心脏黏液瘤围手术期个案护理

心脏黏液瘤围手术期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，52岁，已婚，农民，因“活动后气短2月余，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；否认家族性遗传病史。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现活动后气短，初始表现为快走或爬3层楼梯后出现，休息5-10分钟后症状可缓解，未引起重视，未前往医院就诊。1周前上述症状明显加重，走平路100米即出现气短，伴全身乏力、食欲减退（每日进食量较以往减少约1/3），夜间可平卧休息，无胸痛、咯血、头晕、黑矇等不适，为进一步诊治前往我院，门诊以“左心房占位性病变（黏液瘤可能）”收入心内科。入院时患者精神尚可，神志清楚，饮食、睡眠基本正常，二便通畅，近1周体重无明显变化。（三）体格检查入院时体格检查结果：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²，属于正常体重范围。神志清楚，精神状态良好，口唇无发绀，面色红润，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤及抬举样搏动；心界向左下扩大，心率88次/分，心律齐，心尖部可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音，P₂无亢进，主动脉瓣、肺动脉瓣及三尖瓣区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查超声心动图（入院前3天，外院）：左心房内径42mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值≥50%）；左心房内探及大小约35mm×28mm的稍强回声团，形态不规则，可见蒂附着于房间隔卵圆窝附近，蒂长约8mm，随心动周期活动，舒张期可突入二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄，舒张期二尖瓣口峰值流速1.8m/s（正常参考值＜1.5m/s），跨瓣压差13mmHg（正常参考值＜5mmHg）；余心腔大小、室壁厚度及运动未见明显异常，各瓣膜形态及活动基本正常，无心包积液。心电图（入院当天）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段抬高或压低，无心律失常表现。血常规（入院当天）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围，提示无感染及贫血。生化检查（入院当天）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值13-35U/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.8mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇4.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），肝肾功能、电解质、血糖及血脂水平均正常。凝血功能（入院当天）：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），凝血功能正常，无血栓形成风险提示。胸部X线片（入院当天）：心影轻度增大，呈“二尖瓣型心”，双肺野清晰，肺纹理无增粗、紊乱，无胸腔积液及肺实变表现。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与左心房黏液瘤阻塞二尖瓣口，导致二尖瓣狭窄、心室舒张期充盈不足有关。证据：患者活动后气短明显，心尖部可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音，超声心动图示二尖瓣跨瓣压差13mmHg，左心房内径增大。（二）气体交换受损与心输出量减少导致肺循环灌注不足，潜在肺淤血风险有关。证据：患者活动后气短，休息后可缓解，虽胸部X线片未显示肺淤血，但超声心动图提示二尖瓣狭窄，长期可能导致肺循环压力升高。（三）焦虑与担心手术效果、手术风险及术后恢复情况有关。证据：患者入院后频繁向医护人员询问“手术会不会有危险”“术后能不能恢复正常生活”，夜间入睡困难，需家属陪伴才能入睡。（四）有感染的风险与手术创伤、体外循环技术应用、术后留置多根引流管（心包纵隔引流管、深静脉导管等）有关。证据：患者拟行心脏直视手术，术后需长期留置引流管，且体外循环可能破坏机体免疫屏障，增加感染概率。（五）知识缺乏与缺乏心脏黏液瘤疾病相关知识及围手术期护理配合要点有关。证据：患者询问“这个瘤是不是癌症”“术前需要做哪些准备”“术后多久能下床活动”等基础问题，对疾病预后及护理配合存在认知空白。