应避免直接接触脑组织，防止压迫性坏死。010203不可吸收材料：特殊场景下的“必要补充”尼龙（Nylon）-特性：聚酰胺类材料，初始抗张强度约30-45N，在体内强度维持时间长（数年），但吸水后强度下降（约20%），且可能引起过敏反应（约1%-3%患者出现红斑、瘙痒）。01-临床应用：较少用于神经手术，仅在特殊情况下用于皮肤缝合（如头皮切口减张缝合），因其弹性较好，可适应切口轻微移动。02-老年患者考量：老年患者皮肤薄，尼线线结可能切割皮肤，导致切口裂开，需使用“皮下减张缝合+皮内尼龙缝合”双重方法；对于有尼龙过敏史（尽管罕见）的老年患者，禁用此材料。03生物衍生材料：老年患者的“生物友好型选择”生物衍生材料来源于动物或人体组织（如牛心包、羊肠线），保留了天然组织的结构和生物活性，生物相容性极佳，尤其适用于老年患者“低炎症反应”的需求。生物衍生材料：老年患者的“生物友好型选择”牛心包胶原膜1-特性：经脱细胞、去抗原处理后，保留胶原蛋白网络结构，孔隙率约90%-95%，利于细胞长入；无免疫原性，降解时间约3-6个月，降解产物（胶原肽）可促进组织再生。2-临床应用：广泛用于硬脑膜修补、脊髓脊膜膨出修复。例如，dura-guard牛心包膜在老年硬膜缺损修补中，术后脑脊液漏发生率<1%，显著低于合成材料。3-老年患者考量：牛心包材料成本较高，但老年患者硬脑膜脆性大，自体组织取材困难，是“性价比”较高的选择；对于合并免疫抑制的老年患者（如器官移植术后），需监测材料相关感染（发生率<0.5%）。生物衍生材料：老年患者的“生物友好型选择”胶原蛋白缝线-特性：从牛跟腱或猪皮中提取，胶原蛋白分子结构与人相似，生物相容性极佳；抗张强度约15-25N，降解时间约60-90天，降解产物可被成纤维细胞利用合成新的胶原。01-临床应用：用于神经手术中的软组织缝合（如肌肉、筋膜），其“可吸收”特性避免了二次手术，且炎症反应轻于丝线。02-老年患者考量：胶原蛋白缝线在潮湿环境中（如脑脊液）强度下降快，需避免用于脑脊液循环通路的修补；对于糖尿病患者，术后需加强血糖控制，避免降解延迟。03复合材料：功能导向的“未来方向”针对老年患者的复杂需求，复合材料通过“材料复合+功能修饰”，实现了“缝合-修复-再生”的一体化，是当前神经缝合材料的研究热点。复合材料：功能导向的“未来方向”抗菌/抗炎复合材料03-案例：我们团队曾使用载万古霉素的PLGA缝线修复老年患者硬脑膜缺损，术后感染率为0，显著低于普通PLGA缝线的5%。02-临床优势：针对老年患者高感染风险，实现局部药物缓释（如万古霉素释放时间可维持2-4周），避免全身用药副作用；同时减少炎症反应，促进神经再生。01-制备工艺：在可吸收材料（如PLGA）中负载抗生素（如万古霉素）、抗炎药物（如地塞米松）或纳米银颗粒。复合材料：功能导向的“未来方向”促神经再生复合材料-制备工艺：在神经导管（如PLGA）内壁修饰神经营养因子（如NGF）或细胞黏附肽（如RGD序列），或负载施万细胞。-临床优势：通过“材料+细胞+因子”的协同作用，模拟神经再生微环境，提高神经缺损修复效率。例如，RGD修饰的PLGA神经导管在老年大鼠坐骨神经缺损模型中，轴突再生长度较普通导管增加40%。复合材料：功能导向的“未来方向”3D打印个性化材料-制备工艺：基于患者CT/MRI影像，通过3D打印技术定制形状匹配的硬脑膜补片或神经导管，材料多为PLGA、聚己内酯（PCL）等可降解高分子。-临床优势：解决传统材料“形状不匹配”导致的密闭性差、压迫神经等问题，尤其适用于老年患者复杂的颅脑缺损（如颅骨修补后的硬脑膜重建）。04特殊临床情境下的材料选择策略：个体化医疗的实践路径特殊临床情境下的材料选择策略：个体化医疗的实践路径老年患者的神经手术类型多样（如肿瘤切除、血肿清除、神经减压），病情复杂程度各异，缝合材料的选择需遵循“个体化原则”，结合手术部位、损伤类型、患者基础状态等因素综合决策。颅脑手术：硬脑膜修补与颅内压平衡的关键颅脑手术中，硬脑膜是防止脑脊液漏、保护脑组织的“最后一道防线”，其修补材料的选择直接影响手术成败：1.小硬脑膜缺损（<1cm）：首选直接缝合，使用6-0或7-0的PDS缝线，因其强度足够且降解慢，可避免早期裂开；若组织脆性大无法缝合，可选用胶原蛋白缝线“减张缝合”。2.中等硬脑膜缺损（1-3cm）：推荐使用牛心包胶原膜或PLGA人工硬脑膜，其大小、形状可根据缺损修剪，生物相容性好，与硬脑膜边缘贴合紧密。3.大硬脑膜缺损（>3cm）：需使用自体组织（如阔筋膜、帽状腱膜）或复合材料（如3D打印PLGA-胶原复合膜）。自体组织虽最佳，但老年患者常合并皮肤松弛，取材困难，此时复合材料更具优势。颅脑手术：硬脑膜修补与颅内压平衡的关键4.合并脑脊液漏的老年患者：需选择“双强化”材料——如载万古霉素的PLGA膜+生物蛋白胶封堵，既可抗感染，又可增强密闭性；同时术后需腰大池引流1-2周，降低颅内压。