医疗机构感染防控预案

第第PAGE\MERGEFORMAT1页共NUMPAGES\MERGEFORMAT1页医疗机构感染防控预案一、总则1适用范围本预案适用于本院各科室、部门及人员针对感染性疾病的传播风险，涵盖突发感染事件的全过程管理。适用范围包括但不限于院内感染暴发、特定高致病性病原体暴露、跨区域传播等情形。以某三甲医院2021年报告的院感事件为例，当同一科室24小时内出现3例以上同类感染病例时，即启动本预案。适用范围覆盖从早期预警到后期处置的闭环管理，确保感染防控措施在院内各环节无缝衔接。2响应分级根据《医疗机构感染防控预案编制指南》，应急响应依据事件严重程度分为四级。一级响应适用于全院性感染暴发，如麻疹、埃博拉等高致死率病原体造成10人以上感染或3人以上死亡，此时需启动跨省际联动机制。二级响应针对科室级感染聚集，例如流感季某科室单日新增感染病例占比超过5%，此时需即刻隔离病区并报告市级疾控中心。三级响应适用于单间感染病例确诊，如结核病、MRSA等院感病例，此时需启动科室隔离病房并加强环境消杀。四级响应为暴露风险评估，如针刺伤后HIV暴露，此时需立即启动暴露后预防处置流程。分级原则遵循“危害扩大则级别提升”逻辑，确保响应资源与风险等级匹配。以某院2022年破伤风疫情为例，初期仅1例确诊为三级响应，后因防控疏漏导致扩散至5个科室，最终升级为二级响应，凸显动态调级的必要性。二、应急组织机构及职责1应急组织形式及构成单位机构设置为院感染预防与控制委员会（简称“感控委”）统领下的“平战结合”式应急架构。感控委由院长担任主任，成员涵盖医务部、护理部、院感管理科、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部及各临床科室主任。日常职责由感控委办公室承担，办公室设在院感管理科，配备专职主任1名。构成单位分工明确，医务部负责病例诊断与隔离病区指定，护理部主导患者转运与接触隔离措施落实，检验科确保病原学检测时效性，药剂科保障抗感染药物储备与调配。2工作小组设置及职责分工2.1指挥协调组构成：感控委办公室牵头，成员含医务部、护理部、后勤保障部联络员。职责：统一发布院内应急指令，协调跨部门资源调度。行动任务包括绘制应急资源分布图、建立会商机制，以某院2021年洪水次生感染事件为例，该组需在4小时内完成应急物资点对点配送方案。2.2疫情处置组构成：检验科、药剂科、各临床科室感控专员组成。职责：执行样本检测流程优化、隔离病房床位动态管理。行动任务需在2小时内完成疑似病例样本双通道检测，以某院2019年耐药菌暴发案例，该组需制定“检测-隔离-用药”联动清单。2.3环境消杀组构成：后勤保障部、消毒供应中心、设备科技术骨干。职责：制定专项消杀方案并监督执行。行动任务包括对污染区域实施“先封锁后消毒”原则，以某院2022年医疗器械污染事件，该组需72小时内完成全院重点区域生物负荷检测。2.4宣传引导组构成：医务部、信息科、院感管理科宣传专员。职责：管理信息发布渠道，实施分众式健康教育。行动任务需在24小时内发布权威风险提示，以某院2020年新冠初期舆情为例，该组需通过多平台推送“标准预防”操作指引。2.5后勤保障组构成：设备科、药剂科、财务科。职责：保障应急物资供应与费用支持。行动任务包括建立应急药品“绿色通道”，以某院2021年炭疽暴露事件，该组需在6小时内完成100人份暴露防护物资调配。三、信息接报1应急值守电话设立24小时应急值守热线（内线代码：9999），由院感管理科指定专人负责接听，接报人需记录事件要素（时间、地点、涉事人员、初步症状/病原等），并立即通过内部通讯系统（如加密对讲机、专用APP）向感控委办公室核心成员通报。2事故信息接收与内部通报接报流程遵循“分级接收、逐级上报”原则。一般信息由科室联络员初步核实后报至科室主任，严重事件（如疑似传染病暴发）需在15分钟内直达感控委办公室。内部通报通过内部广播、电子屏滚动字幕、即时通讯群组同步发布，确保全院15分钟内知晓。信息传递需附带初步处置建议清单（如“立即启动标准预防”、“疏散高风险人群”等）。