一般诊疗护理技术操作常规

一般诊疗护理技术操作常规第一节一般常规一、病室工作总则1．病室环境应清洁、整齐、安全、有序，病床单位物品（如茶杯、毛巾、脸盆、热水瓶、清洁袋等）的放置、床头牌及各项护理标记的悬挂应整齐划一。各病室陈设简洁统一，室内物品放置规范化，病床定点定位，不得任意变动，各种医用车放置有序。2．保持病室空气清新，窗明几净。每日开窗通风2～3次，如有条件，室温应保持在18～20℃，相对湿度50%～60%，并做到室内无蚊、蝇及其他昆虫，无不良气味。3．经常保持病室安静，消灭噪音。工作人员到病室着软底鞋，门窗、桌椅移动开关易发出声者，宜涂油或装橡皮垫。工作人员应随时做到四轻：走路轻、说话轻、操作轻、开关门窗轻。急重患者尽可能住单间，以保证安静休息及避免影响其他患者。4．保持患者及病床的整洁舒适，每天应整理床单位两次，换洗被服每周1次（必要时随时更换）。应指导和协助患者搞好个人卫生，除每日晨、晚间护理外，应定期沐浴、理发、洗头、剪指甲等。按分级护理要求实施临床护理，使患者达到“六洁、三短、四及时、一保持”。即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、肛门清洁；头发、胡须、指（趾）甲短；巡回、观察、处置、治疗及时；保持卧位及各种导管位置正确、舒适、通畅。5．制订适合于休养及治疗的生活制度，保证患者有充分的休息和睡眠。一般每日卧床休息应10～12h，中午及夜间应避免扰动患者。对睡眠不良者，应针对原因采取措施，必要时可给予安眠药物。6．注意患者的饮食和营养，除根据病情供给膳食外，应经常关心患者的食欲，鼓励进食。餐具应清洁、消毒，饭前应指导或协助患者洗手。及时与病员灶联系，注意饭菜的营养、色、香、味，条件许可，尽量实行点菜制。保证热菜热饭，避免患者吃冷饭冷菜。生活不能自理者，应主动耐心喂食。7．保持健全的患者休养班、排组织，协助做好患者思想和生活管理工作，定时组织患者阅报、学习时事政治及健康知识。培养革命的乐观主义精神，及进行恢复期身体锻炼，如看电视、电影、节日开工休文娱晚会，做保健操、打太极拳等。8．工作人员进入病室应按规定着装整齐规范，衣帽端正，举止端庄，要体现良好的职业素质。医护工作要安排严密、要求严格、作风严肃。9．医护人员对患者应态度和蔼，解释与指导详细、具体、耐心。对新入院患者应热情接待，认真介绍病室环境及各项制度如住院制度、探视制度、陪客制度等，使其详细了解，自觉遵守。介绍病室主要工作人员，如医疗组长、经治医师、护士长、经管护士等，使患者感到温馨安全、有宾至如归的良好感觉。10．医护人员应经常巡视病室，掌握患者的病情变化、治疗反应及身心情况，鼓励患者树立与疾病斗争的信心，积极参与自我保健。医护间应及时联系，协同做好治疗与护理工作。二、一般诊疗护理技术操作注意事项1．一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应证与禁忌证。有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行，新开展的诊疗操作，应经过必要的试验、做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。2．操作前必须做好充分的准备工作：(1)除急症及特殊情况外，操作应有计划地安排在适当时间进行。医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手（医师或护士）。(2)操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师、护士长或请其他有经验者在场指导。(3)护士在操作前必须认真核对医嘱与患者床号、姓名、操作名称、部位。(4)向患者说明操作目的意义及术中配合事项，以消除顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明并在病案上签字，以取得合作。精神紧张患者或儿童患者，必要时可给予小剂量镇静药。(5)某些操作应选择适当部位（如胸腔穿刺术等），必要时可用1％甲紫作标记，并做好发生意外时的抢救准备。操作前术者应衣帽整洁、戴好口罩、清洗双手。(6)清洁盘的准备。搪瓷方盘1，内盛：消毒皮肤用的2％碘酊及75％乙醇各1小瓶（约30～50ml），无菌持物短镊1（浸于器械消毒液内），无菌敷料缸l（内盛小纱布、棉球）,弯盘1，胶布1，无菌棉签包1，必要时加治疗巾1及橡皮巾1、无菌手套1、酒精灯1、火柴l。3．操作中要求：(l)患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫，以防意外。(2)严格执行无菌操作原则，常规皮肤消毒：①操作部位必须洁净，必要时用肥皂水洗净或剃净毛发。②用2％碘酊以穿刺（或注射、切开）点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75％乙醇以同样方式（至少2次）拭去碘酊，待干后即可开始操作，消毒面积按操作要求决定。消毒后如有污染，应依上法重新消毒。(3)某些操作必须戴无菌手套，其大小须合适（戴法见手术室常规第三章），有些简单操作可不戴手套（如肌内注射等）。(4)某些操作必须铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。洞巾规格可因操作种类及要求不同而异。操作时应注意无菌洞巾的固定。(5)常规局部麻醉：①麻醉前常规消毒皮肤；②用2～l0ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的1％～2％普鲁卡因，先在穿刺（或切口）中心点皮内注射0.2ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射（应先抽吸，无回血者方可注射），直达预定深度为止。麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手轻轻按压，1--2min后即可开始进行操作。(6)操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应时应停止操作，并予相应对症处理。(7)操作后常规覆盖。操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布覆盖，用胶布固定。4．操作后处理：(1)操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎、沙袋压迫等。(2)清理清点器械用品，整理患者病床或治疗室。(3)操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察可能发生的反应与并发症，及时处理。三、医护工作要点1.严格认真执行交班检查制度，要求做到四看、五查、一巡视。(1)四看：①看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，三勾是否完整，有无留待执行的医嘱，②看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏，③看体温本：是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者；④看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。（2）五查：①查新入院患者的初步处理是否完善，病情有特殊变化者是否已得到及时处理②查手术患者准备是否完善，各种需带去手术室的物品是否备齐；③查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有无褥疮；④查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥；⑤查大手术后患者伤口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、齐全。（3）一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。除病情巡视外，接班者还需了解全病区患者的在位和去向，注意病区环境安全等。(4)各班都应按时集体交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交接清楚，并为下一班作好充分准备。接班者若有疑问，需及时询问、查清。交接后，因交接不清，当查不查而发生的问题由接班者负责，因工作责任心不强，该交不交而发生的问题由交班者负责。2.认真执行医嘱应准确无误。（1）医嘱书写，要做到六必须：①字迹必须清楚、规范；②床号和姓名必须相符；③药名、剂量、浓度必须正确；④给予时间及用法必须明白；⑤医师必须签全名，实习医师书写医嘱无带教医师签名视为无效；⑥医师必须及时、有计划地下达医嘱，正常情况下，长期医嘱在每日上午10时前、下午4时前下达，以免延误治疗。（2）护士转抄医嘱要实行对、抄、勾、对。对：医嘱对病历牌及执行牌，床号、姓名是否相符。

