新生儿经外周静脉穿刺中心静脉置管个案护理

新生儿经外周静脉穿刺中心静脉置管个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患儿男性，胎龄32周，出生体重1.45kg，因“孕32周早产，生后气促10分钟”于2025年3月15日08:30由产科转入新生儿重症监护室（NICU）。母亲孕期因“妊娠期高血压疾病”行剖宫产术，产前使用地塞米松促胎肺成熟1疗程（共4针）。患儿生后Apgar评分：1分钟8分（呼吸扣1分，肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分），10分钟9分（肌张力扣1分）。（二）入院病情评估患儿入院时神志清楚，反应稍差，哭声微弱。体温35.8℃，心率142次/分，呼吸56次/分，经皮血氧饱和度（SpO₂）90%（自然空气下）。全身皮肤苍白，胎脂较多，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称，呼吸稍促，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱。四肢肌张力偏低，原始反射（吸吮、吞咽、觅食反射）减弱，拥抱反射不完全。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-03-1509:00）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L。2.血生化（2025-03-1509:30）：血糖3.2mmol/L，总胆红素58μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素50μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶40U/L，血钠135mmol/L，血钾3.8mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L，白蛋白30g/L。3.胸片（2025-03-1510:00）：双肺肺纹理增粗、模糊，可见散在斑片状模糊影，符合新生儿肺透明膜病（Ⅰ期）改变。4.心脏超声（2025-03-1614:00）：动脉导管未闭（直径2.5mm），卵圆孔未闭（直径3mm），心功能正常。5.凝血功能（2025-03-1509:20）：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.0g/L，凝血酶时间16秒，D-二聚体0.5mg/L。（四）PICC置管评估患儿为早产儿，需长期静脉营养支持及药物治疗，外周静脉条件差，四肢浅表静脉纤细、脆弱，反复穿刺易导致静脉损伤及药物外渗。经评估，患儿右侧贵要静脉直径约0.3cm，弹性尚可，无明显畸形及血栓形成迹象，符合PICC置管条件。家属签署PICC置管知情同意书后，于入院后24小时（2025-03-1609:00）行右侧贵要静脉PICC置管术。二、护理问题与诊断（一）体温过低与早产儿体温调节中枢发育不完善、产热不足有关患儿胎龄32周，体温调节中枢尚未发育成熟，棕色脂肪储备少，产热能力差，入院时体温35.8℃，低于正常新生儿体温范围（36.5-37.5℃），易发生寒冷损伤综合征，影响代谢及器官功能。（二）气体交换受损与新生儿肺透明膜病、肺表面活性物质缺乏有关患儿胸片提示双肺肺透明膜病（Ⅰ期），呼吸稍促，可见轻度三凹征，自然空气下SpO₂90%，存在气体交换障碍，若不及时干预，可能进展为呼吸衰竭。（三）营养失调：低于机体需要量与早产儿吸吮、吞咽功能不协调、消化吸收能力差、能量需求高有关患儿出生体重1.45kg，为低出生体重儿，吸吮、吞咽反射减弱，无法经口足量喂养，每日能量需求约120-150kcal/kg，若能量供给不足，将影响生长发育及组织修复。（四）有感染的风险与早产儿免疫功能低下、PICC置管操作及侵入性治疗有关早产儿皮肤黏膜屏障功能差，免疫球蛋白水平低，中性粒细胞吞噬功能弱，PICC置管属于侵入性操作，增加了感染途径，且患儿CRP初始值8mg/L，存在潜在感染风险。（五）有皮肤完整性受损的风险与早产儿皮肤薄嫩、易受摩擦及大小便刺激有关患儿皮肤角质层薄，真皮层发育差，易出现皮肤破损、感染，且NICU住院期间需长期卧床，局部皮肤受压及大小便刺激均可能导致皮肤完整性受损。（六）PICC相关并发症的风险与导管异位、血栓形成、导管堵塞、感染有关PICC置管后可能出现导管尖端异位至右心房或颈内静脉，导管内血栓形成导致堵塞，穿刺部位感染或导管相关性血流感染等并发症，影响治疗效果及患儿安全。三、护理计划与目标（一）体温管理计划与目标1.