心力衰竭合并肾功能不全个案护理报告

心力衰竭合并肾功能不全个案护理报告一、案例背景与评估（一）案例背景患者张某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，曾于当地医院诊断为“心力衰竭”，长期口服“地高辛0.125mgqd、呋塞米20mgqd”治疗，症状间断发作。10年前确诊“高血压病”，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；8年前确诊“2型糖尿病”，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。1周前患者受凉后上述胸闷、气促症状加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，伴双下肢水肿，从踝部逐渐蔓延至膝部，呈凹陷性，尿量较前减少，每日约800ml，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“心力衰竭（急性加重期）、慢性肾功能不全、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病”收入我科。（二）护理评估生理评估（1）生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。（2）症状与体征：患者神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，双侧颈静脉充盈，未见明显怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律不齐，呈心房颤动律，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，各瓣膜听诊区未闻及舒张期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢凹陷性水肿，水肿程度为膝下3cm，按压后恢复时间约5秒。（3）实验室检查：①血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；②生化指标：血肌酐235μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮12.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸450μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），血钾5.2mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.5%（正常参考值4.0-6.0%）；③心衰标志物：B型脑钠肽（BNP）1860pg/ml（正常参考值<100pg/ml）；④尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（-），尿糖（+），尿比重1.015（正常参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检未见红细胞、白细胞。（4）影像学检查：①心电图：心房颤动，心室率110-120次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波低平；②心脏超声：左心室舒张末期内径65mm（正常参考值男性<55mm），左心室收缩末期内径52mm（正常参考值男性<40mm），左心室射血分数（LVEF）32%（正常参考值>50%），左心房扩大（前后径45mm，正常参考值<35mm），轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压38mmHg，正常参考值<30mmHg），二尖瓣轻度反流；③肾脏超声：双肾大小正常（右肾长径10.5cm，横径5.2cm；左肾长径10.3cm，横径5.0cm），皮髓质分界欠清晰，肾实质回声稍增强，肾血流信号稍减少，未见明显结石、囊肿及占位性病变。（5）其他检查：6分钟步行试验：患者步行距离180m（属于重度心功能不全，正常参考值>450m）。心理评估患者因病情反复加重，需长期服药且活动受限，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、频繁询问医护人员病情，对治疗方案存在担忧，情绪波动较大。