抄：将医嘱转抄于执行牌和医嘱记录单上。

勾：抄完每一项医嘱，在医嘱本上记以红、蓝勾。

对：做完每一项医嘱都要再核对1次，注意是否转抄无误。(3)2人核对制度：医嘱转抄必须有专人负责，经**人核对后方可执行。每一项医嘱必须经2人核对签名后生效，实习护士核对的医嘱，未经教员核对签名无效。(4)一般不可执行口头医嘱，特殊情况必须执行时，应做到听、问、看、补，即：听清医嘱；听后再问并复述一遍；看清药品；及时补记并转抄医嘱。（5）临时医嘱执行后，必须立即打铅笔勾，并注明执行时间及签全名，以免重复执行。(6)各班医嘱应做到勤查：接班后应检查上一班医嘱是否处理完善；值班期间随时查看医嘱本有无新开医嘱；交班前总查本班医嘱是否处理无误。(7)执行长期必要时医嘱，要做到：执行前先看医嘱记录单上有无此医嘱，再看临时医嘱一栏上最后1次执行时间，符合医嘱要求时间方可给予。执行后，立即记录于临时医嘱上。(8)手术、分娩、转科、出院或死亡后，应查治疗牌、服药牌、饮食单已否注销（转床患者查已否更换床号）。(9)每周一总查：病历牌与各种执行牌每周总核对1次。3．给药、注射及各种治疗处置要严格查对：(l)执行医嘱，要三查七对：三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对1次。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。(2)摆药应由1人负责，摆后再核对1遍（再由另1人复核1遍），并注意：①不用无标签或标签不清的药物；②不用变色、混浊或有沉淀的药物；③不用可疑的药物；④内、外、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆。（3）医护人员对本科常用药物要做到五了解：了解药物性质；了解主要作用；了解常用剂量；了解不良反应及中毒症状；了解中毒解救方法。(4)静脉输液应注意：①输液瓶、胶管、莫菲式滴管是否清洁，有无异物；一次性医用输液器有无过期，包装袋有无损坏、漏气；②核对液体名称及有效期；③玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动；④液体有无变色、混浊、沉淀；⑤注意输液反应及防止液体外漏、渗出；⑥严格掌握配伍禁忌。(5)输血应注意：①由医师或治疗护士负责输血，取血后在30min内输入；②从提血到输血必须由一人负责处置，中间不能转手；③必项核对患者科别、床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期等，要核对3遍（取血时、输入前、开始输血后）；④开始输血时，应观察2～3min再离开患者，在输血的全过程中都必须严密观察输血反应：发现异常及时处理。4．饮食应执行三对一总查：三对：开饭前饮食牌对小饭牌；分菜时饮食对小饭牌；发饭时对床号。一总查：发饭完毕再巡视总查对1次。5．有引流管的患者应注意以下5点：①固定妥善，保持通畅；②衔接紧密不得进气（封闭式引流管）；③连接准确，不得接错（如双套管或三腔管抽吸及注气时）；④严格无菌，不得倒流（引流瓶不得高于床面，倒出引流液时，引流管应暂时阻断）；⑤密切观察，准确记录。**节一般诊疗技术常规一、动脉切开术【适应证】1．重度休克须行动脉输血者。2．施行某些特殊检查如心血管检查、造影术、体外循环等。3．需直接监测动脉血压者．【禁忌证】动脉周围皮肤有炎症。动脉血管栓塞或有出血倾向者。【用品】

同静脉切开术。【方法】

以桡动脉为例：1．患者仰卧，术侧上肢外展外旋，局部消毒、铺巾和麻醉同静脉切开术。2．于腕部沿桡动脉径路作一长约2～3cm直切口或横切口。用小弯止血钳分离出桡动脉。3．若行动脉输血，可将针头直接刺人动脉，进行加压输血。4．若行导管插入者，则在动脉下穿过细丝线2根，用l根先结扎动脉远侧，暂不剪断丝线，留作牵引用。5．牵引远侧丝线将动脉提起，再用近侧丝线提起动脉，在其远侧将动脉剪一小口，迅速插人导管，结扎近侧丝线，固定导管．接上输液装置，即可开始输液、输血。6．剪去多余丝线，缝合皮肤切口。7．输液完毕后，拔除穿刺针或导管。动脉切开者，尽量将切口缝合修补或予结扎。缝合皮肤切口，覆盖无菌纱布，以绷带加压包扎。【注意点】1．切口不可太深，以免损伤血管。2．分离动脉时勿将其伴行的静脉误以为动脉，动脉壁较厚，多能扣及搏动。3．分离动脉时勿损伤桡神经。4．禁忌向动脉内注入去甲肾上腺素等血管收缩药，因会引起动脉痉挛、肢体坏死等。5．术华，应尽量行动脉血管切口修补术，以免导致肢体缺血坏死。6．上肢动脉切开术应尽量选择左侧。二、腹腔穿刺术【适应证】诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。【禁忌证】疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。【用品】清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4～6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。【方法】1．嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2．穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线），或脐与髂前上棘联线的外1/3处（通常选择左侧）。3．常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器内。4．放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5．放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。6．如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，毋需腹带。【注意点】1．大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。三、肝脓肿穿刺术【适应证】抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。【禁忌证】有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。

【用品】清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小砂袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。

【方法】1．术前应详细了解有无出血倾向，并测定出血时间、凝血时间（试管法）、血小板计数、凝血酶原时间，如有异常应暂缓施行，待纠正后再行穿刺。送血型及必要时交叉配血并备血。2．应向患者解释穿刺目的，训练屏息方法（深吸气后呼气末屏气片刻）。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因或地西泮（安定）。3．术前应进行B超探查，明确脓肿位置、大小、范围，以确定穿刺部位、方向及进针深度．4．患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰部铺放腹带常规皮肤消毒铺无菌巾，局部麻醉。5穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭（或关闭三通开关通路）。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脏脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50ml注射器，去夹（或开放三通开关通路）抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般以3次为限。抽到脓液后，应尽量抽尽脓液，再用抗生素反复冲洗脓腔3～4次．

诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。6．穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小砂袋。

【注意点】1．一定要在患者屏息情况下进行穿刺或拔针，切忌针头在肝内转换方向，以免撕裂肝组织导致大出血。穿刺深度一般以不超过6～8cm为妥。2．当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。如用带三通开关的穿刺针，则可将通路转向排液处，推动注射器活塞，脓液即可外流，毋须卸下注射器。3．术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并请外科会诊。4．穿刺所得液体，可根据需要送检。5．为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生素等。四、肝脏穿刺活检术【适应证】原因不明的肝脾肿大或肝功能异常；原因不明的黄疸且已排除肝外胆道梗阻者；慢性肝炎随访病情或判断疗效；疑有弥漫性肝病或全身系统疾病或肝外疾病累及肝脏。【禁忌证】重度黄疸，大量腹水或有凝血功能障碍者；充血性肝肿大；一般情况较差，或右侧胸腔及隔下有急性炎症。【用品】Menghini穿刺针（针外径lmm，内径0.82mm，针长70mm，针芯内有一“活塞”，可防止组织被吸入注射器内发生破碎），针上另套有一可用以控制穿刺深度的套管。10%福马林液l小瓶（约5ml)，或根据特种检查要求另备固定液．【方法】1．术前测定出血、凝血时间、凝血酶原时间。有异常者应肌注维生素K34mg/d，共3d，或至上述指标接近正常时方可进行穿刺。2．通过超声检查，确定穿刺点、穿刺方向和深度，一般选在腋前线或腋中线第8～9肋间，术前需禁食6h以上。3．患者取仰卧位或稍向左卧，穿刺点局部常规消毒、铺巾，用1％利多卡因行浸润麻醉直至肝包膜。将穿刺点皮肤切开，然后将穿刺针沿麻醉方向推进至肝包膜，将注射器抽成负压，嘱患者呼气后屏气，迅速将针刺人肝内并迅速拔出，进针深度一般为2～2.5cm。将标本放人固定液后送检。4．穿刺部位盖无菌纱布，扎以腹带，患者绝对卧床24h。【注意点】1．术前须备血。2．必须预先训练患者屏息动作，以配合操作。穿刺针进入肝脏后绝对不得搅动。3．穿刺后初24h内，每30min测脉搏、血压1次，如无变化，改为每小时1次，共6次。如有出血征象，应考虑输血，必要时邀外科会诊。五、肛门直肠指诊及肛门直肠镜检查术【适应证】检查肛门、直肠疾病，前列腺及精囊疾病，以及某些其他外科或妇科疾病；采取粪便标本及活体组织检查。【用品】肛门镜或直肠镜，照明装置，活检钳，手套或指套，液体石蜡，长棉拭，局部止血药，标本固定液等。【方法】1．体位①左侧卧位：左下肢伸直，右下肢尽量屈曲；②膝胸卧位。2.肛门直肠指诊步骤①检查肛门外有无肛瘘、外痔、脱肛、肛裂等；②右手戴手套或指套，外涂液体石蜡；③在肛门周围轻轻按摩后以示指轻轻滑人直肠，同时嘱患者张口呼吸、放松肛门；①沿直肠一周做正反两个以上的360°仔细触诊，检查有无触痛、肿块及条索状物；⑤轻轻退出肛门，检查指套上有无血液、粘液、脓液等；⑥擦净患者肛门外的润滑油及粪便；⑦将指套擦净后脱下置入消毒液中。3．肛门、直肠镜检查直肠指诊后取肛门镜或直肠镜，其前端及镜身涂以液体石蜡，慢慢插入肛门。拔出闭孔器或张开肛门镜，在照明直视下循腔进镜，不可用暴力插入。进镜及退镜时均应仔细观察肠粘膜的色泽及有无溃疡、息肉、肿瘤、内痔等。如作活检，在直视下用活检钳咬取组织。如出血，应立即用备好的止血药涂布、压迫止血，观察片刻无出血后，方可慢慢将镜退出，边退边观察。【注意点】1．有肛裂者若非急需，应暂缓进行此类检查。

2．如使用分叶式肛门镜，应将二叶并拢后插入，进人肛门后再使其张开，并利用叶间空隙观察病变；退出前只需稍合拢二叶，防止夹住肛毛及粘膜。3．注意齿线附近的息肉、肥大肛乳头和内痔的鉴别诊断。六、乙状结肠镜检查术【适应证】1．不明原因的慢性腹泻、便血等疑有乙状结肠病变者。2．直肠、乙状结肠息肉等病变需经乙状结肠镜用高频电等摘除等。【禁忌证】肛门、直肠或乙状结肠急性或化脓性炎症，出血性疾病，大量腹水，孕妇，腹部巨大肿块，重症高血压，重症心脏病，体质衰弱。【用品】乙状结肠镜检查包一套，照明装置，长棉拭、液体石蜡，止血粉、孟氏溶液、明胶海绵或10％硝酸银及生理盐水。10％福马林一小瓶，高频电仪等。【方法】1．检查前嘱患者排净大便，必要时行清洁灌肠。有腹泻或肠痉挛者，可于术前口服或皮下注射阿托品。如行枯膜活检或行肠息肉摘除者，应查出血、凝血时间，血小板计数，有异常者应暂缓施术。2．患者一般取膝胸卧位，体弱等患者亦可取侧卧位。3．插入乙状结肠镜前，先行直肠指诊，以检查局部有无病变，必要时可先用直肠镜检查。4．乙状结肠镜温度宜与体温相近，插入前涂好润滑油。嘱患者张口呼吸，松弛肛门，以利插入。镜插入肛管后，应循能骨弯曲方向徐徐滑入，切勿用力推进。5．插入5cm后将闭孔器抽出，开亮灯光，循腔进镜，在观察下徐徐推进。若看不到肠腔，应将镜抽回2～3cm，再行观察，窥见肠腔后，方可进镜，切忌盲目推送。一般插至25～30cm为限，再徐徐退出。6．注意肠粘膜有无水肿、充血、出血点、萎缩、肥厚、溃疡、息肉、肿瘤等。若有病变，应记明距肛门的深度、部位、方向、大小、性质，并注意肠腔内有无粘液及血。有溃疡者可用棉拭子（以无菌生理盐水浸湿）拭溃疡处采取标本送细菌培养。并作涂片行显微镜检查，注意有无活动的阿米巴。7．如行组织活检，可在病变部选择血管稀少处钳取米粒大小的肠粘膜1～3块。若目的是找血吸虫卵，以背侧10cm处阳性率高。活检时切忌用力撕拉，不可钳取大块组织，以免损伤粘膜下层血管而造成大量出血或穿孔。8．钳下组织后，如有出血应立即在灯光下以明胶海绵或止血粉涂布创口止血，观察局部确无出血后，将镜退出。

