老年糖尿病足溃疡患者衰弱评估与多维度照护方案

老年糖尿病足溃疡患者衰弱评估与多维度照护方案演讲人CONTENTS老年糖尿病足溃疡患者衰弱评估与多维度照护方案引言老年糖尿病足溃疡患者衰弱评估体系的构建与应用老年糖尿病足溃疡患者多维度照护方案的实施路径总结与展望目录01老年糖尿病足溃疡患者衰弱评估与多维度照护方案02引言引言老年糖尿病足溃疡（DiabeticFootUlcer,DFU）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其高致残率、高复发率不仅严重威胁患者的肢体功能与生命质量，更给家庭和社会带来沉重的照护负担。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，全球约有19.3亿糖尿病患者，其中20%-40%将在病程中发生糖尿病足溃疡，而老年患者（≥65岁）因生理机能衰退、合并症多、自我管理能力下降，其溃疡愈合时间较中青年患者延长3-5倍，截肢风险增加2-4倍。在此背景下，“衰弱”（Frailty）作为老年特有的生理储备下降与易损性增加的临床综合征，正逐渐成为影响老年糖尿病足溃疡预后的关键因素。临床观察显示，合并衰弱的老年DFU患者住院时间延长、并发症发生率升高（如感染扩散、压疮、营养不良），甚至出现“溃疡未愈，先衰弱亡”的困境。因此，构建针对老年糖尿病足溃疡患者的衰弱评估体系，并基于评估结果实施多维度照护，引言已成为老年糖尿病管理领域亟待解决的重要课题。本文将从衰弱的核心特征与临床意义出发，系统阐述评估工具的选择与优化路径，并详细制定涵盖生理、心理、社会等多维度的整合照护方案，以期为提升老年DFU患者的临床结局与生活质量提供理论依据与实践指导。03老年糖尿病足溃疡患者衰弱评估体系的构建与应用老年糖尿病足溃疡患者衰弱评估体系的构建与应用衰弱并非单纯的“衰老”，而是机体多系统功能衰退（如肌肉、神经、内分泌、免疫系统）导致的应激抵抗能力下降，其核心表现为“易损性”——即轻微应激事件（如感染、用药调整、手术）即可诱发急性功能恶化。老年糖尿病足溃疡患者因长期高血糖导致的神经病变、血管病变、代谢紊乱及反复溃疡创面的慢性消耗，更易陷入“衰弱-溃疡-加重衰弱”的恶性循环。因此，精准评估衰弱状态是打破这一循环、制定个体化照护方案的前提。1衰弱的核心概念与老年糖尿病足溃疡患者的衰弱特征1.1衰弱的定义与病理生理基础目前国际公认的衰弱定义由国际老年营养与健康学会（IANA/HG）提出：“衰弱是一种老年综合征，表现为生理储备下降、应激反应能力减弱，易导致失能、跌倒、死亡等不良结局”。其病理生理基础涉及“多系统异常交互”：肌肉减少症（Sarcopenia）与肌力下降是核心表现，与胰岛素抵抗、炎性因子（如IL-6、TNF-α）升高、线粒体功能减退、维生素D缺乏密切相关；神经内分泌系统功能紊乱（如HPA轴异常、性激素水平下降）进一步加剧代谢失衡；免疫功能低下则增加创面感染风险。对于老年DFU患者，高血糖环境会加速上述病理进程，例如：晚期糖基化终末产物（AGEs）沉积导致胶原蛋白交联，降低皮肤弹性与伤口抗拉强度；周围神经病变掩盖疼痛与不适，使患者延误对溃疡的早期处理；自主神经病变引发皮肤干燥、少汗，增加皮肤破损风险。1衰弱的核心概念与老年糖尿病足溃疡患者的衰弱特征1.2糖尿病足溃疡与衰弱的相互作用机制老年DFU患者的衰弱与溃疡形成存在“双向促进”关系。一方面，衰弱导致的肌力下降、平衡功能障碍增加跌倒风险，而肢体活动受限又会引发肌肉废用性萎缩，进一步加重衰弱；另一方面，慢性溃疡创面的持续炎症反应（CRP、PCT水平升高）增加机体能量消耗（静息能量消耗较常人增加10%-20%），患者因疼痛活动减少，导致“肌肉-活动-代谢”循环被破坏；同时，反复换药、感染控制的治疗过程本身就是一种应激源，易诱发衰弱状态恶化。临床研究显示，合并衰弱的老年DFU患者1年内溃疡复发率高达45%，而无衰弱者仅为18%；且衰弱程度每增加1个等级，截肢风险增加1.3倍。