重症肌无力(Ⅲ型)护理查房版

主讲人：重症肌无力护理查房11病例介绍1基本情况基本情况：姓名：***

性别：女科室：神经内科

职业：退休民族：汉年龄：77岁入院时间：2016年4月8日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主诉：胸闷气急加重2天伴咳嗽。现病史：患者2015年10月无明显诱因下出现右睑下垂，伴复视，晨轻暮重。15年12月至第十人民医院神经内科就诊，诊断：重症肌无力，急性重症型（III型），重症肌无力危象，乙型肝炎小三阳。出院后患者强的松由60mg/日减少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐渐开始进食困难，进食极少。前天开始出现胸闷，气促，有少量的咳嗽，无痰，并且进行性加重，不能平卧，呼吸费力明显，今晨来院急诊，为进一步治疗收入监护室。病程中否认肌肉酸痛。否认明显肌肉萎缩。患者自发病以来，胸闷气促，少量咳嗽，无痰，精神欠佳、胃纳差，进食极少，睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术，术后曾行放疗（具体不详）。否认高血压病、冠心病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史。传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日气管切开术。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，气促，呼吸频率：40次/分，有抬肩动作，面色苍白，呼之可应，对答切题，强迫坐位，眼睑无明显下垂。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率126次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，腹软无压痛及反跳痛。四肢可抬离床面，肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。3体格检查4辅助检查新斯的明试验：可疑。肌电图：提示神经肌肉接头后膜病变，MG可考虑。胸部CT增强：1.左肺下叶背段小结节灶，请随访；2.肝右叶小囊肿4辅助检查实验室检查：血常规：白细胞：42.6*10^9/L，淋巴细胞比率：17.3%，红细胞：2.18*10^12/L，血红蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反应蛋白试验：100mg/l；生化：钙：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血气：PH7.27，氧分压：7.3kPa，CO2分压：2.05kPa，碳酸氢根：10.8/L，剩余碱：-18.6mmol/L，氧饱和度：85%；心梗三项均正常。降钙素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院诊断：重症肌无力（Ⅲ型）肌无力危象肺部感染乙型肝炎小三阳继发性糖尿病5入院诊断格林-巴利综合征：根据病前有上呼吸道感染，起病急，进展迅速，伴或不伴脑神经麻痹，脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别；周期性麻痹：临床见反复发作的肢体弛缓性瘫痪或无力为特征，发作时大都伴有血清钾含量的变化，以低血钾型最多见，可伴有心电图的异常改变，肌电图（EMG）示动作电位间期增宽，波幅降低，抗胆碱酯酶药物无效，发作间期一切正常。可资鉴别。肢带型肌营养不良：为单基因遗传性疾病，多见青少年起病，缓慢进行性对称性的肢带肌无力及萎缩，多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等。可资鉴别。6鉴别诊断急诊监护室护理常规，予气管插管接呼吸机辅助通气，留置胃管等。完善检查。告病危。请重症会诊。抗感染、化痰、营养心肌、增强心肌收缩力等对症治疗。耳穴压丸宣肺化痰；手指点穴化痰，宁心。灸法：健脾化痰。健康教育医嘱。7诊疗计划22病例讨论重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病。疾病介绍重症肌无力危象是指肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命者。疾病介绍重症肌无力（Ⅲ型）：发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见，与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。病因讨论重症肌无力危象通常分3种类型：肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹泻、口腔分泌物增多、肌束震颤以及焦虑等精神症状。反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。病因讨论该患者起病症见眼睑下垂，较快出现吞咽困难，呼吸困难，病程短，但病情进展迅速，仅2月余即出现呼吸困难，此次短时间内出现两次肌无力危险，且上次抢救距离时间短暂，血气分析提示呼吸衰竭，重症肌无力危象诊断成立。病因讨论肝损伤：患者既往有传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。病毒性肝炎肝损伤会造成血液中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆汁酸含量升高，损伤肝细胞；再次，会引起肝脏凝血功能下降，使患者出现牙龈出血，鼻出血等症状。常会出现头晕头痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，低热乏力等症状。病因讨论乙肝病毒抗感染（美罗培南针联合磷霉素针）化痰（氨溴索针）营养心肌（FDP)增强心肌收缩力（环磷酰胺葡胺）补充能量及营养（氨基酸针）活血化瘀（丹参酮针）益气固脱（参附针）护胃（奥美拉唑针）解决方案抗焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片）治疗骨质疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲双胍片）利尿消肿（呋塞米针）予气管插管接呼吸机辅助通气，予吡斯的明片剂量60mgtidpo，甲强龙针120mg静滴，治疗重症肌无力。护理措施绝对卧床休息，抬高床头。

维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸。

吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。

保持静脉通畅，采取不同措施解除危象。

准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要护理措施积极控制肺部感染。

大剂量皮质类固醇冲击疗法。

有条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换。

加强鼻饲和气管切开的护理：无菌操作，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。经鼻插管经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是口插所不可能达到的。经鼻插管操作检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。用胶布固定导管，连接呼吸机。经鼻插管注意事项正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅易脱出。烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。吸痰吸痰是借助机械装置的负压来清除呼吸道分泌物，改善气体交换；并可留取痰标本进行实验室检查。完整的吸痰应包括吸除人工气道及鼻腔和口腔内的分泌物。吸痰困难讨论患者由于使用抗胆碱酯酶药物，口腔分泌物比较多，而且由于气管插管、气管切开及吞咽肌无力等因素，使口腔分泌物溢出，容易导致皮肤潮红湿疹等。吸痰困难的处理严格执行无菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解释吸痰的注意事项；吸引前吸入纯氧2分钟，待病人氧饱合升至95%以上，心率，呼吸，血压平稳方可吸痰。吸痰动作要轻柔，迅速，每次吸痰时不超过15秒。吸痰过程中应严密观察病人的血氧饱合度，心率，呼吸，血压的变化。吸痰完毕应观察病人的反应，生命体征是否平稳。详细做好护理记录，描写痰液的颜色，性质和量。感谢聆听