9．退镜过程中应重复观察肠粘膜，尤其应注意环形粘膜皱璧上方有无病变；退出肛门附近时，应注意有无痔、裂伤、糜烂及其他病变．【注意点】检查后静卧休息5～10min，扶回病室休息。如系行活检术，应卧床休息，减少行动一天。门诊患者术后须休息1～2h，如无异常，可坐车回去休息。嘱患者大便时勿过分用力，注意当天及次日大便颜色及次数，如有大量出血及持续的剧烈腹痛，应紧急处理及请外科会诊。经内镜摘除息肉的方法及注意事项见内镜诊疗常规。七、骨髓穿刺术【适应证】各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。【用品】清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片6～8张，推片l张，细菌培养瓶（按需要准备）。【方法】髂前上棘穿刺术(1）患者仰卧，以髂前上棘后上的一段较宽髂缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。(2）术者左手拇指及示指分别在骼前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在1.5～2.0cm处），垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。(3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml作涂片检查；如作培养，宜取2～3ml。(4）术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。2．髂后上棘穿刺术(l）患者侧卧，骼后上棘一般均突出于臀部之上，髂骨的两侧；或取髂骨上缘6～8cm与脊柱旁开2～4cm之交点为穿刺点。(2）穿刺针的方向几与背部垂直，稍向外侧倾斜。3．胸骨柄穿刺术（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约l～1.5ml。4．脊椎棘突穿刺术（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及示指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5．胫骨穿刺术（仅适用2岁以内的思儿）（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm（或胫骨上中1/3交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。（2）左手拇指及示指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入。【注意点】1．术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。2．穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。3．抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。4．胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。八、环甲膜穿刺术【适应证】注射表面麻醉药，为喉、气管内其他操作做准备；注射治疗药物；导引支气管留置给药管；缓解喉梗阻；湿化痰液。【禁忌证】有出血倾向。

【用品】7～9号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1％丁卡因（地卡因）溶液或所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管（可用输尿管导管代替）。【方法】1．术前准备向患者说明施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑。检查穿刺用品是否齐全。2．穿刺步骤①患者平卧或斜坡卧位，头后仰；②环甲膜前的皮肤按常规用碘酊及乙醇消毒；③左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出；④固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因溶液lml，然后迅速拔出注射器；⑤再按照穿刺目的进行其他操作；⑥穿刺点用消毒干棉球压迫片刻；⑦若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。【注意点】1．穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。2．必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。3．注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的粘膜。4．注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。5．如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。6．术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张一般均在1～2d内即消失。九、胸腔穿刺术【适应证】胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。【禁忌证】病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。【用品】胸腔穿刺包1件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）。【方法】1．患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2．穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩脚下角线第7～9肋间，或腋中线第5～6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。3．术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4．检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。5．抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定‘嘱患者卧床休息。【注意点】1．术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2．穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。3．抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200ml。4．穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射l：1000肾上腺素0.3～0.5ml。5．需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。6．严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。十、基础代谢率测定（BMR)【适应证】甲状腺功能测定；观察甲亢治疗效果；辅助其他内分泌疾病如嗜铬细胞瘤、腺垂体（垂体前叶）功能减退症等的诊断。【用品与方法】基础代谢测定仪。按所用型号仪器的说明书操作。【结果判定】1．正常人－10％～＋15％。2．甲亢多在＋25％～＋80％之间。轻度：<+30%；中度：+30％～＋60%；重度：>+60％。但少数甲亢患者BMR可在正常范围内，这可能由于原有基数值较低所致。3．甲减多在－10％以下。粘液性水肿患者常下降至－25％～－45％以下。【注意点】1．检查前须填送基础代谢率测定申请单。2．患者于检查前一天少吃晚餐，避免过饱，尤应少吃油腻及高蛋白饮食，夜间应保证充分睡眠，若不能入睡，可给予适量安眠镇静剂。3．检查当天禁早餐，并忌烟、茶，排空膀胱，患者至检查室后应静卧休息1/2～1h，室温在18～25℃之间，方可进行测验。4．测定结果受多种生理、病理等因素影响，应注意鉴别。十一、静脉切开术【适应证】1．病情紧急如休克、大出血等，急需快速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。2．需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。3．施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。【禁忌证】静脉周围皮肤有炎症或有静脉炎、已有血栓形成或有出血倾向者。【用品】无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材。【方法】一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前大隐静脉切开为例。1．患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。2．在内踝前上方3cm处，横形切开皮肤，长约2～2.5cm。3．用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用l根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。4．牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V”型切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管决速插入静脉腔，深约5cm，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。将备好之输液器接头与导管连接，观察液体输入是否通畅及有无外渗。5．剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用l根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑脱。外用无菌敷料覆盖，胶布固定。6．不再使用时，消毒，剪断结扎线，拔出导管，局部加压，覆盖纱布包扎，胶布固定。术后7d拆除皮肤缝线。【注意点】1．切口不可太深，以免损伤血管。2．分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。3．剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。4．静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以防空气窜入。5．注意无菌技术，慎防感染。导管留置时间一般不超过3d，如系硅胶管，留置时间可稍长。如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。若发生静脉炎，应立即拔管。十二、气管插管术【适应证】各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者．加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。【禁忌证】明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。【用品】麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。【方法】1．患者仰卧，头垫高10cm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处．然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3．右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进人气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4．气管导管套囊注入适量空气（3～5ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【注意点】1．插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3．喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4．插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5．插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。6．目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h,72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2～3h放气1次。十三、人工气胸器胸腔抽气术【适应症】自发性气胸、创伤性气胸。【用品】人工气胸箱，无菌气胸针及2ml注射器，清洁盘。【方法】1．检查气胸器内测压管和抽气水瓶内水平面是否达到要求位置，不足者须添加。转动通路开关是否通畅，有无不通或漏气情况。将乳胶管装接在抽气接口上。2．患者仰卧位，手臂抱头，根据X线胸片选择最佳进针位置，通常在第2前肋间锁骨中线偏外处，或在腋前线第4～5肋间。3．按常规消毒皮肤及利多卡因局麻。嘱助手装上气胸针，检查气胸针是否畅通，然后将通路开关扭到“测压”位置。4．术者左乎固定穿刺部位皮肤，右手持气胸针，沿下位肋骨上缘慢慢进针，进入胸腔内时即有“落空感”，并可见测压管内液面随呼吸上「移动，记录抽气前胸腔压力。转动通气开关至“抽气”位置，随着抽气瓶内水平面下降而抽出胸腔内气体，当水平面降至“0”位置时，再次转动通气开关到另一“抽气”位置继续抽气，记录抽气量。抽气过程中不时将通气开关转动至“测压”位置，以观察胸腔内压力变化，当胸腔压力降至。至0～20Pa(０至－2mmH２O）左右时，应停止抽气。观察2～3min，如胸腔压力无变化，提示“闭合性”气胸；若压力又迅速升高，则为“张力性”气胸；若抽气前胸腔压力在0上下波动，抽气后亦无明显下降，观察中间也无明显升高者为“交通性”气胸；后二种类型气胸，应改用肋间插管行胸腔闭式引流术。5．抽气完毕，拔出气胸针，盖上纱布，按压lmin胶布固定。6．整理器材，将测压瞥及的侧抽气水瓶开关转至关闭位。病程记录应详细记录抽气过程，抽气量、抽气前后胸腔压力以及患者自觉症状等情况。继续观察病情变化，次日摄胸片复查。

