心源性休克合并肾功能衰竭个案护理

心源性休克合并肾功能衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“胸闷、气促3天，加重伴意识模糊6小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。既往有冠心病史10年，2022年行PCI术（右冠状动脉植入支架1枚）；高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%。否认药物过敏史，吸烟史40年，20支/天，已戒烟5年；少量饮酒史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现胸闷，位于胸骨中下段，呈压榨样，伴活动后气促，休息后可稍缓解，无胸痛、大汗、恶心呕吐。自行服用硝酸甘油片0.5mg舌下含服，症状未明显改善。6小时前上述症状加重，出现端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，伴意识模糊、烦躁不安，家属急呼急救车送入我院。急诊查心电图示：窦性心动过速，心率132次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.3mV，V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV。急诊血气分析（未吸氧）：pH7.21，PaO252mmHg，PaCO265mmHg，BE-8mmol/L，乳酸5.8mmol/L。血常规：白细胞12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L。血生化：血肌酐285μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，血钾5.6mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）320U/L，肌钙蛋白I（cTnI）18.5ng/mL。急诊予气管插管、呼吸机辅助通气（模式SIMV+PEEP，潮气量450mL，呼吸频率16次/分，PEEP8cmH2O，FiO260%），建立中心静脉通路，予去甲肾上腺素0.5μg/（kg·min）静脉泵入，多巴胺5μg/（kg·min）静脉泵入，同时予呋塞米40mg静脉推注后收入ICU。（三）入院查体T37.8℃，P135次/分，R28次/分（呼吸机辅助），BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO292%（FiO260%）。意识模糊，烦躁不安，GCS评分10分（E2V3M5）。全身皮肤湿冷，四肢末梢发绀，皮肤弹性差。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，满布湿啰音，可闻及哮鸣音。心界向左下扩大，心率135次/分，律齐，心音低钝，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞13.2×10^9/L，中性粒细胞百分比88%，淋巴细胞百分比10%，单核细胞百分比2%，血红蛋白128g/L，血小板185×10^9/L。血生化：谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素25.6μmol/L，直接胆红素12.3μmol/L，血肌酐310μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，尿酸580μmol/L，血糖12.5mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L，乳酸6.2mmol/L，CK-MB350U/L，cTnI20.3ng/mL，脑钠肽（BNP）3800pg/mL，凝血功能：PT14.5s，APTT45s，INR1.3，D-二聚体1.8mg/L（FEU）。血气分析（呼吸机辅助通气，FiO260%）：pH7.23，PaO265mmHg，PaCO262mmHg，BE-7.5mmol/L，HCO3-18mmol/L，乳酸5.9mmol/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞15-20/HP，白细胞5-8/HP，颗粒管型2-3/LP。2.影像学检查胸部CT：双肺弥漫性渗出性病变，考虑肺水肿，双侧少量胸腔积液。心影增大，左心室壁增厚，主动脉壁钙化。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）25%，左心室前壁、前间壁运动减弱，右心室前后径35mm，肺动脉收缩压55mmHg，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流。腹部超声：肝脏增大，肝实质回声增粗，门静脉内径13mm，脾不大，双肾体积略缩小，皮髓质分界欠清，肾内血流信号减少。3.