（六）潜在并发症：心律失常、心包压塞、术后出血、血栓形成心律失常：与心脏手术创伤、心肌水肿、瘤体刺激心肌传导系统有关。证据：心脏手术易损伤心肌传导通路，且黏液瘤长期压迫心肌可能影响心电稳定性。心包压塞：与术后心包腔内积血、积液过多，压迫心脏有关。证据：心脏术后心包纵隔引流管若引流不畅，可能导致血液或积液积聚于心包腔，引发心包压塞。术后出血：与手术切口渗血、体外循环后凝血功能异常有关。证据：心脏手术创面较大，体外循环可能导致血小板减少及凝血因子消耗，增加出血风险。血栓形成：与术后卧床活动减少、血管内皮损伤有关。证据：术后患者卧床期间下肢血液循环减慢，且手术可能损伤血管内皮，易形成下肢深静脉血栓或心腔内血栓。三、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标循环功能维护：通过监测生命体征、控制活动量、管理液体入量，维持心输出量稳定，目标为患者活动后气短症状缓解，心率维持在60-80次/分，血压控制在120-140/80-90mmHg，24小时出入量平衡。呼吸道准备：通过呼吸功能锻炼，增强患者肺功能，目标为患者掌握腹式呼吸及有效咳嗽方法，术前血氧饱和度维持在95%以上，无肺部感染迹象。心理干预：通过沟通交流、健康指导及睡眠护理，缓解患者焦虑情绪，目标为患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，夜间睡眠时间达6-8小时，能主动配合术前检查。知识普及：通过一对一讲解、发放宣传手册，提升患者疾病认知，目标为患者能准确说出心脏黏液瘤的性质（良性）、手术方式及术前护理配合要点（如禁食禁饮时间、呼吸训练方法）。（二）术中护理计划与目标生命体征监测：配合麻醉医生监测心率、血压、血氧饱和度、体温及CVP，目标为术中心率维持在60-100次/分，血压维持在90-120/60-80mmHg，血氧饱和度≥95%，体温维持在32-37℃（体外循环期间32-34℃，复温后36-37℃）。手术配合：协助医生完成手术操作，确保器械传递准确、及时，目标为手术顺利进行，无器械相关失误，瘤体完整切除，无脱落风险。液体与药物管理：严格控制液体入量，准确输注麻醉药物及血管活性药物，目标为术中液体平衡，药物剂量精准，无药物不良反应。（三）术后护理计划与目标循环稳定：通过监测生命体征、血管活性药物管理，维持心功能稳定，目标为术后72小时内心率60-100次/分，血压90-120/60-80mmHg，CVP6-12cmH₂O，无心律失常发生。呼吸功能恢复：通过机械通气护理、呼吸道管理，促进呼吸功能恢复，目标为术后48-72小时内拔除气管插管，拔除后血氧饱和度≥95%，无肺部感染、肺不张。引流管管理：确保心包纵隔引流管、深静脉导管通畅，目标为引流管在位、通畅，术后24小时内心包纵隔引流液量逐渐减少（＜100ml/h），无引流管堵塞或脱落。并发症预防：通过切口护理、疼痛管理、抗凝治疗，预防感染、出血、血栓等并发症，目标为术后切口无红肿、渗液，疼痛评分（NRS）≤3分，无术后出血、血栓形成及感染表现。康复指导：指导患者逐步恢复活动，目标为术后第2天可床边坐起，第4天可在病房内行走，出院时能独立完成日常生活活动（如穿衣、进食、如厕）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预循环功能护理（1）生命体征监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录心率、心律变化，密切观察患者有无心悸、胸闷、气短加重等症状。入院第2天上午，患者因自行下床行走约200米后出现气短，心率升至95次/分，立即协助其卧床休息，给予鼻导管吸氧（2L/min），30分钟后复查心率降至82次/分，气短症状缓解。（2）活动与休息指导：根据患者活动耐力制定个性化活动计划，以卧床休息为主，允许在床上进行四肢屈伸、翻身等轻微活动，逐步过渡到床边坐起（每次5-10分钟），避免剧烈活动导致瘤体移位。每日评估患者活动耐力，若活动后心率＞90次/分或血氧饱和度＜95%，立即停止活动并休息。（3）液体与饮食管理：严格控制每日液体入量在1500-2000ml，记录24小时出入量，避免增加心脏负荷。指导患者低盐饮食（每日盐摄入量＜3g），避免食用咸菜、腊肉等腌制食品，饮食以清淡、易消化、高蛋白为主，如米粥、蒸蛋、瘦肉、鱼类等，保证每日蛋白质摄入≥1.2g/kg，增强机体抵抗力。呼吸道护理（1）呼吸功能锻炼：每日指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练，腹式呼吸方法：取平卧位，双手分别置于胸部和腹部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起），屏气3-5秒，用口缓慢呼气（腹部凹陷），每次训练10-15分钟，每日3次；有效咳嗽方法：取坐位，深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出，每次训练5-10分钟，每日2次，预防术后肺部感染。