计划：采用暖箱保暖，根据患儿体重及日龄调节暖箱温度，维持湿度在55%-65%；监测体温变化，每1-2小时测量一次；加强皮肤护理，避免散热过多。2.目标：24小时内将患儿体温维持在36.5-37.5℃之间，波动范围不超过0.5℃。（二）呼吸支持计划与目标1.计划：给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调节氧浓度；密切观察呼吸频率、节律、三凹征及SpO₂变化；遵医嘱使用肺表面活性物质；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。2.目标：呼吸频率维持在40-60次/分，无明显三凹征，SpO₂维持在92%-95%，避免氧中毒及高碳酸血症。（三）营养支持计划与目标1.计划：初始给予静脉营养支持，通过PICC输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等；逐渐过渡到经口喂养，从微量喂养开始，根据耐受情况逐渐增加奶量；监测体重、血糖、血生化指标，评估营养状况。2.目标：每日体重增长15-20g/kg，血糖维持在3.9-6.1mmol/L，血生化指标正常，2周内实现全肠道喂养。（四）感染预防计划与目标1.计划：严格执行无菌操作技术，尤其是PICC穿刺及护理过程；保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料；监测体温、血常规、CRP等感染指标；加强手卫生管理，限制探视人员。2.目标：住院期间无感染发生，体温正常，血常规及CRP指标维持在正常范围。（五）皮肤护理计划与目标1.计划：使用温和的皮肤清洁剂清洁皮肤，避免过度摩擦；及时更换尿布，保持会阴部皮肤干燥；使用皮肤保护剂，预防红臀；定期翻身，避免局部皮肤长时间受压。2.目标：皮肤完整无破损、无红臀、无皮疹等异常情况。（六）PICC护理计划与目标1.计划：妥善固定导管，避免牵拉、打折；每日评估穿刺部位，观察有无红肿、渗液；定期冲管、封管，保持导管通畅；监测导管尖端位置，定期行胸片检查；做好导管维护记录。2.目标：PICC置管期间无导管异位、血栓、堵塞、感染等并发症，导管功能良好，满足治疗需求。四、护理过程与干预措施（一）体温管理护理患儿入院后立即放入暖箱，初始暖箱温度设置为35℃，湿度60%。每1小时测量体温一次，根据体温变化调整暖箱温度：入院后2小时体温升至36.2℃，将暖箱温度调整为34.5℃；4小时后体温稳定在36.6℃，维持暖箱温度34.5℃。每日更换暖箱内蒸馏水，保持湿度在55%-65%之间。患儿裸体放入暖箱，包裹无菌纱布，避免皮肤直接接触暖箱壁，防止散热过多。各项操作尽量在暖箱内进行，减少打开暖箱门的次数和时间，操作完毕后及时关闭暖箱门，维持箱内温度稳定。入院后24小时，患儿体温持续维持在36.5-37.2℃，达到体温管理目标。（二）呼吸支持护理入院后给予鼻导管吸氧，初始氧浓度设置为30%，监测SpO₂维持在92%-93%。密切观察呼吸情况，每30分钟记录呼吸频率、节律及三凹征情况。遵医嘱于入院后6小时给予肺表面活性物质（固尔苏）100mg/kg气管内滴入，滴入后患儿呼吸稍平稳，三凹征减轻，呼吸频率降至45-50次/分。术后2小时复查SpO₂升至94%-95%，将氧浓度调整为25%。每日行胸部物理治疗，包括翻身、拍背、吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，吸痰前后给予纯氧2分钟。入院后第3天，患儿呼吸平稳，无三凹征，SpO₂在自然空气下维持在93%-94%，停用鼻导管吸氧。复查胸片提示双肺肺纹理较前清晰，肺透明膜病明显改善。（三）营养支持护理1.静脉营养支持：PICC置管成功后，立即给予静脉营养输注。初始输注葡萄糖溶液（10%葡萄糖5ml/kg·h），监测血糖为3.5mmol/L，逐渐增加葡萄糖浓度至12.5%，速度调整为6ml/kg·h，血糖维持在4.0-5.5mmol/L。入院后第2天开始添加氨基酸（初始剂量0.5g/kg·d，每日增加0.5g/kg，直至2.5g/kg·d）和脂肪乳（初始剂量0.5g/kg·d，每日增加0.5g/kg，直至3g/kg·d）。静脉营养液通过输液泵精确控制输注速度，避免速度过快或过慢导致血糖波动及脂肪超载。每日监测血糖4次，血生化指标1次，根据结果调整静脉营养配方。2.肠道喂养过渡：入院后第3天开始经口微量喂养，给予早产儿配方奶，初始剂量1ml/次，每3小时1次，喂养前评估患儿吸吮、吞咽能力，确认无呕吐、腹胀等不耐受表现后缓慢喂养。喂养后观察患儿有无呕吐、腹胀、胃残留量，若胃残留量超过上次喂养量的1/3，暂停喂养一次。入院后第5天，奶量增加至3ml/次，每日总奶量达24ml/kg，静脉营养逐渐减量。