其他检查心电图：窦性心动过速，心率138次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.3mV，V1-V5导联ST段抬高0.2-0.5mV，T波倒置。中心静脉压（CVP）监测：16cmH2O。二、护理问题与诊断（一）循环系统相关1.组织灌注不足：与心源性休克导致心输出量减少、外周血管阻力增加有关。依据：患者BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），心率135次/分，全身皮肤湿冷，四肢末梢发绀，乳酸6.2mmol/L，CVP16cmH2O。2.心输出量减少：与急性心肌梗死、左心室收缩功能障碍有关。依据：心脏超声示LVEF25%，左心室前壁、前间壁运动减弱，BNP3800pg/mL，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。（二）呼吸系统相关1.气体交换受损：与急性肺水肿、呼吸衰竭有关。依据：患者咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，血气分析示pH7.23，PaO265mmHg，PaCO262mmHg，SpO292%（FiO260%）。2.有呼吸机相关性肺炎的风险：与气管插管、机械通气、免疫力低下有关。依据：患者意识模糊，气管插管状态，白细胞13.2×10^9/L，中性粒细胞百分比88%。（三）肾功能相关1.急性肾功能衰竭：与心源性休克导致肾灌注不足、肾缺血缺氧有关。依据：血肌酐310μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，尿常规示尿蛋白（+++）、尿潜血（++），双肾超声示肾内血流信号减少。2.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）：与肾功能衰竭导致排钾排钠障碍有关。依据：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L。（四）营养与代谢相关1.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍、不能进食、高代谢状态有关。依据：患者意识模糊，无法经口进食，血糖12.5mmol/L，乳酸水平升高。2.高血糖：与应激状态、糖尿病病史有关。依据：患者有2型糖尿病史，入院血糖12.5mmol/L。（五）神经系统相关1.意识障碍：与脑缺氧、酸中毒有关。依据：患者意识模糊，烦躁不安，GCS评分10分，血气分析示pH7.23，乳酸6.2mmol/L。2.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。依据：患者烦躁不安，肢体活动不受控制。（六）心理与社会相关1.焦虑/恐惧：与病情危重、环境陌生、担心预后有关。依据：患者烦躁不安，家属情绪紧张，反复询问病情。2.家属应对无效：与患者病情危急、缺乏疾病相关知识有关。依据：家属对疾病认知不足，表现出无助和焦虑。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时）1.循环系统：维持平均动脉压（MAP）在65-75mmHg，心率控制在80-110次/分，CVP维持在8-12cmH2O，乳酸水平降至2mmol/L以下，皮肤湿冷、末梢发绀症状改善。2.呼吸系统：维持SpO2≥95%（FiO2≤50%），血气分析pH维持在7.35-7.45，PaO2≥80mmHg，PaCO2维持在35-45mmHg，双肺湿啰音减少。3.肾功能：尿量维持在0.5ml/（kg·h）以上，血肌酐、尿素氮水平趋于稳定或下降，血钾降至5.5mmol/L以下，血钠维持在135-145mmol/L。4.神经系统：意识状态改善，GCS评分提高至12分以上，烦躁不安症状缓解，无受伤事件发生。5.感染预防：体温维持在36.5-37.5℃，白细胞及中性粒细胞百分比趋于正常，气道分泌物培养阴性。（二）长期目标（入院1-2周）1.循环系统：逐渐减少血管活性药物用量直至停用，血压维持在120-130/70-80mmHg，心率维持在60-80次/分，LVEF较前改善，BNP水平下降。2.呼吸系统：成功脱机拔管，自主呼吸平稳，无呼吸衰竭复发，双肺湿啰音消失。3.肾功能：血肌酐、尿素氮恢复至基础水平或接近正常，尿量正常，电解质维持在正常范围，无需肾脏替代治疗。4.营养与代谢：建立有效的营养支持途径，营养状况改善，血糖控制在8-10mmol/L，体重稳定。5.心理与社会：患者及家属焦虑/恐惧情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能，积极配合治疗与护理。四、护理过程与干预措施（一）循环系统护理1.血管活性药物管理遵医嘱予去甲肾上腺素（初始剂量0.5μg/（kg·min））、多巴胺（初始剂量5μg/（kg·min））静脉泵入，使用专用静脉通路，严禁与其他药物混合输注。每15-30分钟监测血压一次，根据MAP调整药物剂量，目标MAP维持在65-75mmHg。当血压稳定在90/60mmHg以上，逐渐减少去甲肾上腺素剂量，每日减少0.1μg/（kg·min），密切观察血压变化，防止血压波动过大。