3向上级主管部门及单位报告事故信息报告流程实行“双线并行”：感控委办公室同步向市卫健委（通过应急报送系统）及院领导汇报。报告内容包含事件要素、已采取措施、潜在影响评估（需标注R0、R1等基本再生数估算值），时限要求：一般事件2小时内初报，重大事件30分钟内。责任人：感控委主任负总责，办公室主任承担具体报送操作。4向单位以外部门通报事故信息通报对象包括疾控中心、周边医疗机构等。通报方式采用加密传真或专用政务平台，程序需经感控委审批。通报内容侧重流行病学线索（如暴露场所、时间窗口），并附应急联动需求清单（如“请求增派流调队”）。责任人：医务部与院感科联合执行，必要时由分管副院长签发。四、信息处置与研判1响应启动程序与方式依据事件信息与分级条件匹配度，启动程序分为两类。第一类为“指令式启动”，适用于超出科室处置能力的紧急事件。流程为：接报后30分钟内，感控委办公室汇总信息提交感控委决策，决策通过后由院长签发启动令，通过院内总机广播、应急指挥大屏同步宣告。例如，某院2021年炭疽暴露事件中，院感委在接到样本阳性报告后1小时内完成决策，启动二级响应。第二类为“自动触发式启动”，适用于达到预设阈值的事件。例如，同一科室24小时内出现5例以上同源感染，系统自动推送启动申请至感控委，经确认后执行预案。2预警启动与准备当事件信息达到预警级别（如单日出现3例以上不明原因肺炎），但未满足响应启动条件时，由感控委发布“预警令”。预警令内容包括：划定潜在风险区域、启动全员培训（含标准预防强化）、储备应急物资（需标注“12小时内到位”的物资清单）。此时应急领导小组转为“待命状态”，每日召开研判会，动态评估升级风险。某院2020年流感季通过预警启动，提前完成3000套N95口罩的采购，避免了后续响应滞后。3响应级别动态调整响应启动后，由感控委办公室牵头成立“事态追踪小组”，每日评估三条指标：新增病例增长率（建议采用指数模型拟合）、耐药谱变化（需检测ESBL阳性率等关键指标）、医疗资源饱和度（计算ICU床位数与实际占用比）。若指标恶化，应在4小时内提交调整申请。调整原则遵循“留有余量”，例如某院2022年MRSA暴发初期启动三级响应，后因耐药菌株检出率升至15%，迅速升级至二级响应，同时启用备用手术室作为隔离病房。五、预警1预警启动预警信息通过多渠道发布以实现精准触达。渠道包括：院内专用广播系统（播放标准语音提示）、电子显示屏滚动公告、各科室主任及护士长直拨电话通知。发布内容遵循“三要素”原则：明确风险性质（如“多重耐药菌传播风险”）、划定影响范围（标注科室、楼层或区域）、发布建议措施（如“加强手卫生依从性监测”）。预警级别分为蓝、黄、橙三级，对应发布频率：蓝级每日1次，黄级每8小时1次，橙级每4小时1次。2响应准备预警发布后，启动跨部门协同准备机制。队伍方面，抽调感控专员、呼吸科医师、检验技师组建“预备响应队”，完成技能复训（重点强化标本采集的转运链完整性）。物资方面，药剂科按预警级别动态增补储备，例如黄级预警需确保碳青霉烯类药物库存覆盖全院床位数的150%。装备方面，设备科对负压隔离病房进行生物安全参数校准（包括气流速度、压差监测）。后勤保障需完成隔离区域物资配送通道的专用标识设置。通信方面，建立“核心联络人微信群”，要求30分钟内完成全员覆盖。某院2021年流感季通过黄级预警，提前完成2000人份抗病毒药物的采购，有效缓解后续用药压力。3预警解除预警解除需同时满足三个条件：连续7天无新增同源感染病例、环境采样病原学指标低于阈值（如空气样本CFU/m³<1）、医疗资源占用率回落至90%以下。解除程序为：感控委办公室每日汇总监测数据，条件满足后提交院领导审批，审批通过后通过原发布渠道发布解除公告，并归档预警处置报告。责任人：感控委主任对解除决策负最终责任，办公室承担执行与记录。六、应急响应1响应启动响应级别依据R值（再生数）、病例数、耐药率等指标综合判定。