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（正常参考值<50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示中度焦虑。社会评估患者已婚，配偶身体健康，可协助照顾日常生活；育有1子1女，均在外地工作，定期电话关心患者，但无法长期陪伴。家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保，可报销部分医疗费用，无明显经济负担压力。患者居住环境为多层楼房，无电梯，日常上下楼不便，不利于出院后活动与康复。二、护理问题与诊断依据上述评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定该患者主要护理问题如下：（一）心输出量减少相关因素：左心室射血分数降低（LVEF32%）、心房颤动导致心室律不齐、心肌收缩力下降。临床表现：胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧；心率112次/分，律不齐；BNP1860pg/ml；6分钟步行试验距离180m。（二）体液过多相关因素：心力衰竭导致体循环淤血、肾功能不全导致肾小球滤过率下降（血肌酐235μmol/L）、水钠潴留。临床表现：双下肢凹陷性水肿（膝下3cm），颈静脉充盈；尿量减少（每日约800ml）；血钠132mmol/L（轻度低钠血症）；BNP升高。（三）气体交换受损相关因素：左心衰竭导致肺循环淤血，双肺底湿性啰音；血氧饱和度92%（未吸氧）。临床表现：口唇发绀，呼吸急促（24次/分），胸闷、气促，夜间憋醒；血氧饱和度低于正常。（四）焦虑相关因素：病情反复、担心预后及治疗效果、活动受限。临床表现：SAS评分65分，夜间入睡困难，频繁询问病情，情绪波动大。（五）知识缺乏相关因素：患者未系统接受心力衰竭、肾功能不全疾病知识教育，对药物作用与不良反应、饮食与活动要求不了解。临床表现：患者曾自行调整呋塞米剂量，对低盐饮食的具体要求不清楚，不知道如何监测尿量与体重。（六）有电解质紊乱的风险相关因素：长期使用利尿剂（呋塞米）、肾功能不全导致钾离子排泄障碍、饮食摄入不均衡。临床表现：目前血钾5.2mmol/L（接近正常上限），血钠132mmol/L（轻度降低），存在高钾血症、低钠血症加重风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者心输出量改善：胸闷、气促症状缓解，夜间可平卧，心率控制在80-100次/分，BNP较入院时下降≥30%。体液平衡改善：双下肢水肿减轻至踝部以下，尿量增至每日1200-1500ml，体重每日下降0.5-1.0kg（排除脱水因素）。气体交换改善：口唇发绀消失，呼吸频率降至18-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态），双肺底湿性啰音减少或消失。焦虑情绪缓解：SAS评分降至60分以下，患者夜间入睡时间缩短至30分钟内，主动交流病情时情绪平稳。掌握基础疾病知识：患者能说出3种常用药物的名称及作用，了解低盐饮食的具体要求（每日盐摄入量<3g），知道需每日监测尿量与体重。电解质维持正常：血钾维持在3.5-5.0mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，无电解质紊乱相关症状（如乏力、心律失常）。（二）长期目标（入院8-14天及出院后1个月）心功能稳定：LVEF较入院时提升≥5%，6分钟步行试验距离增至300m以上，日常活动（如洗漱、穿衣）无明显胸闷、气促。肾功能改善：血肌酐、尿素氮较入院时下降≥20%，尿蛋白降至（+）或阴性，尿量维持在每日1500-2000ml。心理状态良好：SAS评分降至50分以下，无明显焦虑情绪，能积极配合治疗与康复锻炼。自我护理能力提升：患者能独立监测尿量、体重、血压、血糖，正确服用所有药物，知晓药物不良反应及应对措施，出院后3个月内无病情急性加重入院。生活环境适配：患者家庭完成居住环境改造（如安装简易扶手），或制定合理的出行与活动计划，适应日常康复需求。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预病情监测：每2小时测量一次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），重点观察心率、心律变化，因患者为心房颤动，需每日至少3次触摸桡动脉搏动，计数1分钟，观察搏动是否规则，同时对比心电图与监护仪心率，避免漏诊心律失常加重。