同时监测心率变化，当心率＞120次/分时，报告医生考虑是否使用β受体阻滞剂减慢心率，减轻心肌耗氧。2.血流动力学监测持续监测心率、血压、SpO2，每小时记录一次。通过中心静脉导管监测CVP，每小时测量一次，严格按照操作规范进行，确保测量体位准确（平卧位，零点位于右心房水平）。根据CVP调整补液速度和量，当CVP＞15cmH2O时，提示血容量过多或心功能不全，遵医嘱减慢补液速度或使用利尿剂；当CVP＜8cmH2O时，在严密监测下适当增加补液量。同时监测心输出量（CO）和心脏指数（CI），通过PiCCO监测仪监测，每4小时记录一次，目标CI＞2.5L/（min·m2）。3.液体管理严格控制液体入量，遵循“量出为入”原则，记录24小时出入量，每小时总结一次尿量。每日液体入量控制在1500-2000ml（包括静脉输液、口服液体、鼻饲液等），出量包括尿量、粪便量、呕吐物量、引流液量、呼吸蒸发量等。避免液体过多加重心脏负荷，同时防止液体不足导致肾灌注进一步恶化。当尿量＜0.5ml/（kg·h）时，报告医生，评估是否需要调整利尿剂剂量或补液。4.心肌缺血护理持续心电监护，密切观察心电图变化，注意有无ST段动态改变、心律失常等。遵医嘱予硝酸甘油静脉泵入（初始剂量5μg/min），扩张冠状动脉，改善心肌供血，根据患者血压调整剂量，避免血压过低。保持患者安静，减少活动，避免情绪激动，减轻心肌耗氧。遵医嘱使用抗血小板药物（阿司匹林100mgqd嚼服）、抗凝药物（低分子肝素钙4000Uq12h皮下注射），观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等。（二）呼吸系统护理1.机械通气护理妥善固定气管插管，记录插管深度（门齿处刻度22cm），每班交接并检查固定情况，防止插管移位或脱出。保持气道通畅，每2小时翻身拍背一次，使用振动排痰仪辅助排痰，每次10-15分钟。按需吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作，避免交叉感染。监测呼吸机参数，包括潮气量、呼吸频率、PEEP、FiO2等，根据血气分析结果及时调整。当患者意识逐渐清醒，自主呼吸增强，FiO2≤40%、PEEP≤5cmH2O时，可行自主呼吸试验（SBT），评估患者脱机能力。2.血气分析监测入院后每2小时复查血气分析一次，病情稳定后每4-6小时复查一次。根据血气分析结果调整呼吸机参数和治疗方案，如pH＜7.35时，遵医嘱补充碳酸氢钠纠正酸中毒；PaO2＜60mmHg时，适当提高FiO2或PEEP；PaCO2＞50mmHg时，增加呼吸频率或潮气量（注意避免潮气量过大导致肺损伤）。同时监测乳酸水平，乳酸水平下降提示组织灌注改善。3.呼吸道湿化使用呼吸机湿化器进行气道湿化，保持湿化器温度在37℃左右，湿度在100%，确保气道分泌物稀薄易咳出。每日更换湿化器内蒸馏水，定期倾倒冷凝水，防止冷凝水逆流引起感染。观察气道分泌物的颜色、性质和量，如分泌物呈黄色脓性，提示可能存在感染，及时送检分泌物培养及药敏试验。（三）肾功能维护1.利尿剂使用与尿量监测遵医嘱予呋塞米静脉泵入（初始剂量20mg/h），根据尿量调整剂量，目标尿量维持在0.5ml/（kg·h）以上。每小时记录尿量，当尿量＜30ml/h时，报告医生，评估是否需要增加利尿剂剂量或联合使用其他利尿剂（如托拉塞米）。同时监测利尿剂的不良反应，如电解质紊乱、低血压等，定期复查电解质。2.电解质管理每4小时复查血钾、血钠、血氯一次，密切观察电解质变化。对于高钾血症（血钾5.8mmol/L），遵医嘱予10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注（缓慢，10分钟以上），拮抗钾离子对心肌的毒性作用；予5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；予50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素10U静脉推注，促进糖原合成，降低血钾。当血钾降至5.5mmol/L以下时，改为口服聚苯乙烯磺酸钠散15gtid，促进肠道排钾。对于低钠血症（血钠130mmol/L），限制水分摄入，适当补充高渗盐水（3%氯化钠注射液），根据血钠水平调整补充量，避免血钠纠正过快导致渗透性脱髓鞘综合征。3.肾脏替代治疗护理（备用）当患者出现以下情况时，准备行连续性肾脏替代治疗（CRRT）：血肌酐持续升高＞442μmol/L，血钾＞6.5mmol/L且药物治疗无效，严重代谢性酸中毒（pH＜7.2），利尿剂抵抗且容量负荷过重。做好CRRT前的准备工作，包括血管通路建立（股静脉或颈内静脉置管）、设备调试、置换液准备等。治疗过程中密切监测生命体征、电解质、凝血功能等，观察有无出血、感染、滤器凝血等并发症。（四）营养支持护理1.营养途径建立患者意识模糊，无法经口进食，入院后24小时内予留置鼻胃管，行肠内营养支持。选择适合的肠内营养制剂，如短肽型肠内营养剂（百普力），初始剂量20ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，每日总量根据患者体重和营养需求计算（目标热量25-30kcal/（kg·d），蛋白质1.2-1.5g/（kg·d））。