心理支持临终关怀个案护理报告

心理支持临终关怀个案护理报告（患者张某）一、案例背景与评估（一）患者基本资料张某，男，68岁，退休中学语文教师，于2025年3月10日因“右肺腺癌IV期伴脑转移、骨转移6个月，咳嗽咳痰加重伴胸痛1周”入院。主诉：近1周咳嗽频繁，咳白色黏痰，偶带血丝（每日量约5-10ml），右侧胸部持续性钝痛，夜间疼痛加剧，严重影响睡眠；伴头晕、乏力，食欲明显下降，近1个月体重减少5kg（由57kg降至52kg）。既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等病史；无手术、外伤史，无药物过敏史。家族史：父亲因“肺腺癌”于65岁去世，母亲体健；育有2子，长子定居上海（从事IT行业），次子定居广州（从事教育行业），均无肿瘤病史。社会经济状况：退休工资4500元/月，医疗费用通过职工医保报销80%，剩余费用由子女分摊；与妻子（65岁，退休工人，身体健康）同住，日常由妻子照顾。（二）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。一般状况：身高172cm，体重52kg，BMI17.5kg/m²（重度消瘦）；神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，被迫右侧卧位（左侧卧位时胸痛加重）；全身皮肤弹性差，无黄染、皮疹及出血点，右侧胸部皮肤无红肿但压痛明显。系统评估：呼吸系统：右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，可闻及散在湿啰音；左侧呼吸音清，无异常啰音；咳嗽频繁，痰液为白色黏痰，偶带血丝。骨骼肌肉系统：腰椎L3-L4椎体压痛（+），右侧第6-8肋压痛（+），关节活动受限，行走需借助助行器，无肌肉萎缩。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（3-4次/分）；食欲差，每日进食量约200-300g，伴恶心，无呕吐、腹胀。神经系统：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；偶有头晕，无头痛、肢体抽搐。（三）辅助检查结果影像学检查：2025年3月10日胸部CT示“右肺下叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），伴右侧胸腔中等量积液（最深约6.5cm），右肺门及纵隔淋巴结肿大”；脑MRI示“右侧额叶转移灶（大小约1.2cm×1.0cm），无明显水肿”；全身骨扫描示“腰椎L3-L4、右侧第6-8肋骨代谢增高，考虑骨转移”。实验室检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比72%（正常50%-70%），血红蛋白105g/L（正常120-160g/L，轻度贫血），血小板230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；肝肾功能示白蛋白32g/L（正常35-50g/L，偏低），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L）；肿瘤标志物示CEA85ng/ml（正常<5ng/ml），CYFRA21-118ng/ml（正常<3.3ng/ml）。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），静息时疼痛评分6分，活动时8分，夜间疼痛评分7分；疼痛性质为持续性钝痛，偶有刺痛（爆发痛），每日发作2-3次，每次持续5-10分钟，疼痛影响睡眠（每日睡眠时长<4小时）。（四）心理社会与灵性评估心理状态：入院时情绪低落，少言寡语，不愿与医护人员及家属交流；提及病情时出现哭泣，自述“知道自己治不好了，就是疼得受不了，还连累家人”；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分62分（中度抑郁）；回避谈论死亡，提及“后事”时表现出明显恐惧，自述“一想就心慌，晚上更害怕”。社会支持：妻子虽日常照顾，但体力有限，面对患者疼痛时表现出无助；子女因工作原因，入院前每月仅探视1次，入院后仅长子在入院当天短暂停留，后续通过电话沟通；退休后社交圈缩小，无朋友探视，患者自述“感觉被遗忘了”。灵性需求：无明确宗教信仰，自述“以前不信神佛，现在也不知道该信什么”；对生命意义认知模糊，认为“这辈子当老师还算有价值，但现在躺床上什么也做不了，就是个累赘”；希望得到他人倾听，不愿被当作“负担”对待。