【注意点】1．严格无菌操作，预防胸腔继发感染。精神紧张或频咳患者可酌情服用镇静剂及镇咳剂。2．肺被压缩小于20%，临床上症状轻微者，一般无需抽气常能自行吸收。3．排气速度不宜过快，第一次抽气量以不超过800～1000ml为宜。十四、胸腔闭式引流术【适应证】急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术后、张力性气胸。【禁忌证】结核性脓胸。【用品】清洁盘，胸腔闭式引流包。【方法】1．患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记。常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层（必要时切开），最后分开肋间肌进入胸膜腔（壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂），置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过4～5cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。【注意点】1．保持引流管通畅，不使受压、扭转。逐日记录引流量及其性质和变化。2．每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。3．如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间处置管，术后注意事项同套管胸腔闭式引流术。4．定期胸部X线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况。十五、套管胸腔闭式引流术【适应证】张力性气胸，闭合性气胸气量较多者。【用品】清洁盘，小手术包1件，无菌塑料导管1根（内径＞4mm，长30cm）、穿刺套管针1根（内径＞5mm)，无菌水封瓶1个。【方法】1．咳嗽较频者，术前lh口服可待因0.03～0.06g。2．患者侧卧位，病侧向上，上肢高举过头，胸下可置一小枕。3．手术部位应选气量较多处，一般在锁骨中线第2前肋间、腋前线或腋中线的第4或第5肋间。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，常规局麻直至壁层胸膜。4．皮肤先做小切口，用套管针刺入胸壁，缓慢进入胸腔，拔去穿刺针芯，将导管多孔端通过套管插入胸膜腔中，退出套管针，以缝线固定导管于胸壁，其上盖以无菌纱布。5．将导管的尾端与水封瓶的长玻管上端连接，长玻管的下端达水面下2～3cm，胸膜腔内气体即通过玻管排出。【注意点】1．术后静卧。观察引流管是否通畅，防止受压、扭曲及脱出。2．鼓励患者咳嗽，排痰，以促使肺膨胀。3．如引流排气后，瓶中不再出现气泡，胸膜腔压力呈负压时，可夹闭导管，观察24～36h，经透视气体消失或积气不多时，可拔除导管。拔管后仍应进行胸部摄片和复查。十六、心包穿刺术

【适应证】

心包炎伴积液需抽液检查确定病因者、大量积液有心包填塞症状者或需作心包介入性治疗者。【用品】同胸腔穿刺术。

【方法】1．术前宜行X线及（或）超声检查，以便决定穿刺部位及估计积液程度；积液量少者不宜施术。2．选择适宜体位，如从心尖部进针常取坐位；如选择剑突下进针常选斜坡卧位，腰背部垫枕。3．嘱患者于术中勿咳嗽或深呼吸，必要时术前可给予适量的镇静剂。4．常用穿刺方法有下列二种：①心前区穿刺，于左第5、第6肋间隙心浊音界内侧进针，向后、向内指向脊柱方向刺入心包腔。穿刺针尖入皮下后，助手将注射器与穿刺针后的橡胶管相连接，并抽吸成负压，当穿刺针入心包腔后，胶管内立即充满液体，此时即停止进针，以免触及心肌或损伤冠状动脉；②胸骨下穿刺于胸骨剑突与左第7肋软骨交界处之下作穿刺点，穿刺方向与腹壁成45°，针刺向上、后、稍向左而入心包腔的后下部。其余操作同上。有条件可在超声指导下进行。【注意点】1．抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔内。抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100ml左右为妥，以后每次抽300～500ml．以免抽液过多导致心脏急性扩张。如为血性积液，应先抽出3～5ml，如放置5～10min不凝固再行抽液。2．手术过程中应经常询问并观察患者的表现，助手应注意脉搏变化，以便及早发现异常，及时处理。3．术后静卧，测脉搏、血压每30min1次，共4次，以后24h内每2～4h测量1次。十七、双气囊三腔管压迫术【适应证】门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂大出血。【用品】双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳（2把）、砂袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。【方法】1．用前先要检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，并分别标记出三个腔的通道。先试测气囊的注气量（一般胃气囊、食管气囊注气量均为100～200ml)，要求在注气后气囊有足够大小。2．应用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后夹闭导管。3．斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉部时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当到达65cm处，并在胃管内抽得胃液时，提示头端已达胃部。4．向胃囊内注气，使胃囊膨胀（注气量，可根据事先测定的最大注气量决定），将开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者的面部。用一250g重的砂袋（或相等重的物品）通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架，以免三胶管滑入胃内。5．用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口部反折，用夹子夹紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。6．用血压计测定气囊内压力，一般胃囊应为6.6kPa(50mmHg)，食管囊为4～5.3kPa(30～40mmHg）。为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml

7．将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8．出血停止24h后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9．24h后仍无出血者，即可拔除三腔管。先口服液体石蜡20～30ml，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。10．观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。【注意点】1．用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，二个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各管腔是否通畅，气囊有否漏气，气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。2．胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，防止在向外牵引三腔管时因胃囊过小而滑过贲门进入食管。

3．食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管粘膜引起坏死。4．每隔12～24h应将食管气囊放气及缓解牵引1次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每次放气时间为30min。5．三腔管压迫期限般为72h，若出血不止，可适当延长。6．压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。十八、胸外心脏按压术【适应证】各种创伤、电击、溺水、窒息、心脏疾病或药物过敏等引起的心搏骤停。【方法】1．患者仰卧硬板床或地上（如系软床应在背部加垫硬木板）。2．术者以一掌根部放于患者胸骨体中下1/3交界处，将另一手掌压于其上，前臂与患者胸骨垂直，以上身前倾之力向脊柱方向作有节奏的带冲击性的按压，每次按压使胸骨向下压陷3～4cm左右，随即放松，以利心脏舒张。放松时，术者的手不要离开胸骨接触面，以免移位。3．按压约70～80/min（小儿约100/min)，直至心跳恢复。【注意点】1．按压位置要正确，偏低易引起肝破裂，偏高影响效果，偏向两侧易致肋骨骨折、气胸、心包积血等。2．按压用力要适宜，以能扪及股动脉搏动或瞳孔不散大为满意。3．在本操作的同时，应行人工呼吸。十九、心内注射术

【适应证】心脏停搏患者，尤其是在建立静脉通道前的患者。【用品】清洁盘，2～5ml无菌注射器及7～8号心内注射针头，注射药物，肾上腺素。【方法】1．消毒注射部位皮肤。2．于心前区左侧第4或第5肋间隙的胸骨左缘旁开2cm处，沿肋骨上缘垂直刺入右心室；或由第4或第5肋间隙心浊音界稍内侧刺入左心室，一般刺入4～5cm深，抽得回血后，即注入药液。3．或于剑突下偏左肋弓下约1cm，穿入皮下组织后经肋骨下缘，与腹壁皮肤呈15～35°，针尖朝心底部直接刺入心室腔，抽得回血后，即可注入药液。4．注毕，拔出针头，立即继续胸外按压术。【注意点】1．穿刺针头要细长，质地要硬韧。2．穿刺部位要准确，否则易造成气胸或损伤冠状血管。3．注射时必须先回抽见血通畅后，才能注入药液。切忌注射药液于心肌内，以免引起心律失常或心肌坏死。二十、腰椎穿刺术【适应证】1．诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞；③做脑或脊髓造影检查。2．治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。禁忌证】颅内压增高已发生脑病者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。

【用品】清洁盘、腰椎穿刺包、清洁试管3～6支；注射用药（按需要准备）；无菌试管、酒精灯、火柴。

【方法】1．患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。2．常选第3、4腰椎间隙为穿刺点，局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。3．左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4．中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄韧带及硬脊膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。5．立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为0.9～1.7kPa(80～180mmH20）。6．移去测压管，收集脑脊液2～5ml，分送常规、生化、免疫学检验、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。7．采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，覆以无菌纱布。