2衰弱评估工具的选择与优化针对老年DFU患者的衰弱评估，需兼顾“普适性”与“疾病特异性”。目前国际常用工具包括FRAIL量表、Edmonton衰弱量表（EFAS）、临床衰弱量表（CS）等，但单一工具难以全面反映DFU患者的衰弱全貌，需结合疾病特征进行优化整合。2衰弱评估工具的选择与优化2.1国际常用衰弱评估工具的适用性分析-FRAIL量表：包含疲劳（Fatigue）、阻力（Resistance）、有氧耐力（Aerobic）、体重下降（Illness）、活动量下降（Loss）5个维度，操作简便（5-10分钟完成），适合快速筛查。其优势在于对肌肉减少症与活动能力的评估敏感度高，但对认知功能与社会支持等“非生理维度”覆盖不足。对于老年DFU患者，可将其作为初筛工具，但需结合其他工具补充评估。-Edmonton衰弱量表（EFAS）：涵盖认知功能、社会支持、生理健康（如视力、听力、营养）、用药情况等9个维度，总分17分，≥7分为衰弱。其优势是全面评估“生物-心理-社会”多维因素，且对老年慢性病患者的衰弱预测价值较高。研究显示，EFAS对老年DFU患者6个月内不良结局（如死亡、截肢、反复住院）的预测AUC达0.82，优于单一工具。2衰弱评估工具的选择与优化2.1国际常用衰弱评估工具的适用性分析-临床衰弱量表（CS）：通过医师对患者“日常活动能力、疾病影响、认知功能”的综合观察进行0-9级评分，9级为“极度衰弱”。其优势是直观反映衰弱严重程度，但依赖临床经验，不同评估者间一致性较低（ICC=0.65-0.78），需结合客观指标（如gripstrength、步速）验证。2衰弱评估工具的选择与优化2.2针对糖尿病足溃疡的特异性评估维度整合基于老年DFU患者的病理特点，需在通用工具基础上增加“足部功能相关衰弱指标”：-神经-肌肉功能评估：采用“10秒坐站测试”（10-secondsit-to-standtest，记录10秒内站立次数，<5次提示下肢肌力下降）、“足部感觉阈值检查”（用10g尼龙丝测定足底皮肤感觉，感觉丧失者跌倒风险增加3倍）。-创面相关应激负荷：评估溃疡面积（占足体表面积百分比）、深度（Wagner分级）、感染程度（Texas分级），以及每周换药频率、抗生素使用时间（>2周提示慢性应激负荷）。-代谢储备与营养状态：检测白蛋白（<30g/L提示营养不良）、前白蛋白、维生素D（<20ng/ml与衰弱显著相关），并采用“简易营养评估量表（MNA-SF）”评估近期体重下降（3个月内>5kg提示高衰弱风险）。3多维度衰弱评估内容与实施流程老年DFU患者的衰弱评估需采用“多维度、多时点、动态化”模式，具体流程如下：3多维度衰弱评估内容与实施流程3.1生理功能评估-肌肉功能：握力（用握力计测量，优势手握力<28kg（男）、<18kg（女）提示肌力下降）、步速（4米步行测试，<0.8m/s提示衰弱）、小腿围（<31cm提示肌肉减少症）。01-平衡与活动能力：采用“Berg平衡量表（BBS）”（<45分提示跌倒风险高）、“日常生活活动能力量表（ADL）”（≥2项依赖提示中度功能依赖）。02-代谢与营养：监测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c，目标7%-8%，避免低血糖）、血脂、电解质，以及血清前白蛋白、转铁蛋白等营养指标。033多维度衰弱评估内容与实施流程3.2心理认知评估-认知功能：采用“简易精神状态检查（MMSE）”或“蒙特利尔认知评估（MoCA）”（MoCA<26分提示轻度认知障碍，MCI患者用药依从性下降40%）。-心理状态：用“老年抑郁量表（GDS-15）”评估抑郁（≥5分提示抑郁风险），用“焦虑自评量表（SAS）”评估焦虑（标准分>50分提示焦虑状态）。-疾病感知：采用“糖尿病足溃疡患者疾病感知问卷”（评估患者对溃疡严重性、可控性的认知，负面认知者自我管理行为差）。