（2）吸氧护理：患者活动后气短时给予鼻导管吸氧（2-3L/min），维持血氧饱和度≥95%，定期监测血气分析。入院第3天血气分析结果：pH7.42，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，氧饱和度97%，无缺氧及二氧化碳潴留。心理护理（1）沟通交流：每日与患者及家属沟通至少2次，用通俗语言解释疾病知识，告知心脏黏液瘤多为良性肿瘤，手术切除后预后良好，我院近3年此类手术成功率达98%，术后1个月可基本恢复正常生活，缓解患者对手术的恐惧。针对患者担心的手术风险，详细介绍手术流程（如体外循环、瘤体切除、房间隔修补）及术后监护措施，让患者了解医护团队会全程密切关注其病情。（2）睡眠护理：保持病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少夜间探视。患者入院前3天夜间入睡困难，遵医嘱给予地西泮5mg口服，用药后每晚睡眠时间达6-7小时，第4天起无需药物辅助即可正常入睡。（3）家庭支持：鼓励家属陪伴患者，协助患者进行日常活动（如进食、洗漱），给予情感支持，让患者感受到家庭关怀，减轻孤独感。术前准备与健康指导（1）常规准备：协助患者完成术前各项检查，确保结果准确；术前1天进行备皮（范围：上至下颌，下至耻骨联合，两侧至腋中线，包括双侧腋窝），备皮后用温水清洁皮肤，避免皮肤损伤；术前12小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐误吸；术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道，预防术后腹胀。（2）药物准备：术前继续服用降压药物（硝苯地平缓释片20mg，每日2次），维持血压稳定；术前1小时遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。（3）健康指导：发放《心脏黏液瘤围手术期护理手册》，详细讲解术前准备目的（如备皮防止感染、禁食禁饮防止误吸）、术后引流管护理配合要点（如避免牵拉引流管）及术后康复注意事项，通过提问方式确认患者掌握程度，如“术前多久不能吃饭喝水”“术后如何正确咳嗽”等，确保患者能准确回答。（二）术中护理干预巡回护士配合（1）患者交接：术前核对患者姓名、住院号、手术名称（左心房黏液瘤切除术），协助患者平卧于手术台，建立静脉通路（右上肢18G静脉留置针），连接输液器，输注平衡液（速度30-40滴/分），避免液体过快增加心脏负荷。（2）生命体征监测：连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度、体温及CVP，体外循环期间每5分钟记录1次，非体外循环期间每15分钟记录1次。术中患者血压一度降至85/55mmHg，遵医嘱给予多巴胺5μg/（kg・min）静脉泵入，调整后血压维持在90-100/60-70mmHg；体温在体外循环期间降至33℃，复温后升至36.5℃，符合手术要求。（3）体温管理：体外循环期间使用变温毯维持体温在32-34℃，避免低体温导致凝血功能障碍；手术结束前30分钟开始复温，至体温升至36℃以上停止复温，防止复温过快引起心律失常。器械护士配合（1）器械准备：术前核对心脏手术专用器械包（如二尖瓣拉钩、心房剪、持针器），确保器械齐全、灭菌合格，检查器械性能（如持针器夹持力、剪刀锋利度），确保使用正常。（2）手术配合：协助医生进行手术区域消毒、铺巾，传递器械时动作准确、迅速，避免延误手术。在瘤体切除环节，协助医生小心分离瘤体蒂部（避免瘤体破裂脱落），瘤体切除后立即传递生理盐水冲洗左心房，清除残留组织，防止栓塞；房间隔修补时，准确传递缝线（4-0prolene线），配合医生完成缝合，确保修补严密。（3）标本处理：将切除的瘤体（大小35mm×28mm）放入标本袋，标注患者信息，及时送至病理科进行检查，明确肿瘤性质（术后病理提示为良性黏液瘤）。（三）术后护理干预循环系统护理（1）生命体征监测：术后患者转入ICU，持续监测心率、血压、CVP、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，生命体征平稳后改为每1小时记录1次。术后2小时，患者CVP升至14cmH₂O（正常6-12cmH₂O），心率105次/分，考虑心脏负荷过重，遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，30分钟后CVP降至11cmH₂O，心率95次/分，症状缓解。（2）心律失常监测：密切观察心电图变化，术后第1天患者出现偶发室性早搏（5次/分），无胸闷、心悸症状，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉推注，用药后室性早搏消失，后续监测未再出现心律失常。