脊髓手术：避免压迫与促进再生的双重挑战脊髓手术中，缝合材料需同时满足“不压迫脊髓”和“减少椎管内粘连”两大要求：1.硬脊膜修补：优先选择胶原蛋白膜或PLGA膜，厚度应<0.5mm，避免脊髓压迫；禁用不可吸收材料（如钛板、聚丙烯），因其长期压迫可导致脊髓变性。2.神经根减压：对于腰椎管狭窄症导致的神经根受压，减压后需使用7-0PGA缝线缝合神经根袖，缝线应松弛无张力，避免神经根牵拉；若神经根与周围组织粘连严重，可涂抹透明质酸钠凝胶减少粘连。周围神经手术：显微吻合与功能恢复的核心周围神经手术（如面神经吻合、坐骨神经修复）对缝合材料的精细度要求极高：1.端端吻合：使用9-0或10-0的无创伤缝针+PGA缝线，缝合针距约1mm，边距约0.5mm，仅缝合神经外膜，避免损伤神经束；对于直径<1mm的细小神经（如面神经颞支），可使用激光焊接技术（如吲哚菁绿介导的激光焊接），减少机械损伤。2.神经缺损修复：若缺损<3cm，使用自体神经移植（如腓肠神经）；若缺损>3cm，选择RGD修饰的PLGA神经导管，导管长度应比缺损长2-3mm，两端用8-0缝线固定于神经外膜，避免移位。合并特殊疾病的老年患者：材料选择的“精细调整”1.糖尿病老年患者：-优先选择抗菌/抗炎复合材料（如载万古霉素的PLGA缝线），降低感染风险；-避免快速降解材料（如PGA），选择降解时间>3个月的材料（如PDS、PLGA75:25），确保切口愈合期内强度维持；-术后严格控制血糖（空腹血糖<8mmol/L），使用胰岛素泵持续输注，避免高血糖抑制胶原合成。2.合并骨质疏松的老年患者：-颅骨修补时，固定钛板的缝线应选择抗张强度更高的Prolene线（7-0），避免骨质疏松导致骨锚松动；-硬脑膜修补时，避免使用依赖组织锚定的材料（如胶原蛋白膜），选择与钛板固定的PLGA膜，提高稳定性。合并特殊疾病的老年患者：材料选择的“精细调整”3.长期服用抗凝药的老年患者：-术前3-5天停用华法林，改用低分子肝素桥接；术中使用止血材料（如明胶海绵、纤维蛋白胶）联合缝合材料，减少出血；-选择表面光滑的材料（如Prolene、PGA），降低血栓形成风险；术后24小时内恢复抗凝治疗，避免深静脉血栓。五、缝合材料应用的技术要点与并发症预防：从“选对”到“用好”的闭环管理选择了合适的缝合材料，不等于手术成功。老年患者神经手术中，缝合技术的精细度、术后管理的科学性，直接决定了材料能否发挥最佳效果，避免并发症。缝合技术的精细化：减少组织损伤与异物反应1.显微缝合技术：对于神经、血管等精细结构，必须使用手术显微镜（放大倍数4-10倍），10-0或11-0无创伤缝针，遵循“无创、无张力、精准对合”原则。例如，缝合硬脑膜时，缝针应垂直于硬脑膜进针，避免倾斜切割；打结力度适中（以缝线轻度嵌合组织为宜），避免过紧导致组织缺血或过松导致缝合口裂开。2.材料预处理：可吸收材料（如PGA缝线）术前可浸泡生理盐水，减少术中摩擦；抗菌材料（如载万古霉素缝线）需提前制备，避免药物在高温灭菌中失活。3.避免材料堆积：同一部位缝合材料不宜超过3根（如硬脑膜修补），材料过多会引发异物肉芽肿；对于大面积缺损，使用单片材料（如牛心包膜）拼接，而非多片小材料叠加。术后并发症的预防与处理：全程监测与及时干预感染-预防：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢曲松），选择覆盖革兰阳性菌和阴性菌的广谱抗生素；术后保持切口干燥，避免脑脊液漏；对于使用抗菌材料的患者，术后监测血常规、CRP，若出现发热、切口红肿，及时调整抗生素。-处理：一旦发生感染，需拆除缝线，引流脓液，根据药敏结果选用敏感抗生素；若涉及人工材料（如PLGA膜），需取出材料，改用自体组织修补。术后并发症的预防与处理：全程监测与及时干预脑脊液漏-预防：硬脑膜修补时确保材料与边缘重叠≥1cm，缝合间距均匀（1-1.5mm）；术后避免用力咳嗽、便秘，控制颅内压（如使用甘露醇）。-处理：漏量<100mL/24小时，采取保守治疗（卧床、腰大池引流）；漏量>100mL/24小时或合并颅内感染，需再次手术修补。术后并发症的预防与处理：全程监测与及时干预神经再生不良-预防：周围神经吻合后使用神经营养药物（如甲钴胺、鼠神经生长因子），避免肢体过早活动；定期进行肌电图检查，评估再生情况。-处理：若术后3个月肌电图无改善，考虑神经粘连或瘢痕压迫，需手术松解，更换促再生材料（如负载NGF的神经导管）。术后并发症的预防与处理：全程监测与及时干预材料相关异物反应-预防：老年患者避免使用丝线等传统材料，优先选择生物相容性好的可吸收或生物衍生材料；术后定期影像学随访（如MRI），观察材料周围组织情况。-处理：若出现异物肉芽肿或压迫症状，需手术取出材料，改用其他类型材料；对于慢性炎症，可局部使用激素（如地塞米松）注射。0