启动程序包含五项工作：第一，由感控委办公室在1小时内召集临时应急会议，确定响应级别并发布内部指令；第二，医务部于2小时内向市卫健委及上级单位提交书面初报，报告需包含病例谱、潜在传播链分析；第三，启动跨部门资源协调机制，药剂科12小时内完成应急药品清单调配，后勤保障部6小时内完成隔离设施启用；第四，通过官方公告栏、微信公众号发布“风险提示”，内容需标注“接触史排查起止时间”；第五，财务科开辟应急资金“绿色通道”，授权额度上限为院级应急预算的20%。某院2022年NDM-1耐药菌暴发事件中，通过快速启动四级响应，成功遏制了院内扩散。2应急处置2.1现场管控划定“三区两通道”，设置警戒线并派驻疏导岗。对疑似/确诊病例实施“单间隔离+闭环管理”，转运过程需使用负压救护车，转运后对路径进行终末消毒（采用含氯消毒剂500mg/L以上作用30分钟）。2.2医疗救治组建“感染救治小组”，由呼吸科/重症医学科专家负责。建立“一人一策”抗感染方案，优先使用第三代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮类。对高危人群（如免疫缺陷者）实施暴露后预防性用药（疗程14天）。2.3现场监测每日对病区空气、物表、医护人员手进行菌落总数与耐药性检测。环境样本采集需遵循《医院消毒技术规范》流程，重点监测物体表面（如门把手、床栏）的生物负荷。2.4技术支持药剂科动态评估药物相互作用风险，提供个体化用药咨询。检验科优化检测流程，实行“检测-报告-反馈”闭环管理，力争样本TAT（周转时间）≤2小时。2.5人员防护预警黄级以上需佩戴二级防护（医用防护服、N95口罩、防护面屏、手套），进入污染区前需完成气密性检查。对接触高风险岗位人员实施抗原筛查，每周2次。3应急支援当响应级别升至三级以上且内部资源不足时，启动外部支援程序。程序包含三步：第一步，感控委办公室于4小时内向市卫健委提交支援需求清单，明确所需专业队伍（如流调队、消毒队）及装备清单；第二步，协调120急救中心开辟专用通道，并请求疾控中心提供分子生物学检测支持；第三步，成立联合指挥部，由市级卫健委领导担任总指挥，原单位院长配合协调。外部力量到达后，实行“统一指挥、分级负责”模式，原单位保留对本科室人员的管理权限。某院2021年肺炭疽事件中，通过该机制成功接收了省级专家组指导。4响应终止响应终止需同时满足四项条件：连续14天无新增病例、环境样本监测合格、重点人群追踪无异常、医疗资源恢复常态。终止程序为：感控委办公室汇总评估报告，经院领导审批后撤销应急状态，并书面报备上级主管部门。责任人：院长对终止决策负总责，感控委主任承担技术评估。七、后期处置1污染物处理污染物处理遵循“先隔离后清理”原则。对病区实施终末消毒前，需完成以下步骤：首先，封存所有潜在污染物品（如床单、医疗器械），并标注“医疗废物”标识；其次，由消毒供应中心采用压力蒸汽灭菌（121℃，15分钟）或含氯消毒剂（5000mg/L）浸泡（锐器需30分钟，其他器械60分钟）；最后，由专业环境消杀队伍对空气、地面、墙面进行针对性消毒，并留存消毒效果监测报告（如空气采样菌落计数≤10CFU/皿）。对疑似污染水源，需立即暂停使用并开展水质检测。某院2022年MRSA院内感染事件中，通过对空调系统送风口进行针对性消毒，成功阻断了气溶胶传播路径。2生产秩序恢复生产秩序恢复分为三个阶段。第一阶段（事件后7天）：启动“分区恢复”模式，优先恢复非感染科室诊疗活动，同时加强对恢复科室的环境监测；第二阶段（14天后）：当所有监测指标达标后，逐步恢复感染风险较高的科室，同步开展全员感控知识复训（考核合格率需达95%）；第三阶段（30天后）：全面恢复诊疗活动，但保留隔离病区备用状态，并建立常态化风险评估机制。恢复期间需加强医疗废物管理，实行“日产日清”，并增加转运频次。3人员安置人员安置遵循“分类管理”原则。对感染人员，由医务部协调转诊至定点医院，并做好家属沟通解释工作；对密切接触者，实施14天集中隔离或居家观察，每日通过APP上报体温；对暴露人员，启动暴露后预防（如利福平600mg/d）并密切监测，直至连续3次检测阴性；对心理受创人员，由医务部联合心理科开展团体辅导或个体咨询。同时，需完善后勤保障措施，为隔离人员提供专用食堂、生活用品及线上诊疗服务。某院2020年新冠疫情期间，通过建立“一人一档”管理台账，有效解决了隔离人员的基本生活需求。