（3）血管活性药物护理：术后患者静脉泵入多巴胺（3μg/（kg・min））和硝酸甘油（0.5μg/（kg・min）），维持血压和心功能稳定。每小时检查输液通路是否通畅，防止药液外渗；严格按照医嘱调整药物剂量，避免剂量波动导致血压骤升骤降，每日记录药物使用时间、剂量及效果。呼吸系统护理（1）机械通气护理：术后患者带气管插管返回ICU，连接呼吸机（模式SIMV），参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，吸入氧浓度40-50%，PEEP5-8cmH₂O。每4小时监测血气分析，根据结果调整参数，术后6小时血气分析：pH7.40，PaO₂88mmHg，PaCO₂40mmHg，将吸入氧浓度降至40%，呼吸频率调整为14次/分。（2）吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予纯氧2分钟，使用12F吸痰管，负压控制在100-150mmHg，每次吸痰时间＜15秒，避免过度吸痰损伤气道。术后患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日4次，稀释痰液，促进排出，每次雾化后协助患者翻身、拍背，促进痰液咳出。（3）拔管护理：术后第2天，患者意识清醒，生命体征平稳，自主呼吸有力（潮气量7ml/kg，呼吸频率20次/分），血气分析正常，符合拔管指征。拔管前充分吸痰，拔管后给予鼻导管吸氧（3L/min），观察患者有无呼吸困难、发绀，指导其进行有效咳嗽，拔管后血氧饱和度维持在96-98%，无不适症状。引流管护理（1）心包纵隔引流管护理：妥善固定引流管，避免扭曲、受压，每1-2小时挤压1次（挤压方法：用止血钳夹住引流管远端，双手握住近端向引流袋方向挤压，再松开止血钳），保持通畅。观察引流液颜色、量及性质，术后6小时内引流液量150ml（鲜红色），6-12小时100ml（淡红色），12-24小时80ml（淡红色），符合正常范围；若引流液量＞100ml/h或颜色鲜红，立即报告医生。术后第3天，引流液量＜50ml/24h，遵医嘱拔除引流管，拔管后按压切口5分钟，观察无渗血。（2）深静脉导管护理：术后留置右颈内静脉导管，用于输液及监测CVP。每日更换穿刺部位敷料，严格无菌操作，观察有无红肿、渗液；每次输液前后用生理盐水冲管，输液后用肝素盐水（10U/ml）封管，防止导管堵塞。术后第3天，患者可经外周静脉输液，遵医嘱拔除深静脉导管，拔管后按压穿刺点10分钟，无出血及血肿。切口与疼痛护理（1）切口护理：胸部切口用无菌敷料覆盖，每日观察切口有无红肿、渗液、裂开，保持敷料干燥。术后第2天，切口敷料少量渗血，及时更换敷料，更换时严格无菌操作；术后第5天，切口无红肿、渗液，给予换药，观察切口愈合良好，无感染迹象。（2）疼痛护理：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，若评分＞3分，遵医嘱给予镇痛药物。术后第1天，患者疼痛评分5分，遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，30分钟后评分降至2分；同时采用非药物镇痛措施，如播放患者喜欢的音乐、调整舒适体位（半坐卧位），减轻疼痛感受。并发症预防护理（1）术后出血预防：监测血红蛋白及引流液量，术后第1天血红蛋白110g/L（较术前下降15g/L），引流液量正常，遵医嘱输注悬浮红细胞2U，术后第2天血红蛋白升至120g/L；观察患者有无面色苍白、血压下降等出血表现，无异常。（2）肺部感染预防：加强呼吸道护理，指导患者进行有效咳嗽、腹式呼吸，每2小时协助翻身、拍背，促进痰液排出；遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（每12小时1次），预防感染。术后患者体温维持在36.5-37.5℃，无咳嗽、咳痰，肺部听诊清晰，未发生肺部感染。（3）血栓形成预防：术后卧床期间，指导患者进行四肢活动（踝关节屈伸、膝关节屈伸、下肢肌肉收缩），每日3次，每次15-20分钟；遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射（每日1次），抗凝治疗。观察患者有无下肢肿胀、疼痛，术后第3天D-二聚体0.4mg/L，无血栓形成迹象。康复与出院指导（1）活动指导：术后第2天协助患者床边坐起（每次10分钟），第3天协助床边站立，第4天在病房内行走（每次15分钟，每日2次），逐渐增加活动量，避免过度劳累。活动时观察患者有无气短、胸闷，若出现不适立即停止。（2）出院指导：告知患者出院后继续服用华法林3-6个月，定期监测INR（维持在2.0-3.0），避免服用阿司匹林、布洛芬等影响抗凝的药物，避免大量食用绿叶蔬菜、动物肝脏（影响华法林效果）；指导患者术后1个月、3个月、6个月复查超声心动图，了解心脏恢复情况；若出现胸闷