3213多维度衰弱评估内容与实施流程3.3社会支持评估-家庭支持：用“家庭关怀指数APGAR量表”（≤3分提示家庭支持不足），评估家庭成员的照护能力、情感支持、经济支持。-社区资源：调查患者居住地是否设有“糖尿病足护理门诊”“居家护理服务”，以及医保对换药材料、康复训练的覆盖情况。-经济状况：评估患者收入与溃疡治疗费用（如负压封闭引流VSD材料约500元/片，每周更换1-2片）的匹配度，经济困难者治疗依从性降低50%。3213多维度衰弱评估内容与实施流程3.4疾病相关评估-足部溃疡特征：测量溃疡长宽深（用无菌探针），记录基底颜色（红润/苍白/黑色）、渗出量（少量/中量/大量）、有无潜行或窦道。-血管神经病变：经皮氧分压（TcPO2，<30mmHg提示严重缺血）、踝肱指数（ABI，0.5-0.9提示动脉粥样硬化，>1.3提示钙化），10g尼龙丝感觉检查、128Hz音叉振动觉检查。4动态评估与风险分层管理衰弱状态是动态变化的，老年DFU患者需在入院时、治疗2周、出院前、出院后1/3/6个月进行动态评估，并根据结果实施“三级风险分层管理”：01-轻度衰弱（FRAIL1-2分，EFAS4-6分）：以门诊随访为主，重点指导自我管理（如每日足部检查、血糖监测），每3个月评估1次衰弱状态。02-中度衰弱（FRAIL3-4分，EFAS7-10分）：需多学科团队（MDT）干预，包括营养支持、康复训练、心理疏导，住院期间每周评估1次，出院后每月随访。03-重度衰弱（FRAIL5分，EFAS≥11分）：启动强化照护方案，如居家护理、住院康复，必要时转入长期照护机构，每2周评估1次，预防急性并发症。0404老年糖尿病足溃疡患者多维度照护方案的实施路径老年糖尿病足溃疡患者多维度照护方案的实施路径衰弱评估为照护方案的制定提供了“个体化依据”，而多维度照护则是通过“生物-心理-社会-环境”的全方位干预，逆转或延缓衰弱进展，促进溃疡愈合，重建患者生活信心。基于老年DFU患者的需求特点，照护方案需涵盖生理功能维护、心理认知支持、社会资源整合、疾病全程管理及延续性照护五大模块。1生理功能照护：从基础支持到功能重建生理功能是衰弱的核心表现，也是溃疡愈合的基础。老年DFU患者的生理照护需聚焦“血糖控制、创面修复、营养支持、运动康复”四大关键环节，形成“闭环管理”。1生理功能照护：从基础支持到功能重建1.1血糖精准控制与代谢管理-个体化血糖目标：对于中度衰弱、预期寿命>5年的患者，HbA1c目标7.0%-7.5%；对于重度衰弱、合并严重并发症者，目标放宽至7.5%-8.0%，以避免低血糖（老年DFU患者低血糖发生率为10%-15%，可诱发心绞痛、脑梗塞）。-降糖方案优化：优先选择“低血糖风险小”的药物，如GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽，每周1次皮下注射，兼具减重、心血管保护作用）、DPP-4抑制剂（西格列汀，每日1次口服）；避免使用格列本脲等长效磺脲类药物；胰岛素治疗时采用“基础+餐时”方案，起始剂量0.2-0.3U/kgd，根据血糖调整。-血糖监测频率：空腹血糖每日监测1次，餐后2小时血糖每周监测3次（早餐、午餐、晚餐），睡前血糖（22:00）监测（预防夜间低血糖）；记录“血糖日记”，包括血糖值、进食量、运动量、用药情况，便于MDT团队调整方案。1生理功能照护：从基础支持到功能重建1.2糖尿病足溃疡创面修复的全程干预创面处理需遵循“TIME原则”（Tissuemanagement,Infection/inflammationcontrol,Moisturebalance,Epithelialization），并根据溃疡分期选择个体化方案：-急性期（溃疡形成1-2周，坏死组织多、感染重）：彻底清创（采用“自溶性清创+锐器清创”联合，避免过度损伤健康组织），清除坏死肌腱、骨质；渗出多者使用“藻酸盐敷料”（吸收渗液，保持湿润环境），合并感染者根据创面分泌物培养结果选择抗生素（如金黄色葡萄球菌选用万古霉素，厌氧菌选用甲硝唑）；每日换药1次，观察创面红肿、渗出变化。