每日晨起空腹测量体重，记录变化趋势；每周复查心脏超声（入院第7天、第14天），监测LVEF及心腔大小变化；每3天复查BNP，评估心功能改善情况。休息与活动指导：入院1-3天嘱患者绝对卧床休息，协助完成床上翻身、进食、洗漱等日常活动，避免左侧卧位（减少心脏受压）；4-5天根据患者耐受情况，指导其在床上坐起，每次15-30分钟，每日2-3次；6-7天可在床边站立，逐渐过渡到缓慢行走，每次行走5-10分钟，每日2次，行走过程中密切观察有无胸闷、气促、心率加快（超过基础心率20次/分），若出现不适立即停止活动并卧床休息。药物护理：遵医嘱给予地高辛0.125mgpoqd，用药前测量心率，若心率<60次/分或心律由不齐转为规则（提示可能出现房室传导阻滞），立即暂停给药并报告医生；给予美托洛尔缓释片12.5mgpoqd（从小剂量开始，避免心率骤降），监测用药后心率变化，维持心率在60-80次/分；给予螺内酯20mgpoqd，与呋塞米联合使用（拮抗钾离子排泄，减少电解质紊乱风险），用药期间观察有无乳房胀痛（螺内酯不良反应），及时告知医生调整剂量。饮食护理：给予低脂饮食，每日脂肪摄入量<50g，避免动物内脏、油炸食品，增加优质蛋白摄入（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），每日蛋白摄入量0.8g/kg（患者体重65kg，每日约52g），避免过量蛋白加重心脏负担；少食多餐，每日5-6餐，每餐食量控制在200-300ml，避免过饱导致膈肌上抬，影响心肺功能。（二）体液过多的护理干预出入量管理：严格记录24小时出入量，每小时记录一次尿量，若尿量<30ml/h持续2小时以上，及时报告医生调整利尿剂剂量。每日饮水量控制在1500ml以内（包括输液量、饮水、食物含水量），指导患者使用固定水杯，分次饮用，避免一次性大量饮水；输液时控制滴速，每分钟20-30滴，避免快速输液加重心脏负荷，必要时使用输液泵精确控制滴速。水肿护理：抬高双下肢，垫软枕，使下肢高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻水肿；每日观察水肿部位、范围及程度变化，用软尺测量膝下2cm处腿围，记录数值（入院时右腿围38cm，左腿围37cm，目标降至35cm以下）；保持水肿部位皮肤清洁、干燥，穿宽松棉质衣物，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引发感染，若出现皮肤发红、破损，及时涂抹碘伏消毒，覆盖无菌纱布保护。利尿剂使用护理：遵医嘱给予呋塞米20mgivbid，注射时缓慢推注（时间>5分钟），避免快速注射引起体位性低血压；用药后观察利尿效果，记录尿量变化（入院第2天尿量增至1200ml，第5天增至1500ml），同时监测电解质，每2天复查血钾、血钠，避免出现低钠、低钾血症；指导患者在服用利尿剂期间，若出现乏力、腹胀、心律失常（如心慌），及时告知医护人员，排查电解质紊乱。体重监测：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤测量体重，若体重1日内增加≥1kg或3日内增加≥2kg，提示水钠潴留加重，及时报告医生调整治疗方案（如增加利尿剂剂量）。（三）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院时给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上；每小时观察氧疗效果，监测血氧饱和度变化，若血氧饱和度持续<93%，调整氧流量至3-4L/min，或改为面罩吸氧（氧浓度35-40%）；告知患者及家属不可自行调整氧流量，避免高浓度吸氧导致氧中毒或抑制呼吸中枢（慢性呼吸衰竭患者需注意，但该患者以心衰为主，无明显慢性呼吸衰竭，可适当提高氧浓度改善缺氧）。体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，减轻肺循环淤血；每2小时协助患者翻身一次，变换体位时动作轻柔，避免体位突然改变引发体位性低血压；夜间睡眠时指导患者采用高枕卧位（枕头高度15-20cm），避免平卧位导致夜间憋醒。呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，指导其深呼吸后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出；若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，雾化后协助拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出；观察痰液颜色、性质及量，若出现粉红色泡沫痰，提示急性肺水肿，立即报告医生，给予端坐位、酒精湿化吸氧（20-30%酒精）、快速利尿等急救措施。