赠送以下课件24

*

黄继光导入一导入二导入一返回《中国人民志愿军战歌》黄继光纪念馆图片黄继光英雄雕塑导入二返回初读课文朗读课文，疏通生字词。想一想：课文讲了一个怎样的故事？文章是按照什么顺序记叙这件事的？字词学习战役屡次参谋摧毁

匍匐

牺牲冰雹晕倒胸膛战役

屡次

参谋摧毁

匍匐

牺牲冰雹

晕倒

胸膛发射火箭役屡摧雹晕膛多音字晕晕倒（）晕车（）运用：他从小就晕（

）车，刚上车没多久，他就晕（

）倒了。yūnyùnyūnyùn【屡次】一次又一次。【艰巨】困难而繁重。【摧毁】用强大的力量破坏。【匍匐】爬行。【惊天动地】形容声音特别响亮。【牺牲】为了正义的目的舍弃自己的生命。词语解释课文讲了一个怎样的故事？这篇课文讲述了抗美援朝战场上，志愿军战士黄继光在上甘岭战役中，为夺下被敌人占领的597.9高地，冒着枪林弹雨去摧毁敌人的火力点，最后用自己的胸膛堵住了敌人的枪口，献出了宝贵的生命，换来了整个战斗的胜利。

课文是按照事情的发展顺序写的，包括事情的起因，经过和结果。课文是按照怎样的顺序来写的？第一部分（1～2）：写黄继光所在的营接到了在黎明前攻占高地的紧急任务。第二部分（3～6）：写进攻受阻，紧急关头黄继光挺身而出，主动请战。起因发展第三部分（7～11）：写黄继光顽强战斗、壮烈牺牲的经过。第四部分（12）：写黄继光的牺牲换来了整个战斗的胜利。经过结果课文解读再读课文，完成下列问题：文章描写了黄继光哪些感人的画面？找出其中描写语言、动作的语句，说说从中体会到黄继光怎样的英雄气概。写法探究：自主体会语句的表达作用。文章描写了黄继光哪些感人的画面？主动请战黄继光愤怒地注视着敌人的火力点，他转过身来坚定地对营参谋长说：“参谋长，请把这个任务交给我吧！”危急时刻，黄继光挺身而出，主动请战。“愤怒地注视”表现了他对敌人的满腔仇恨，“坚定”写出了他完成任务的决心。愤怒地注视坚定黄继光带上两个战士，拿了手雷，喊了一声：“让祖国人民听我们胜利的消息吧！”便向敌人的火力点爬去。黄继光壮烈豪迈的话语，表现了他完成任务的信心。执行任务敌人发现他们了。几发照明弹升上天空，黑夜变成了白天。炮弹在他们周围爆炸。他们冒着浓烟，冒着烈火，匍匐前进。一个战士牺牲了，另一个战士也负伤了。摧毁火力点的重任落在了黄继光一个人的肩上。黄继光在战斗中遇到了哪些方面的困难？火力点里的敌人把机枪对准黄继光，子弹像冰雹一样射过来。黄继光肩上腿上都负了伤。把“子弹”比作“冰雹”说明了敌人炮火的猛烈。黄继光身负重伤，行动更加艰难，形势对他极为不利。子弹像冰雹一样他用尽全身的力气，更加顽强地向前爬，还有二十米，十米……近了，更近了。“用尽”“更加”说明黄继光在如此艰难的情况下仍坚持前进。用尽更加二十米，十米……这里的数字和省略号有什么作用？这里的数字和省略号说明黄继光每前进一步都十分艰难。“二十米，十米……”距离在一点一点地拉近，可对于黄继光来说，每前进一步都要付出血的代价，但任何艰难险阻都阻挡不了他奋勇前进的脚步，体现了黄继光的顽强和坚毅。啊！黄继光突然站起来了！在暴风雨一样的子弹中站起来了！“啊！”既是对黄继光顽强意志的赞叹，又表达了战士们的期待、惊喜之情。啊！突然站起来了！站起来了！

“突然站起来了！”突出了黄继光顶天立地的英雄形象。在挪动都极其困难的情况下，黄继光居然站起来了，多么顽强，多么了不起！英勇献身只见黄继光又站起来了！他张开双臂，向喷射着火舌的火力点猛扑上去，用自己的胸膛堵住了敌人的枪口。“张开”“猛扑”等词语给人以势不可当、压倒一切的感觉，英雄的形象定格在了每个人的心里。站张开猛扑堵住

这是黄继光第二次站起来。从昏迷中醒来，黄继光的身上已无弹药，为了战斗的胜利，这位年轻的战士义无反顾地献出了自己宝贵的生命。“冲啊！为黄继光报仇！”喊声惊天动地。战士们像海涛一样向上冲，占领了597.9高地，消灭了阵地上的全部敌人。惊天动地像海涛一样全部敌人黄继光用自己的身体为战斗的胜利铺平了道路，他的大无畏精神极大地鼓舞了战士们。勇往直前，奋勇杀敌，为黄继光报仇，是战士们共同的心声。这场胜利是对英雄最好的告慰和纪念。写法探究第3