1生理功能照护：从基础支持到功能重建1.2糖尿病足溃疡创面修复的全程干预-肉芽生长期（溃疡形成2-4周，基底红润、无坏死组织）：使用“水胶体敷料”（如透明贴，促进肉芽组织生长），或“生长因子凝胶”（如重组人表皮生长因子，加速上皮爬行）；合并深部感染者采用“负压封闭引流（VSD）”（压力-125mmHg，持续吸引，促进局部血液循环，减少细菌负荷），每5-7天更换1次VSD材料。-上皮化期（溃疡形成4周以上，肉芽组织填满创面）：使用“泡沫敷料”（如聚氨基甲酸酯敷料，保护新生上皮），避免创面干燥开裂；对于较大溃疡（直径>3cm），可联合“皮瓣移植术”（如腓肠肌皮瓣修复足跟溃疡），术前需评估患者血管条件（TcPO2>40mmHg）与衰弱程度（CS≤6级）。1生理功能照护：从基础支持到功能重建1.3营养支持与衰弱逆转的协同策略营养不良与衰弱互为因果，老年DFU患者每日能量需求为25-30kcal/kgd（理想体重），蛋白质1.2-1.5g/kgd（其中优质蛋白占50%以上，如鸡蛋、瘦肉、鱼类），膳食纤维25-30g（延缓血糖上升），维生素D800-1000IU/d（改善肌力）。具体措施包括：-口服营养补充（ONS）：对于经口摄入量<80%目标量者，使用“糖尿病专用营养制剂”（如全安素，低GI值，富含支链氨基酸），每次200ml，每日2-3次，between餐时口服，避免影响正餐食欲。-肠内营养（EN）：对于吞咽困难（如合并脑卒中后遗症）或严重营养不良（MNA-SF<8分）者，采用鼻胃管/鼻肠管输注，初始速率20ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，营养液温度维持在37℃左右（避免刺激胃肠道）。1生理功能照护：从基础支持到功能重建1.3营养支持与衰弱逆转的协同策略-营养监测：每周测量体重、小腿围，每2周检测血清白蛋白、前白蛋白，若白蛋白<30g/L，需静脉补充白蛋白（10g/次，每周2次），同时联合“抗阻训练”（如弹力带绑缚下肢，每日30分钟），促进蛋白质合成。1生理功能照护：从基础支持到功能重建1.4运动康复与跌倒预防的整合方案运动是逆转衰弱的“核心干预”，老年DFU患者需根据衰弱程度与溃疡分期制定“个体化运动处方”：-轻度衰弱、未负重溃疡（如足背溃疡）：采用“非负重运动”，如床上脚踏车（0-50W，每日20分钟，分2次完成）、上肢功率车（20-30W，每日15分钟），改善心肺功能，预防肌肉萎缩。-中度衰弱、部分负重溃疡（如足底溃疡，Wagner2级）：采用“部分负重+平衡训练”，如坐站转换练习（双手支撑扶手，从椅子站起，保持3秒，重复10次/组，每日3组）、重心转移训练（健侧足站立，患侧足轻微抬离地面，维持5秒，交替进行）。-重度衰弱、感染性溃疡（Wagner3-4级）：以“被动运动”为主，由照护者协助进行踝泵运动（屈伸、旋转踝关节，每个动作10次/组，每日3组），预防深静脉血栓；待感染控制、创面缩小后，逐步过渡到主动运动。1生理功能照护：从基础支持到功能重建1.4运动康复与跌倒预防的整合方案-跌倒预防：居家环境改造（如卫生间安装扶手、地面防滑处理、夜间小夜灯），穿着“糖尿病足专用鞋”（前足宽松、鞋底减震），避免赤足行走；每日进行“30秒椅子坐立测试”（连续站立30次，若需>15秒或中途需休息提示跌倒高风险）。2心理认知照护：构建积极应对的心理支持系统老年DFU患者因溃疡迁延不愈、担心截肢、经济压力大，易出现焦虑、抑郁甚至绝望心理，而负面情绪又可通过“下丘脑-垂体-肾上腺轴”升高皮质醇水平，加重胰岛素抵抗，形成“心理-代谢-溃疡”恶性循环。心理认知照护的核心是“赋能患者”，帮助其建立“疾病可控”的积极认知。