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题：（一）生理领域护理问题慢性疼痛（NRS6-8分）：与肺肿瘤侵犯胸膜、骨转移压迫神经有关依据：患者右侧胸部持续性钝痛，腰椎及肋骨压痛（+），NRS评分最高8分，夜间疼痛加剧，影响睡眠；偶有爆发痛，每日发作2-3次。气体交换受损：与肺肿瘤压迫气道、右侧胸腔积液有关依据：呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），SpO₂92%（未吸氧），右侧呼吸动度减弱，右下肺呼吸音消失，伴咳嗽咳痰带血。营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲差、恶心有关依据：BMI17.5kg/m²（重度消瘦），近1个月体重下降5kg，白蛋白32g/L（偏低），每日进食量仅200-300g。（二）心理领域护理问题焦虑：与疼痛控制不佳、担心疾病预后及给家属增加负担有关依据：SAS评分65分（中度焦虑），患者情绪低落、哭泣，自述“担心给子女添麻烦”，对治疗缺乏信心。抑郁：与疾病晚期、自我价值感降低有关依据：SDS评分62分（中度抑郁），患者少言寡语、不愿交流，认为“自己没用了，是累赘”。恐惧：与面对死亡未知、身体痛苦有关依据：患者回避谈论死亡，提及“后事”时心慌，夜间因恐惧难以入睡，需妻子陪伴才能短暂安睡。（三）社会与灵性领域护理问题社会支持不足：与子女异地工作、社交活动减少有关依据：子女仅入院当天探视1次，后续电话沟通；无朋友探视，患者社交需求无法满足，自述“感觉被遗忘”。精神困扰：与对生命意义困惑、缺乏精神寄托有关依据：患者无宗教信仰，对生命价值认知模糊，希望得到情感倾听但不知如何表达，存在明显精神空虚。三、护理计划与目标根据护理问题，制定分阶段护理计划，目标需具体、可衡量、可实现：（一）短期目标（入院1-7天）生理目标：疼痛：NRS评分降至4分以下，爆发痛每日发作≤1次，睡眠时长增至6小时以上；气体交换：SpO₂维持在93%以上，咳嗽咳痰减轻，痰中血丝消失，呼吸频率降至18-20次/分；营养：每日进食量增至400-500g，体重无下降，白蛋白维持在32g/L以上。心理目标：患者愿意与护士交流，SAS评分降至55分以下，SDS评分降至55分以下；能主动提及病情，无明显哭泣，对疼痛控制建立初步信心。社会与灵性目标：至少1名子女返回探视（每周≥2次），妻子掌握基础疼痛护理技巧；患者愿意谈论生命过往经历，明确表达“希望被倾听”的需求。（二）中期目标（入院8-28天）生理目标：疼痛：NRS评分维持在3分以下，无爆发痛，睡眠时长≥7小时；气体交换：SpO₂维持在95%以上，湿啰音消失，无咳嗽咳痰，呼吸平稳；营养：每日进食量增至500-600g，体重增加1-2kg，白蛋白升至35g/L以上。心理目标：SAS评分降至50分以下（无焦虑），SDS评分降至53分以下（无抑郁）；能平静谈论病情，偶尔提及死亡无明显恐惧，对治疗与护理积极配合。社会与灵性目标：子女轮流探视（每周≥3次），社区志愿者介入（每周2次陪伴）；患者完成“生命回顾”记录，认可自身教育工作的价值，无明显精神空虚。（三）长期目标（入院29天至临终）生理目标：全程无明显疼痛，呼吸平稳，无呼吸困难；维持现有体重，无严重营养不良，患者无饥饿感。心理目标：患者能平静面对死亡，无焦虑、抑郁情绪；能与家属进行临终告别，表达内心想法。社会与灵性目标：家属能提供持续陪伴，掌握临终护理技巧（如口腔护理、皮肤护理）；患者找到生命意义，坦然接受生命结局，精神状态平和。四、护理过程与干预措施（一）生理领域干预措施疼痛管理（三阶梯止痛+非药物干预）：药物干预：入院第1天给予羟考酮缓释片10mgq12h口服，爆发痛时予吗啡即释片2.5mg口服（必要时q4h）；第2天因静息NRS5分、活动NRS7分，调整羟考酮至15mgq12h；第4天静息NRS4分、活动NRS5分，维持剂量；第7天静息NRS3分、无爆发痛，睡眠达6.5小时，继续当前方案并告知患者不可自行调整剂量，观察便秘、恶心等不良反应（予乳果糖10mlqd预防便秘）。非药物干预：每日上午10点、下午4点开展音乐疗法（选择患者喜欢的古典音乐，每次20分钟）；睡前30分钟指导腹式呼吸+渐进式肌肉放松训练（从脚趾到头部依次收缩-放松肌肉）；协助患者取右侧卧位或半坐卧位，腰部、背部垫软枕减轻骨转移压力；指导家属记录疼痛日记（含评分、发作时间、缓解方式），每周回顾调整方案。