心肌病个案护理

心肌病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，45岁，于2025年3月10日因“反复胸闷、气短3个月，加重1周”入院。患者职业为货车司机，长期久坐，作息不规律，有吸烟史20年，每日吸烟约15支，偶尔饮酒。（二）病史采集患者3个月前在长途驾驶后出现胸闷、气短症状，休息约30分钟后可自行缓解，当时未引起重视，未就医检查。此后上述症状反复出现，多在劳累或情绪激动后发作。1周前，患者在搬运货物时胸闷、气短症状明显加重，稍事活动即感呼吸困难，夜间出现阵发性呼吸困难，需高枕卧位方可入睡，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“心肌病？”收入院。（三）体格检查T36.6℃，P92次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。神志清楚，精神略显疲惫，自主体位。口唇轻度发绀，颈静脉充盈，未见明显怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm处，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。（四）辅助检查心电图：窦性心律，心率92次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.15mV，T波倒置；V4-V6导联ST段压低0.2mV，T波低平。心脏超声：左心房内径40mm，左心室舒张末期内径68mm，左心室收缩末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）32%；室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm；左心室壁运动普遍减弱；二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L，肌红蛋白（Mb）95ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/ml。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素18μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。胸部X线：心影增大，呈“普大型”，肺门影浓，肺纹理增多、模糊，肺野透亮度降低，提示肺淤血。心脏磁共振：左心室扩大，心肌弥漫性延迟强化，符合扩张型心肌病改变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与心力衰竭导致肺循环淤血有关。患者存在胸闷、气短，稍活动即感呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，双肺底可闻及少量湿性啰音，口唇轻度发绀，这些均提示气体交换功能受损。（二）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关。患者因胸闷、气短症状，稍活动即感不适，日常活动如洗漱、穿衣等均感费力，活动耐力明显下降。（三）体液过多与心力衰竭引起水钠潴留有关。患者双下肢出现轻度凹陷性水肿，颈静脉充盈，提示体内存在体液潴留。（四）焦虑与疾病的严重性、对治疗效果及预后的担忧有关。患者因病情反复且加重，对自身健康状况感到不安，入院后表现出情绪紧张、睡眠欠佳。（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭加重、血栓栓塞患者左心室扩大，射血分数降低，心肌病变易导致心律失常；目前已存在心力衰竭症状，若病情控制不佳，可能出现心力衰竭加重；心室内血流缓慢，易形成血栓，存在血栓栓塞的风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者胸闷、气短症状明显缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上。患者能耐受轻度活动，如在室内缓慢行走50米，无明显不适。患者双下肢水肿消退，颈静脉充盈减轻。患者焦虑情绪得到缓解，能配合治疗和护理，睡眠质量有所改善。未发生心律失常、心力衰竭加重、血栓栓塞等并发症。（二）长期目标（出院前）患者气体交换功能基本恢复正常，日常活动时无明显胸闷、气短。患者活动耐力逐渐提高，能独立完成日常生活活动。患者体液平衡维持稳定，无水肿及颈静脉充盈等体液过多表现。患者能正确认识疾病，保持良好的心理状态，积极面对疾病。患者及家属掌握预防并发症的相关知识，出院后能有效预防并发症的发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量1次，并记录。重点观察呼吸频率、节律及深度变化，若呼吸频率超过24次/分或低于12次/分，及时报告医生。观察患者胸闷、气短症状的变化，记录发作的时间、诱因、持续时间及缓解方式。监测血氧饱和度，维持在95%以上，若低于90%，及时给予吸氧并报告医生。观察患者水肿情况，每日测量体重，准确记录24小时出入量。观察双下肢水肿的程度、范围变化，若水肿加重，及时通知医生调整治疗方案。监测心电图变化，观察有无心律失常的发生，如出现心悸、头晕、晕厥等症状，立即行心电图检查并报告医生。观察患者的精神状态、意识变化，若出现烦躁不安、意识模糊等，提示病情加重，及时报告医生。（二）氧疗护理根据患者血氧饱和度情况给予吸氧，初始氧流量为2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。定期检查氧气管路是否通畅，有无漏气，湿化瓶内蒸馏水是否充足。观察患者吸氧后的反应，如胸闷、气短症状是否缓解，呼吸是否平稳。（三）用药护理利尿剂（呋塞米）：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次。用药期间密切观察患者尿量变化，记录每小时尿量及24小时总尿量。定期监测电解质，尤其是钾离子水平，若出现低钾血症（血钾<3.5mmol/L），及时报告医生，遵医嘱补充钾剂。观察患者有无乏力、腹胀、心律失常等低钾表现。