2心理认知照护：构建积极应对的心理支持系统2.1焦虑抑郁状态的识别与干预-常规筛查：入院24小时内采用GDS-15（抑郁）、SAS（焦虑）进行初筛，阳性者（GDS≥5分，SAS>50分）由心理科医师进一步评估，采用“汉密尔顿抑郁量表（HAMD）”或“汉密尔顿焦虑量表（HAMA）”分级。-非药物干预：-认知行为疗法（CBT）：通过“一对一”访谈，纠正患者“溃疡永远好不了”“截肢是唯一结局”等负面认知，例如：“王阿姨，您看您这周溃疡缩小了0.5cm，说明我们的治疗有效，只要坚持换药、控制血糖，一定能慢慢好起来”。-正念减压疗法（MBSR）：指导患者每日进行“身体扫描”（平躺，依次关注脚趾、小腿、大腿等部位的紧张感，每次15分钟），或“呼吸冥想”（闭眼，深呼吸4秒，屏息2秒，呼气6秒，每日10分钟），降低应激反应。2心理认知照护：构建积极应对的心理支持系统2.1焦虑抑郁状态的识别与干预-音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓音乐（如古典乐、轻音乐），每日播放2次，每次30分钟，研究显示可降低焦虑评分2-3分。-药物干预：对于中度以上焦虑抑郁（HAMD>17分，HAMA>14分），在医生指导下使用“5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）”，如舍曲林（起始剂量25mg/d，睡前口服，最大剂量≤100mg/d），注意监测肝功能与胃肠道反应。2心理认知照护：构建积极应对的心理支持系统2.2认知功能维护与认知训练老年DFU患者合并认知障碍的比例高达30%-40%，表现为记忆力下降（如忘记换药时间）、执行功能障碍（如无法正确使用血糖仪），直接影响自我管理能力。照护措施包括：01-认知刺激疗法：组织“怀旧小组活动”（如让患者分享年轻时的经历，每周1次，每次40分钟），或“认知游戏”（如拼图、数字记忆，每日20分钟），激活大脑神经网络。02-环境提示：在患者床头张贴“血糖监测时间表”（如7:00、12:00、17:00），使用“智能药盒”（到服药时间自动提醒并发出警报），减少因遗忘导致的漏服药物。03-家属参与：培训家属采用“回忆提取法”（如“爸爸，今天早上吃的什么饭？是不是小米粥煮鸡蛋？”），帮助患者巩固记忆；避免指责患者“记性差”，用“我们一起看看记录本”等积极引导方式。042心理认知照护：构建积极应对的心理支持系统2.3疾病接受度提升与心理赋能-“同伴支持”计划：邀请“溃疡愈合良好、衰弱程度改善”的患者分享经验（如“我去年溃疡差点截肢，现在坚持每天换药、吃营养餐，已经能跳广场舞了”），增强患者治疗信心。-目标设定：与患者共同制定“可实现的小目标”，如“1周内学会正确测量血糖”“2周内溃疡疼痛评分下降2分”，目标达成后给予奖励（如喜欢的食物、家人的表扬），强化积极行为。3社会支持照护：整合资源与强化照护网络老年DFU患者的照护非“一人之力”可完成，需整合家庭、社区、医疗等多方资源，构建“医院-社区-家庭”联动支持网络。3社会支持照护：整合资源与强化照护网络3.1家庭照护者的培训与支持体系01040203家庭照护者是老年DFU患者的“第一责任人”，但多数家属缺乏专业照护知识，易出现“过度保护”（如不让患者下床活动）或“照护不足”（如忽视足部检查）。需开展“家庭照护学校”，内容包括：-技能培训：足部检查（每日用镜子观察足底有无红肿、破损，检查趾间有无水疱）、换药技术（无菌操作、敷料选择）、血糖监测（采针消毒、血糖仪校准）、并发症识别（如“足部颜色发黑、疼痛加剧可能是下肢缺血，需立即就医”）。-心理支持：组织“家属互助小组”，让家属分享照护压力与应对方法，邀请心理咨询师指导“情绪管理技巧”（如深呼吸、短暂离开现场避免冲突）。-喘息服务：对于重度衰弱、需24小时照护的患者，社区提供“临时托养服务”（每周1-2次，每次4-6小时），让家属休息，避免照护者倦怠。3社会支持照护：整合资源与强化照护网络3.2社区-医院联动照护模式构建-“双向转诊”机制：三级医院负责“复杂溃疡处理”（如血管重建术、皮瓣移植）、“衰弱评估与方案制定”；社区卫生服务中心负责“日常随访”（如每周换药、血糖监测）、“康复指导”（如居家运动训练）。