呼吸功能锻炼：病情稳定后（入院第7天），指导患者进行腹式呼吸锻炼，每日2次，每次10-15分钟，方法为：患者取半坐卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，呼吸频率控制在8-10次/分，通过锻炼增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的担忧与诉求，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，如告知患者“目前使用的药物能有效改善心功能和肾功能，只要坚持治疗，病情会逐渐稳定，可逐渐恢复日常活动”，缓解其对预后的担忧；向患者介绍成功治疗的案例（如“上个月有一位和您病情相似的患者，经过2周治疗后，水肿消退，能自行下楼散步”），增强治疗信心。家庭支持：联系患者子女，告知其患者目前的心理状态，鼓励子女通过视频通话、电话等方式增加与患者的沟通频率，每周至少3次，每次30分钟以上，让患者感受到家庭关怀；指导配偶多陪伴患者，协助参与康复锻炼（如陪同缓慢行走），共同制定饮食计划，增强患者的归属感。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，方法为：从脚部开始，先紧张肌肉5-10秒，再放松10-15秒，逐渐向上至头部，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、颈部、面部肌肉，通过放松肌肉缓解焦虑情绪；夜间睡前协助患者进行温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），播放轻柔的音乐，促进睡眠，改善入睡困难。情绪监测：每日采用SAS量表简易评分（通过询问患者情绪感受，如“今天是否感到紧张、担心”），评估焦虑程度变化，入院第7天患者SAS评分降至58分（轻度焦虑），第14天降至48分（正常范围），焦虑症状明显缓解。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传手册、视频演示等方式，向患者及家属讲解心力衰竭、肾功能不全的病因、临床表现、治疗原则及预防急性加重的方法，如“心力衰竭急性加重的常见诱因有受凉、感染、过度劳累、自行停药，平时要注意保暖，避免感冒，不要剧烈活动，按时服药”；每周组织1次健康讲座（同病房患者共同参与），邀请医生讲解疾病相关知识，解答患者疑问。药物知识教育：制作药物服用卡片，列出每种药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如“地高辛：0.125mg，每日1次，早餐后服用，作用是增强心肌收缩力，不良反应有恶心、呕吐、心率减慢，若出现这些症状要及时告知医生”；指导患者按时间顺序摆放药物（如使用分药盒，标注早、中、晚），避免漏服或错服；告知患者不可自行增减药物剂量，尤其是利尿剂和地高辛，防止病情加重或出现药物中毒。饮食与活动教育：向患者及家属详细讲解低盐饮食的具体要求，如“每日盐摄入量不超过3g，相当于啤酒瓶盖去掉胶垫后平平一盖的量，避免食用咸菜、腊肉、腌制品、罐头食品，烹饪时少放盐、酱油，可用醋、葱、姜、蒜调味”；制定活动计划，用文字形式告知患者每日活动时间、强度，如“入院第1-3天：床上活动；4-5天：床上坐起，每次20分钟；6-7天：床边行走，每次10分钟；出院后1个月：每日散步2次，每次20分钟”，并指导家属协助监督。自我监测教育：指导患者每日监测尿量（使用带刻度的尿壶），记录在专用本子上，若尿量突然减少（每日<1000ml）或增多（每日>2000ml），及时联系医生；每日测量血压、血糖，血压控制在130/80mmHg以下，血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，告知患者血压、血糖异常的危害（如血压过高加重心脏负担，血糖过高损害肾功能）；教会患者观察水肿、胸闷、气促等症状变化，出现症状加重时及时就医。（六）有电解质紊乱风险的护理干预电解质监测：入院前3天每日复查血钾、血钠、血氯，病情稳定后每3天复查1次，密切观察数值变化，入院第3天患者血钾降至4.8mmol/L，血钠升至134mmol/L，无电解质紊乱症状；若出现血钾>5.3mmol/L（高钾血症），立即停止使用螺内酯，遵医嘱给予葡萄糖酸钙10mliv、5%碳酸氢钠100mlivgtt，促进钾离子转移；若出现血钾<3.5mmol/L（低钾血症），给予口服氯化钾缓释片1gtid，同时指导患者食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜，但需注意控制总量，避免过量导致高钾）。