气体交换改善：氧疗护理：持续低流量吸氧（2L/min），每日更换鼻导管，每4小时监测SpO₂；第2天在超声引导下右侧胸腔穿刺抽液800ml，术后按压穿刺点30分钟，观察无气胸、出血；抽液后SpO₂升至95%，呼吸频率降至20次/分，第3天复查CT示胸腔积液减少（最深2.0cm）。呼吸道护理：每日8点、12点、16点、20点协助翻身拍背（从下往上、从外向内），指导有效咳嗽（深呼吸3次后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次）；每日2次超声雾化（生理盐水5ml+氨溴索30mg，每次15分钟），雾化后清洁口腔；观察痰液颜色、量，若痰中血丝增多及时报告医生。营养支持：饮食计划：联合营养师制定高蛋白高热量食谱（如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉丸、豆腐），采用少量多餐（每日5-6餐，每餐100-120g）；进食时协助半坐卧位，避免呛咳；家属送餐时指导食物温度控制在38-40℃，避免刺激口腔。食欲改善：第3天因食欲差予甲地孕酮160mgqd口服；病房放置患者喜欢的苹果、香蕉增加视觉刺激；根据患者喜好调整食谱（如患者喜欢饺子，指导家属制作蔬菜瘦肉馅饺子）。营养监测：每周测体重1次，每2周复查血常规、肝肾功能；第7天进食量增至450g，体重维持52kg；第14天体重53kg，白蛋白34g/L；第21天白蛋白36g/L，体重54kg，达到中期目标。（二）心理领域干预措施信任建立与情绪疏导：每日固定上午9点、下午3点与患者交谈30分钟，采用倾听、共情技巧（如“您现在的痛苦我能理解”），不打断、不评判；第3天患者主动提及“当老师时学生考上大学的事”，护士给予肯定（“您培养了这么多优秀学生，特别有价值”）。焦虑干预：向患者讲解止痛药物作用机制与效果，展示疼痛日记中评分下降趋势；针对“担心拖累子女”，沟通“子女愿意为您付出，您的配合就是对他们的安慰”，第5天患者自述“没那么担心子女了”。抑郁干预：组织每周三下午病友交流会，邀请病情稳定的晚期患者分享经验；协助患者整理老照片、手写人生感悟，制作“生命纪念册”；第10天患者翻看纪念册时说“原来我这辈子做了这么多有意义的事”，情绪明显好转。心理量表动态监测：每周1次SAS、SDS评分，第7天SAS53分（轻度焦虑）、SDS54分（轻度抑郁）；第14天SAS48分（无焦虑）、SDS50分（无抑郁）；第21天SAS45分、SDS48分，达到中期心理目标。专业心理支持：第5天邀请心理医生会诊，评估患者情绪可通过疏导缓解，无需药物干预；指导护士采用“认知重构”技巧，帮助患者纠正“我是累赘”的负面认知，第14天患者自述“我现在能帮妻子递东西，不是完全没用”。（三）社会与灵性领域干预措施社会支持构建：家属沟通：第1天电话联系子女，强调陪伴重要性，建议至少1人返回；第3天长子请假返回，指导其与患者交流技巧（避免说“会好起来”等不切实际的话，多倾听）；协助制定陪伴计划（长子每日陪伴4小时，夜间留院；次子每周视频3次）；第7天次子通过视频与患者聊天，患者主动分享“生命纪念册”内容。家庭护理指导：每周1次家属培训，讲解疼痛观察、翻身拍背、饮食护理技巧；指导妻子识别患者疼痛加重的信号（如表情紧张、辗转反侧），第10天妻子能独立协助患者完成放松训练。社会资源链接：第5天协助家属申请当地临终关怀基金，第10天获批（报销部分护理费用）；第10天联系社区志愿者，第14天志愿者首次来访（每周二、五上午陪伴患者聊天、读书）；第21天协助患者与2位退休同事视频，患者自述“好久没这么开心了”。灵性干预：生命回顾疗法：每日引导患者回忆人生阶段（童年、青年、工作、家庭），记录重要事件（如1985年带学生获作文比赛一等奖、1990年结婚、2000年儿子考上大学）；第21天“生命纪念册”完成，患者主动在扉页写下“此生无悔，桃李满天下”。精神需求满足：尊重患者无宗教信仰的选择，当患者提及“死后想葬在老家”时，认真倾听并记录，告知家属患者心愿；第28天患者与家属共同翻看纪念册，平静说“有你们在，我很满足”，精神状态平和。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过4周护理干预，患者实现以下效果：生理层面：疼痛NRS2-3分，无爆发痛，睡眠7-8小时/晚；SpO₂95%-98%，无咳嗽咳痰；体重54kg（BMI18.3kg/m²），白蛋白36g/L，生活部分自理（可自行翻身、坐起）。心理层面：SAS45分、SDS48分，无焦虑抑郁；能平静谈论死亡，主动与家属规划后事，无恐惧情绪。社会与灵性层面：子女轮流探视（每周3-4次），社区志愿者定期陪伴；患者认可自