血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）：给予卡托普利12.5mg口服，每日3次。用药期间监测血压变化，若收缩压低于90mmHg，及时报告医生调整剂量。观察患者有无干咳、血管神经性水肿等不良反应，告知患者干咳是常见不良反应，若不能耐受及时告知医护人员。β受体阻滞剂（美托洛尔）：从小剂量开始，给予美托洛尔12.5mg口服，每日2次。用药期间监测心率变化，若心率低于55次/分，及时报告医生。观察患者有无心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛等不良反应。告知患者不可自行突然停药，以免引起病情反跳。正性肌力药物（地高辛）：给予地高辛0.125mg口服，每日1次。用药期间观察患者有无恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等洋地黄中毒表现，定期监测地高辛血药浓度。若出现中毒症状，立即停药并报告医生。（四）活动与休息指导急性期（入院1-3天）：嘱患者绝对卧床休息，协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等，减少体力消耗，减轻心脏负担。亚急性期（入院4-7天）：根据患者病情恢复情况，指导患者进行轻度活动，如在床上坐起、床边站立、室内缓慢行走等，活动时间逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气短、心悸等不适，若出现上述症状，立即停止活动，卧床休息。恢复期：指导患者逐渐增加活动量，制定个性化的活动计划，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和过度劳累。（五）饮食护理给予低盐、低脂、易消化饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下。避免进食腌制食品、油炸食品及辛辣刺激性食物。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，减轻心脏负担。鼓励患者多进食富含钾的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，预防低钾血症。戒烟限酒，告知患者吸烟和饮酒对心脏的危害，帮助患者制定戒烟计划。（六）心理护理与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解其心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后等，让患者正确认识疾病，减轻其对疾病的恐惧和担忧。介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，营造良好的家庭氛围。若患者焦虑情绪明显，可遵医嘱给予抗焦虑药物，并配合放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解其焦虑情绪。（七）并发症的预防与护理心律失常：密切监测心电图变化，遵医嘱给予抗心律失常药物，指导患者避免情绪激动、劳累、感染等诱发因素。若出现严重心律失常，立即配合医生进行抢救。心力衰竭加重：严格控制液体入量和钠盐摄入，避免过度劳累和感染，遵医嘱按时服药，定期复查。若患者出现呼吸困难加重、水肿明显、尿量减少等症状，及时报告医生。血栓栓塞：指导患者在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动、翻身等，预防深静脉血栓形成。遵医嘱给予抗凝药物（如华法林），定期监测凝血功能，观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。五、效果评价与数据分析（一）气体交换功能评价入院第1天，患者呼吸频率22次/分，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。经过吸氧、利尿等治疗和护理后，入院第3天，呼吸频率降至19次/分，血氧饱和度维持在96%（吸氧2L/min）；入院第7天，呼吸频率18次/分，血氧饱和度97%（未吸氧状态），胸闷、气短症状明显缓解，夜间阵发性呼吸困难消失。（二）活动耐力评价入院第1-3天，患者绝对卧床休息，日常生活需协助。入院第4天，患者可在床上坐起30分钟，无明显不适；入院第5天，可床边站立5分钟；入院第6天，能在室内缓慢行走30米；入院第7天，能在室内行走50米，活动耐力逐渐提高。（三）体液平衡评价入院时患者体重75kg，双下肢轻度凹陷性水肿。入院第3天，体重降至73.5kg，双下肢水肿减轻；入院第7天，体重72kg，双下肢水肿消退，颈静脉充盈消失，24小时出入量基本平衡。（四）焦虑情绪评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评价，入院时SAS评分65分（中度焦虑）。经过心理护理后，入院第4天SAS评分55分（轻度焦虑）；入院第7天SAS评分45分（无焦虑），患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，睡眠质量明显改善。（五）并发症预防评价住院期间，患者未发生心律失常、心力衰竭加重、血栓栓塞等并发症。心电图监测无明显异常，电解质水平维持在正常范围，凝血功能正常。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点病情观察细致，能及时发现患者病情变化，并采取相应的护理措施，为治疗赢得了时间。用药护理规范，严格按照医嘱给药，密切观察药物不良反应，确保患者用药安全。心理护理到位，通过与患者沟通交流，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）存在的不足在活动指导方面，虽然制定了活动计划，但对患者活动后的反应观察不够细致，如未及时监测心率、血压的变化。饮食指导的个性化不足，只是给予了一般性的饮食建议，未根据患者的饮食习惯和喜好制定更具体的饮食方案。对患者及家属的健康教育不够系统，只是在护理过程中零散地进行讲解，患者