【注意点】1．疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需作必要的检查，如颅脑CT、MRI扫描等。2．不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。3．颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20％甘露醇250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。4．颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰椎穿刺应用细针（7号针），使用细的测压管（内径不超过lmm)，缓慢放液，并取少量(2～3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。5．穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可向椎管内注入空气或生理盆水10～20ml，或静脉快速滴注20％甘露醇250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。6．腰椎穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。7．术后去枕平卧4～6h，严重颅内压增高者需卧床1～2d。8．如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。【并发症】1．头痛脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成颅内压降低。可静脉滴注生理盐水或5％葡萄糖液，多饮水，卧床休息。2．腰背痛及神经根痛因穿刺针损伤神经根而引起的神经根痛或腰背部痛。3．脑疝形成颅内压增高特别是颅后窝占位性病变者，穿刺后引起脑脊液动力学的突然改变，可产生钩回疝或枕大孔疝。4．感染未经严格无菌技术操作引起。二十一、心肺脑复苏（CPCR)【适应证】因心脏疾病、脑卒中、颅脑外伤、电解质紊乱、酸碱平衡失调、过敏反应、药物中毒、气道异物、喉头水肿、窒息、心血管介入性操作、手术及麻醉意外、溺水、电击等引起的心脏骤停与呼吸停止。心脏骤停的心电图可表现为心室颤动、“电机械分离”或心室停顿，此时心脏虽然丧失了泵血功能，但并非心电和心脏活动完全停止。【诊断注意点】1．具有上述可引起心脏骤停和呼吸停止的原发疾病病史。询间病史时应简明扼要，切忌因详细了解病史而贻误抢救时机．2．症状和体征依次表现为：①心音消失；②脉搏扪不到，血压测不出；③意识突然丧失或伴全身短阵抽搐；④叹息样呼吸，呼吸间断，随后呼吸停止，⑤心脏停搏30～60ｓ后出现瞳孔散大。强调突然意识丧失和大动脉搏动消失即可诊断为心脏骤停。3．气道异物、喉头水肿、溺水、窒息、脑卒中、脑外伤和药物中毒等可先发生呼吸停止，因气体交换中断，心肌和全身严重缺氧而导致心脏骤停。【复苏方法与步骤】1．第一期复苏（人工有效循环的建立）(1）人工胸外按压：参见本篇胸外心脏按压术。(2）畅通气道：通常将手置于患者前额部加压使头后仰，便可使下颌前移而使舌根离开咽喉后壁，气道便可畅通，或用一手抬举后颈部，另一手指将下颌推向前上方，注意避免软组织压迫气道。(3）人工呼吸：对自主呼吸已经停止者，应迅速作人工呼吸，以口对口呼吸效果最好（参见本篇人工呼吸术）。2．**期复苏（维持生命活动、恢复自主心搏）(1）进一步维持有效换气和循环：条件允许时应尽早给纯氧并加强通气，可用面罩或气管插管法，后者效果好且便于吸痰，并能防止胃胀气和胃内容物返流入肺。插管时间一般在30ｓ内完成．在给予面罩或气管插管后，给予人工球囊挤压或用人工呼吸机进行机械通气辅助呼吸。在维持有效换气的同时应坚持人工胸外按压，尚可酌情使用人工胸外按压器、主动加压一减压胸外按压器或开胸心脏按压。抬高下肢和腹部加压以增加回心血量，提高复苏成功率。(2）建立静脉通道和应用碱性药物：按常规方法行静脉穿刺，或作颈内静脉或锁骨下静脉，扩张后插管，固定后连接输液管道，各种复苏抢救药物均可从该通道直接滴注或推注。静脉通道建立后，常规给予碳酸氢钠lmmol/kg，在有效循环恢复前，每l0min重复给予0.5mmol/kg。应用碳酸氢钠后应注意保持有效通气和监测血钾浓度。(3）促进自主心搏恢复，改善有效循环：心脏骤停后酌情选用以下药物以促进心肌的兴奋性，改善传导，加强心肌收缩力，增加心排量，改善有效循环。可酌情选用以下药物：①肾上腺素1～3mg静脉注射，必要时3～5min重复1次，如静脉通路未建立，可经气管插管内给药。自主心跳恢复后也可用该药l～3mg溶于5％葡萄糖液250ml中持续静滴，以增加心排量和维持血压。②异丙基肾上腺素1～2mg，自主心搏未恢复前静注。③阿托品1～2mg静注可解除迷走神经对心脏的抑制。④钙制剂，可用10％葡萄糖酸钙l0ml或5％氯化钙l0ml加等量葡萄糖液稀释后缓慢静注，该药非心脏复苏常规用药，主要用于高血钾、钙通道阻滞剂过量、低钙血症引起的心脏骤停，对电一机械分离伴QRS综合波宽大用其他药无效者也可试用。⑤甲基强的松龙80～12omg或地塞米松10～20mg静注，可提高心肌和血管平滑肌细胞对复苏药物的敏感性。⑥多巴胺80～200mg、多巴酚丁胺20～40mg加人5%～10％葡萄糖液25Oml中静滴，可增加心肌兴奋性与收缩力，提高心排量。⑦阿拉明10～20mg，往往在心脏复跳后血压仍然低干正常时，溶于含有多巴胺和多巴酚丁胺的葡萄糖液中静滴，可提高血压，改善组织灌注。⑧去甲肾上腺素1～2mg溶于5％～10％葡萄糖液25oml中静滴，一般在用阿拉明效果不理想时改用该药。(4）心电监护和抗心律失常治疗：建立人工呼吸和循环后尽早记录心电图，明确心脏骤停性质，并连续监测，针对不同心律失常及时选用抗心律失常药物或电技术治疗。如心电图显示室颤，应首先电击除颤（一般从200J开始，不成功可加至300～400J重复电击除颤，重复2～3次仍不成功，应继续人工胸外按压）。如室颤波细小，可选用肾上腺素lmg，待室颤波增大后再行除颤。如除颤不成功或复发可选用利多卡因100mg或澳节胺250mg静脉注射，也可静注普鲁卡因酞胺。如心电图示反复室颤发生于缓慢心律失常或房室传导阻滞基础上，宜用阿托品、肾上腺素、异丙基肾上腺素，有起搏条件时可试行人工心脏起搏治疗。**期复苏有效的标志是自主心跳恢复并可扪及大动脉搏动，继而散大的瞳孔缩小，出现自主呼吸，意识恢复。但全身重要脏器可因缺血缺氧和代谢紊乱而发生急性损伤，功能严重受损，因此需要第三期复苏。3．第三期复苏（心搏恢复后的处理）(l）稳定有效循环，加强血流动力学监测：自主心跳恢复后，及时应用气囊漂浮导管监测中心静脉压、心排量、肺楔压和血管阻力等血流动力学参数，有条件时可行氧代谢动力学监测，结合临床表现，调整血管活性药物，必要时在适当扩容基础上应用血管扩张剂如酚妥拉明、硝酸甘油、异舒吉等。如经上述处理心排量仍然低下，则宜选用洋地黄药物以加强心肌收缩力，药物效果不满意且有条件时可试用主动脉内气囊反搏以辅助循环。(2）呼吸管理：对心跳恢复而不出现自主呼吸者，可静注呼吸中枢兴奋剂，可拉明0.75～1.5g，或洛贝林3～6mg或回苏灵4～8mg。自主呼吸未完全恢复前需用呼吸机维持。使用呼吸机过程中应进行氧分压、二氧化碳分压及血气分析监测，并酌情调整呼吸机的通气模式与参数。气管插管通常应用3d左右，如需继续人工机械通气，则应作气管切开。