饮食干预：根据电解质情况调整饮食，血钾接近正常上限时（如5.0-5.2mmol/L），减少含钾高的食物摄入；血钠偏低时（如132-134mmol/L），可适当增加饮食中盐的摄入（但仍需控制在每日3g以内），避免食用过多含水量高的食物（如西瓜、冬瓜）；指导患者均衡饮食，避免长期禁食或偏食，防止电解质摄入不足。药物干预观察：密切观察利尿剂、ACEI类药物（若后期加用）对电解质的影响，如ACEI类药物（如依那普利）可能导致高钾血症，需加强血钾监测；若患者同时使用胰岛素（控制血糖），需注意胰岛素可能促进钾离子向细胞内转移，导致低钾血症，用药后及时监测血钾。症状观察：每日观察患者有无电解质紊乱相关症状，如低钾血症表现为乏力、腹胀、心律失常、腱反射减弱，高钾血症表现为肢体麻木、肌无力、心律失常（如心率减慢、心律不齐），低钠血症表现为恶心、呕吐、头晕、嗜睡，若出现上述症状，立即复查电解质并报告医生处理。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过14天的护理干预，患者达到以下护理目标：心输出量改善：胸闷、气促症状明显缓解，夜间可平卧，无夜间憋醒；心率维持在80-90次/分，房颤律，BNP降至820pg/ml（较入院时下降55.9%）；第14天复查心脏超声，LVEF升至38%（较入院时提升6%），左心室舒张末期内径62mm（较入院时缩小3mm）；6分钟步行试验距离增至320m（较入院时增加140m）。体液平衡改善：双下肢水肿完全消退，膝下2cm处腿围降至34cm（左右腿一致）；尿量维持在每日1500-1800ml；体重从入院时65kg降至62kg（每日下降0.2-0.3kg，无脱水迹象）；血钠升至136mmol/L（正常范围），血肌酐降至198μmol/L（较入院时下降15.7%），尿素氮降至10.2mmol/L（较入院时下降20.3%）。气体交换改善：口唇发绀消失，呼吸频率维持在18-20次/分，血氧饱和度维持在96-98%（未吸氧状态）；双肺底湿性啰音完全消失。心理状态改善：SAS评分降至48分（正常范围），患者夜间入睡时间缩短至15分钟内，能主动与医护人员、家属交流，对治疗与康复充满信心。知识掌握情况：患者能准确说出所有常用药物的名称、用法、作用及不良反应，知晓低盐饮食的具体要求，能独立监测尿量、体重、血压、血糖，出院前考核疾病知识，答对率达90%以上。电解质情况：住院期间血钾维持在4.2-4.8mmol/L，血钠维持在134-136mmol/L，无电解质紊乱发生。（二）护理过程中的优点病情监测全面：针对患者心力衰竭合并肾功能不全的特点，不仅监测生命体征、心功能指标（BNP、心脏超声），还重点监测肾功能指标（血肌酐、尿素氮、尿量）及电解质，实现多系统协同监测，及时发现病情变化。护理措施个体化：根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度制定个性化护理计划，如活动指导从绝对卧床逐渐过渡到床边行走，药物护理结合患者房颤、肾功能不全的情况调整监测重点，避免“一刀切”的护理模式。心理护理与家庭支持结合：通过心理沟通、放松训练缓解患者焦虑，同时积极联系家属，发挥家庭支持作用，增强患者治疗信心，促进心理状态改善。健康教育多样化：采用口头讲解、宣传手册、视频演示、健康讲座、药物卡片等多种方式开展健康教育，提高患者及家属的知识掌握程度，为出院后自我护理奠定基础。（三）护理过程中存在的不足肾功能监测细节不足：住院期间虽定期复查血肌酐、尿素氮，但对肾功能不全患者的尿微量白蛋白、尿肌酐比值等更敏感的指标未进行监测，可能未能及时发现早期肾损伤进展；此外，对患者肾功能与心功能相互影响的评估不够深入，如未详细分析利尿剂对肾功能的影响机制，导致在调整利尿剂剂量时缺乏更精准的依据。康复锻炼指导不够细化：出院前虽制定了活动计划，但未结合患者居住环境（无电梯）制定具体的上下楼、户外活动方案，可能导致患者出院后因环境限制无法按计划活动；同时，未指导患者进行呼吸功能锻炼的进阶训练（如缩唇呼吸结合腹式呼吸），对肺功能改善的促进作用有限。出院随访计划不完善：仅告知患者出院后1个月复查，未制定详细的随访计划（如出院后1周、2周电话随访，3个月复查肾功能、心脏超声），可能无法及时了解患者出院后的病情变化、药物服用情况及自我护理情况，增加病情急性加重风险。营养评估不够全面：虽给予低脂、低盐、适量