通过“信息化平台”（如区域医疗信息共享系统）实现病历、检查结果实时传输，避免重复检查。-社区资源整合：与当地“残联”“慈善基金会”合作，为经济困难患者提供“免费换药材料”“轮椅助行器”等援助；协调“志愿者”定期上门（每周1次），协助患者打扫卫生、购买生活用品。3社会支持照护：整合资源与强化照护网络3.3社会资源链接与经济援助机制-医保政策利用：指导患者申请“糖尿病门特报销”（覆盖换药材料、检查费用，报销比例可达70%以上）；对于低保、特困患者，协助申请“医疗救助基金”，减轻经济负担。-社会捐赠渠道：对接“糖尿病足关爱公益项目”，如“中国糖尿病足联盟”的“暖心足包”（含消毒液、无菌敷料、糖尿病足专用鞋），免费发放给符合条件的患者。4疾病全程管理：并发症预防与生活质量提升老年DFU患者的疾病管理需贯穿“预防-治疗-康复”全程，重点预防溃疡复发、截肢、心血管事件等严重并发症。4疾病全程管理：并发症预防与生活质量提升4.1糖尿病足溃疡高危因素的持续监测-足部皮肤检查：每日观察足部颜色（有无苍白、发绀）、温度（有无低于健侧2℃以上）、感觉（用10g尼龙丝轻触足底，能否感觉），发现异常立即就医。-血管神经评估：每3个月检测ABI、TcPO2，每年进行1次下肢血管超声；每6个月检测振动觉（128Hz音叉）、温度觉（温度觉阈值仪），早期发现神经病变进展。-代谢指标监测：每3个月检测HbA1c、血脂、尿微量白蛋白，每6个月检测肝肾功能，及时调整治疗方案。4疾病全程管理：并发症预防与生活质量提升4.2多学科协作下的并发症综合防治组建“老年糖尿病足多学科团队（MDT）”，成员包括内分泌科、血管外科、创面修复科、营养科、康复科、心理科、护理部专家，每周召开1次病例讨论会，针对复杂病例（如合并严重感染、下肢缺血）制定个体化方案：-血管外科：对于下肢动脉狭窄>70%的患者，采用“球囊扩张术+支架植入术”（恢复血流，促进溃疡愈合）；对于无法介入治疗者，建议“自体干细胞移植”（改善侧支循环）。-创面修复科：对于合并骨髓炎的患者，采用“抗生素骨水泥珠”填充创面，控制感染；对于经久不愈的溃疡（>3个月），采用“皮肤牵张器”或“组织工程皮肤”（如Apligraf）促进愈合。-营养科：对于合并低蛋白血症的患者，静脉输注“复方氨基酸注射液（18AA）”联合“人血白蛋白”，提高血浆胶体渗透压，减轻创面水肿。4疾病全程管理：并发症预防与生活质量提升4.3用药安全与依从性管理策略老年DFU患者平均服用5-10种药物（降糖药、降压药、抗凝药等），药物相互作用与不良反应风险高。需采取以下措施：A-用药重整：入院时由临床药师审核医嘱，避免重复用药（如同时使用两种磺脲类药物）、禁忌用药（如ACEI与保钾利尿剂联用致高钾血症）；出院时提供“用药清单”（药品名称、剂量、用法、不良反应）。B-依从性提升：采用“简化方案”（如将多种药物复方制剂，如“二甲双胍/利格列汀”固定复方片，每日1次口服）；使用“智能药盒”提醒服药；家属监督服药情况，记录“用药日记”。C5延续性照护：从医院到家庭的平稳过渡延续性照护是预防溃疡复发、改善远期预后的关键，需通过“个体化出院计划-信息化随访-居家护理”实现医院与家庭的无缝衔接。5延续性照护：从医院到家庭的平稳过渡5.1个体化出院计划与居家照护指导-出院前评估：出院前3天由护士、康复师、营养师共同评估患者居家环境（如地面是否防滑、卫生间有无扶手）、照护者能力（如能否协助换药）、自我管理技能（如能否独立测量血糖），制定“居家照护方案”。-出院指导：向患者及家属发放“糖尿病足居家照护手册”（图文并茂，含足部检查步骤、换药视频二维码、紧急联系方式），演示“足部自我按摩”（从脚趾到小腿，每次10分钟，促进血液循环）；指导“溃疡观察要点”（如红肿范围扩大、渗出增多需立即就医）。5延续性照护：从医院到家庭的平稳过渡