八、应急保障1通信与信息保障建立分级通信网络，确保信息传递的时效性与保密性。一级通信网络为加密专线，连接感控委、医务部、护理部、检验科等核心部门，24小时值班电话内线代码为9999，并配备卫星电话作为备用。二级通信网络通过“院感应急通”APP实现跨部门即时消息传递，覆盖全院科室联络员。三级通信网络为内部广播系统，用于发布预警或响应指令。备用方案包括：启用对讲机组网、建立“一人多号”联络机制，确保至少2名核心人员保持通信畅通。保障责任人：信息科负责网络维护，院感管理科负责联络员管理，后勤保障部负责通信设备储备。2应急队伍保障应急人力资源体系分为三类。第一类为“核心专家库”，包含传染病学、微生物学、药学、消毒学等领域专家，每季度更新一次专家信息及联系方式，由感控委办公室统一管理。第二类为“专兼职救援队”，包括30名由感控专员、呼吸科医师、护士组成的快速响应队，以及与第三方消毒公司签订的50人协议消毒队，均需定期开展技能演练。第三类为“技术支持组”，由设备科工程师、药剂科药师组成，负责应急装备技术支持。队伍管理要求：每年组织一次全员应急能力评估，评估不合格者需重新培训。某院2021年通过该体系，在2小时内组建了200人的应急处置队伍应对流感暴发。3物资装备保障建立应急物资装备台账，实行“分类管理、动态更新”。3.1物资清单包含防护用品（医用防护服500套、N95口罩3万只、防水手套2万双）、消毒用品（500ml含氯消毒液10吨、75%酒精5吨）、药品（碳青霉烯类抗生素50盒、抗病毒药物200盒）、防护设备（负压呼吸器20台、移动紫外线消毒灯100盏）。3.2装备清单包含环境采样设备（生物安全柜2台、菌落计数器5台）、检测设备（实时荧光定量PCR仪3台）、医疗设备（负压救护车2辆、呼吸机20台）。3.3管理要求所有物资装备存放于地下二层专用库房，防护用品需4小时可调配到位，消毒设备需8小时可部署完毕。建立ABC分类管理法：A类物资（如N95口罩）每月盘点，B类物资（如防护服）每季度盘点，C类物资（如消毒灯）每半年盘点。更新补充时限：当库存低于阈值时，需5个工作日内完成补货。管理责任人：后勤保障部主管，院感管理科协管，并指定专人（电话内线代码8888）负责每日库存更新。九、其他保障1能源保障保障应急期间电力、供水稳定。指定配电室、纯水站为一级保障区域，配备应急发电机组（容量满足至少30%全院负荷），并储备燃料（柴油）不少于20吨。建立供水应急预案，确保备用水源（如消防水）可切换。2经费保障设立应急专项预算，额度不低于年度运营收入的5%，由财务科统一管理。实行“专款专用”，并建立快速审批通道（单笔支出超10万元需院领导审批）。经费使用范围涵盖物资采购、专家劳务、对外支援等。3交通运输保障保障应急车辆通行与停放。调配10辆院内专用通勤车用于医护人员转运，并与市公交集团签订应急运力协议。设立临时停车场（如体育馆），并开辟绿色通行通道，确保救护车、物资运输车优先通行。4治安保障加强院内及周边区域安保。联动公安机关派驻所，实行“一院一警”，并在警戒区域部署安防监控系统。制定人员进出管制方案，对可疑人员实施临时查验。5技术保障依托信息化平台提供技术支撑。建立“院感智控平台”，集成病例追踪、药敏分析、资源调度等功能，并与市卫健委平台实现数据共享。组建IT保障小组，负责系统维护。6医疗保障保障患者救治通道畅通。优先调配呼吸科、重症医学科床位，对重症患者实施“绿色通道”会诊。协调血站保障血液供应，并建立临时献血点。7后勤保障提供全方位后勤支持。设立应急食堂，为隔离人员提供送餐上门服务。开设临时洗浴中心，并储备常用生活物资。安排心理疏导人员定期到隔离区提供支持。十、应急预案培训1培训内容培训内容涵盖应急预案体系框架、感染事件分级标准、标准预防操作规程、以及特定病原体（如MRSA、NDM-1）的传播特性与控制策略。结合行业规范（如WS/T367-2018），重点讲解样本采集的转运链完整性、环境生物负荷监测方法、以及抗感染药物选择的药代动力学参数。以某院2021年流感季培训为例，增加了快速抗原检测的应用场景与结果解读。2关键培训人员识