在进行人工通气过程中注意及时在无菌操作下吸痰，加强气道管理，预防感染。(3）脑复苏：脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。主要措施有：①保证充分供氧，控制过度换气使动脉血氧分压控制在13.3kPa(100mmHg）以上，二氧化碳分压在3.3～4.7kPa(25～35mmHg）之间，pH在7.3～7.6水平。②亚低温与冬眠疗法：降温开始越早越好，可用冰帽进行头部重点降温，在体表大血管处置冰袋，用冰水毛巾全身擦洗。冬眠药物不但有助于降温且可防止降温中的寒战反应。可选用异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，哌替啶（度冷丁）100mg溶于5％葡萄糖液100ml中静滴，应注意氯丙嗪的降血压作用和哌替啶的抑制呼吸作用。降温一般掌握在33～34℃，维持3～5d恢复听觉痛觉即可逐步复温。注意低于31℃可诱发室颤，降温过程中避免起伏。③利尿脱水：可静滴20％甘露醇125～250ml，静注呋塞米（速尿）20～100mg，静滴白蛋白5～10g或静滴甘油果糖250～500ml，每12hl次，交替使用．④糖皮质激素的应用：甲基强的松龙80～200mg或地塞米松10～30mg,8～12h静注1次。一般使用3～5d。目前对激素用量意见不一，以上为中等剂量。⑤高压氧治疗：对生命体征稳定、脱离呼吸机后而脑功能未恢复的患者应尽早进行高压氧治疗。⑥镁制剂应用：25％硫酸镁20ml，溶于5%～10％葡萄糖液中静滴，l/d。⑦胞二磷胆碱0.5～1.0加入5％葡萄糖液250ml静滴，1/d。⑧脑活素5～10ml溶于5～10%写葡萄糖250ml中静滴，1/d。⑨能量合剂：三磷酸腺昔（ATP)20～40mg、辅酶A100～200U、加入5％～10％葡萄糖液250～500ml中静滴，1/d。⑩l,6-二磷酸果糖(FDP)5～10g静滴，1/d。其他也可选用维生素C、低分子右旋糖醉、复方丹参、尼莫地平等。4．防治急性肝肾功能衰揭及时测定和复查肝肾功能，避免使用损害肝肾功能的药物，注意加强肝肾功能的保护，对心肺复苏患者应避免使用氨基糖甙类抗生素，出现少尿时停用甘露醇。5．保持内环境稳定注意营养补充，严密监测血常规、红细胞比容、电解质、血糖、渗透压、血气分析等项目，根据监测结果及时纠正失衡。复苏24h以后应注意营养补充，除计算热能外，应补充必需的维生素和微量元素。6．防治感染心搏骤停后易并发感染，其中以呼吸道感染及败血症最为多见。一切治疗均须注意无菌操作，在病情许可时应尽早拔除气管插管、导尿管等，并应根据临床症状及检验结果，选用适当抗生素。7．复苏后护理极重要，应记录24h出入量，观察体温、呼吸、脉搏、血压的变化，加强口腔护理，防止褥疮等。【注意点】1．目前并未停止应用心内注射术，但心内注射可损伤冠状动脉，现多主张静脉和气管内给药。2．过去曾主张在人工胸外按压前先行心前区叩击，认为通过机械-电转换产生一低能电流而终止异位心律的折返通路。但研究表明，心前区叩击虽然可能使有些心动过速终止，但也可能使之转为更严重的室性心律失常，甚至室颤。而心前区叩击对室颤与心室停顿无效，又不具有胸外挤压推动血流的作用，故不宜作为常规措施．仅在有心电图监护和备有除颤器的条件下才可试用。3．在复苏的同时，采取针对病因的治疗。4．抢救心肺脑复苏患者应加强组织领导，必要时成立抢救小组以保证有条不紊地进行抢救，提高抢救成功率。二十二、气管导管吸引术1、适应症：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行气管导管吸痰，以保持呼吸道通畅，防治肺部并发症。2、方法：使患者头部稍向后仰，用适当的消毒导尿管由鼻孔插入，经咽喉进入气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以3—5分钟为宜。二十三、羊膜囊穿刺术1、目的(一)助诊：配合优生学，胎儿产前诊断。(二)配合计划生育，中期妊娠引产。2、适应症(一)引产(芫花、雷夫诺尔、前列腺等引产)(二)优生检查：(羊水培养、染色体检查)(三)羊膜囊胎儿造影3、禁忌症(一)急性传染性疾病。(二)全身性炎症。(三)高热。(四)严重心、肺、肝、肾疾病。4、方法(一)排尿，平卧位，穿刺部位定好，腹部皮肤常规消毒，铺有孔无菌巾。(二)穿刺点一般应选在胎儿肢体侧或颈旁，如胎位不清，可选择较空虚的部位，听取有无胎盘杂音。(三)左手固定穿刺部位斜刺入皮肤后，再垂直刺入皮下。经腹腔、子宫壁达羊膜腔内(以7—9号腰穿针为宜)，根据情况选择针头粗细。如引产及抽羊水用7号针头，如羊膜囊胎儿造影时须注射造影剂碘化油应用9号针头，穿刺深度5—7厘米，应根据病人腹壁厚薄而定穿刺深度。(四)穿刺成功后，拔出针芯，以空芯针管抽吸羊水，如羊水为澄清液，可根据穿刺目的进行注药或抽取足够羊水。抽羊水后或注药后插上针芯，快速拔出针头，压迫穿刺部位5分钟，以消毒纱布盖之，胶布固定。5、注意点(一)穿刺进针时，用力不宜过猛，以免针折断。(二)穿刺针通过皮肤，皮下组织进入腹腔有一个落空感，再进入羊膜腔又有一个落空感。(三)如穿刺遇到阻力，可能是胎体组织，即可退出针头，变换方向。(四)如抽出为血液，可能穿刺到胎盘组织或子宫肌壁之血管，即应拔出针头，另选一个穿刺点。二十四、后穹隆穿刺术1、目的是否盆腔有血液或脓液，以及取组织细胞。2、适应症(一)有内出血可疑者，如异位妊娠，卵泡破裂。(二)子宫直肠凹内的肿块性质不明时，可穿刺吸取组织作细胞涂片检查或病理组织检查。(三)某些晚期癌症，不能手术时，可通过后穹隆作药物注射途径。(四)盆腔脓肿切开引流术前作试验穿刺。3、禁忌症盆腔恶性肿瘤非注射治疗者。方法(一)取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，作妇科三合诊检查，以明确盆腔情况，特别是肿块与直肠的关系，防止穿刺时误入直肠。(二)用窥器暴露宫颈，用宫颈钳夹住宫颈后唇，并向上提以充分暴露后穹隆。也可将窥器两叶均放于宫颈之下，然后扩张暴露后穹隆再消毒。(三)用长针(腰穿针6—8号针头)于后穹隆膨出正中处穿刺(即在宫颈与阴道壁交界以下1厘米处，快速穿入子宫直肠陷窝)深度约2—3厘米。(四)穿刺以后即抽吸，边抽吸边退针头，若吸出为暗红色或鲜红色不凝血液，其中有细小凝血块，则说明腹腔内有出血，如为脓液或黄色渗出液，可能是盆腔炎症，应作细菌培养。如作细胞涂片检查，将吸出之物射于玻片上并固定。如作药物注射，经抽吸无血液，方可注入药物。5、注意事项(一)穿刺不宜太深，以防损伤盆腔器官。如刺入腹膜后血管，不仅损伤血管，且可造成误诊。(二)子宫后位时，注意勿使针头刺入子宫体内。(三)每次抽吸后，均应注意是否因误刺入直肠而有粪便，必要时用抗炎药物，预防感染。二十五、后囟门穿刺术1、目的后囟门穿刺抽血作血培养、生化检查、交叉配血、肝功免疫抗体测定等。2、适应症：本法适合于新生儿及后囟未闭的患儿，在其他部位抽血有困难并且需要血量较多者。3、禁忌症：（1）后囟局部有皮肤感染者。（2）有严重衰竭征象者。4、操作步骤剃去后囟部位之头发，病儿侧卧，背向取血者，助手固定头部，局部严密消毒(先用碘酒，后用酒精脱碘)，取短斜面、短针身的针头，由后囟中央点刺入，针尖向矢状面，指向额部最顶点，一般进针不到0.5cm即能达直窦取出血液，拔出针头后压迫片刻。5、注意事项1)局部消毒必须严密，以防继发感染。2)进针方向必须严格按操作规程，否则抽不出血或损伤脑组织。二十六、人工呼吸术1、目的