入院后第10天，奶量增至15ml/次，每日总奶量达120ml/kg，完全停用静脉营养，实现全肠道喂养。期间患儿体重逐渐增长，入院后第1周体重增长80g，平均每日增长11.4g/kg；第2周体重增长120g，平均每日增长17.1g/kg，达到营养支持目标。（四）感染预防护理严格执行NICU感染控制制度，医护人员进入病房前严格洗手、戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。患儿使用的物品（如暖箱、奶瓶、奶嘴、吸痰管等）均经过严格灭菌消毒，每日更换暖箱内床单、被套，每周更换暖箱。PICC穿刺及护理过程严格无菌操作，穿刺部位使用无菌透明敷料覆盖，每7天更换一次敷料，若敷料潮湿、污染或松动及时更换。更换敷料时，先用生理盐水清洁穿刺部位，再用聚维酮碘消毒，消毒范围直径≥10cm，待消毒剂干燥后贴敷新敷料，并记录更换时间及穿刺部位情况。每日监测体温4次，每周复查血常规、CRP2次，入院后第1周CRP逐渐降至2mg/L，血常规指标正常，未发生感染迹象。限制探视人员，探视时要求家属严格遵守无菌操作规范，穿隔离衣、戴口罩、帽子，避免直接接触患儿。（五）皮肤护理每日用温水清洁患儿皮肤1次，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁后涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润。会阴部皮肤每次大小便后用温水清洗，轻轻擦干，涂抹护臀膏保护皮肤。患儿采取仰卧位与侧卧位交替，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长时间受压。使用柔软、透气的尿布，及时更换，保持会阴部干燥。入院期间，患儿皮肤完整，无红臀、皮疹等皮肤问题，皮肤护理效果良好。（六）PICC专项护理1.导管固定：PICC导管体外部分采用“S”形固定，用无菌透明敷料覆盖，敷料边缘超出固定点2cm以上，确保导管无牵拉、打折。在敷料外注明置管日期、时间及导管外露长度，每日交接班时检查导管固定情况及外露长度，确保导管位置无变化。2.冲管与封管：每次输液前后及输注高黏滞液体（如脂肪乳、血液制品）后，均用生理盐水脉冲式冲管，冲管液量为导管容积的2倍（该患儿PICC导管容积为1ml，冲管液量为2ml）。输液结束后，用稀释的肝素盐水（1U/ml）正压封管，封管液量为导管容积的1.2倍。冲管、封管过程动作轻柔，避免暴力操作导致导管损伤。3.穿刺部位观察：每日观察穿刺部位有无红肿、渗液、渗血、硬结等情况，测量穿刺点周围皮肤温度，与对侧肢体对比，判断有无感染迹象。入院后第5天，发现穿刺部位轻微发红，直径约0.5cm，无渗液，立即加强局部消毒，每日更换敷料2次，遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏，3天后红肿消退。4.导管尖端位置监测：PICC置管术后立即行胸片检查，提示导管尖端位于上腔静脉下段（T6-T7水平），位置理想。入院后第2周复查胸片，导管尖端位置无变化。期间密切观察患儿有无烦躁不安、哭闹、呼吸困难等异常表现，排除导管异位至心脏导致的并发症。5.并发症预防与处理：除上述轻微穿刺部位红肿外，患儿在PICC置管期间未发生导管堵塞、血栓形成、导管异位等并发症。每日监测患儿四肢末梢循环、皮肤温度、肿胀情况，定期复查凝血功能，评估有无血栓形成风险。输液过程中密切观察有无液体外渗，确保输液通畅。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理及时有效：针对早产儿体温调节能力差的特点，及时采用暖箱保暖，根据体温变化动态调整暖箱参数，使患儿体温在24小时内稳定在正常范围，避免了寒冷损伤综合征的发生。2.呼吸支持精准到位：根据患儿呼吸情况及SpO₂变化，合理调整氧浓度，及时使用肺表面活性物质，并加强胸部物理治疗，促进了肺部病变的恢复，缩短了吸氧时间，降低了氧中毒的风险。3.营养支持循序渐进：采用静脉营养与肠道喂养相结合的方式，根据患儿耐受情况逐渐调整营养配方及奶量，实现了平稳过渡到全肠道喂养，保证了患儿的能量供给，促进了体重增长。4.PICC护理细致规范：严格执行PICC护理操作规程，加强穿刺部位观察及导管维护，及时发现并处理轻微穿刺部位感染，避免了并发症的进一步发展，确保了导管的正常使用。（二）存在不足1.护理记录不够详细：在患儿早期护理过程中，对部分护理操作的细节记录不够完善，如胸部物理治疗的具体手法、时间及患儿反应等，不利于后续护理效果的评估与总结。2.家属沟通有待加强：由于NICU探视制度的限制，与家属的沟通主要通过电话及视频方式，未能及时让家属直