如肠内营养不耐受（出现腹胀、腹泻、呕吐等），可联合肠外营养支持，通过中心静脉导管输注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等。2.血糖监测与控制每2小时监测血糖一次，血糖稳定后每4小时监测一次。遵医嘱予胰岛素静脉泵入（初始剂量0.1U/（kg·h）），根据血糖水平调整胰岛素剂量，目标血糖控制在8-10mmol/L。避免血糖过高或过低，血糖过高增加感染风险，血糖过低可能导致脑损伤。同时监测糖化血红蛋白、胰岛素抗体等指标，评估长期血糖控制情况。3.营养状况评估每周监测体重、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。根据评估结果调整营养方案，如白蛋白＜30g/L时，遵医嘱输注白蛋白10gqd，提高胶体渗透压，减轻水肿。同时观察患者胃肠道反应，如有无腹胀、腹泻、便秘等，及时调整肠内营养制剂的种类和输注速度。（五）神经系统护理1.意识状态监测每小时评估患者意识状态，使用GCS评分量表进行评分并记录。密切观察患者的瞳孔变化（大小、形状、对光反射），每2小时检查一次。当患者意识逐渐清醒，GCS评分提高时，及时调整护理措施，如减少镇静药物用量。如出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，立即报告医生，警惕脑疝发生。2.安全护理患者烦躁不安，予床栏防护，防止坠床。使用约束带适当约束四肢（注意约束带的松紧度，以能伸入一指为宜），避免患者自行拔除气管插管、中心静脉导管等。保持病室环境安静，光线柔和，减少刺激。专人守护，密切观察患者的肢体活动情况，避免发生意外损伤。3.镇静镇痛护理遵医嘱予右美托咪定静脉泵入（初始剂量0.5μg/（kg·h）），镇静目标RASS评分-2至-1分，减轻患者烦躁不安，降低氧耗。同时评估患者的疼痛情况，使用NRS评分量表进行评分，如疼痛评分＞4分，遵医嘱予芬太尼静脉泵入（初始剂量25μg/h）。镇静镇痛过程中密切观察患者的呼吸、循环情况，避免镇静过深导致呼吸抑制。（六）并发症预防护理1.感染预防严格执行无菌操作技术，包括静脉穿刺、吸痰、导尿等操作。每日更换输液管路、呼吸机管路，定期更换中心静脉导管敷料（透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每48小时更换一次），观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象。保持口腔清洁，每日行口腔护理2次（使用氯己定漱口液），预防口腔感染。监测体温变化，每4小时测量一次体温，如体温＞38.5℃，及时报告医生，完善血培养、痰培养等检查，遵医嘱使用抗生素。2.压疮预防患者卧床时间长，全身皮肤湿冷，易发生压疮。每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的床单、被套。观察皮肤状况，特别是骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟部等），每小时检查一次，如发现皮肤发红、破损等情况，及时采取相应的护理措施。3.深静脉血栓预防患者卧床制动，血流缓慢，易发生深静脉血栓。予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。指导患者进行主动或被动的肢体活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每小时一次，每次10分钟。遵医嘱予低分子肝素钙4000Uq12h皮下注射，预防血栓形成。观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢腿围（膝上15cm、膝下10cm），每日一次，如发现腿围增加＞2cm，及时报告医生，完善下肢血管超声检查。（七）心理护理与健康教育1.患者心理护理患者意识清醒后，可能会出现焦虑、恐惧等情绪。护士应主动与患者沟通，使用温和、鼓励的语言，向患者解释病情和治疗方案，减轻患者的心理负担。鼓励患者表达自己的感受，及时给予心理支持。保持病室环境舒适，减少不良刺激，让患者感受到关心和照顾。2.家属心理护理家属因患者病情危重而感到焦虑、无助。护士应及时向家属反馈患者的病情变化和治疗进展，让家属了解治疗过程。耐心解答家属的疑问，给予家属心理安慰和支持。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、喂食等，增强家属的信心。3.健康教育患者病情稳定后，开始进行健康教育。内容包括：冠心病、高血压、糖尿病的病因、临床表现、治疗方法和预防措施；药物的作用、用法、剂量和不良反应；饮食指导（低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入）；活动指导（循序渐进，逐渐增加活动量，避免剧烈运动）；定期复查的重要性（心电图、心脏超声、肾功能、血糖、血压等）。通过口头讲解、发放宣传资料等方式，确保患者和家属掌握相关知识，提高