医护制定手卫生管理制度

PAGE医护制定手卫生管理制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本手卫生管理制度。本制度旨在规范医护人员的手卫生行为，降低因手部接触传播疾病的风险，保护患者、医护人员及其他人员的健康。（二）适用范围本制度适用于医院内所有医护人员，包括医生、护士、医技人员、护工等直接或间接参与医疗活动的工作人员。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、手卫生的定义与重要性（一）定义手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）重要性手卫生是预防医院感染传播的最重要措施之一。大量研究表明，通过加强手卫生管理，可以显著降低医院感染的发生率。手部是病原体传播的重要媒介，医护人员在医疗活动中频繁接触患者、医疗器械、环境表面等，如果手部清洁不到位，病原体极易通过手传播给其他患者或自身，引发交叉感染。因此，严格执行手卫生制度对于保障医疗安全、提高医疗质量具有至关重要的意义。三、手卫生设施与用品（一）洗手设施与用品1.流动水洗手设施医院各科室应配备充足的流动水洗手设施，包括非手触式水龙头。水龙头应采用感应式、脚踏式或肘式开关，避免手动开关导致的二次污染。洗手池应保持清洁，定期清理水垢、污渍等，确保排水通畅。2.清洁剂应配备符合国家标准的肥皂或皂液。肥皂应保持干燥，避免因潮湿滋生细菌。皂液应定期更换，防止微生物污染。清洁剂应具有良好的去污能力，对皮肤刺激性小，能有效去除手部污垢和细菌。（二）卫生手消毒设施与用品1.速干手消毒剂各科室应配备足够数量的速干手消毒剂，放置在易于取用的位置，如治疗车、病房门口、处置室等。速干手消毒剂应符合国家相关标准，具有快速杀菌、刺激性小、使用方便等特点。其有效成分应能快速杀灭手部暂居菌，且对手部皮肤无明显损伤。2.干手用品应配备一次性纸巾、干手毛巾或干手机等干手用品。一次性纸巾应保持清洁、干燥，避免使用已被污染的纸巾。干手毛巾应定期清洗、消毒，悬挂晾干，防止再次污染。干手机应定期维护，确保正常运行，避免因故障导致干手效果不佳。（三）外科手消毒设施与用品1.外科洗手设施外科手术室、产房、导管室等重点科室应配备专用的外科洗手设施，包括洗手池、非手触式水龙头、清洁指甲用品等。洗手池应设计合理，便于医护人员操作，且能有效防止溅水。外科洗手用水应符合生活饮用水卫生标准，水温适宜，一般为30℃40℃。2.外科手消毒剂应选用符合国家标准的外科手消毒剂，其杀菌谱广、杀菌效果可靠、对皮肤刺激性小。外科手消毒剂应能在短时间内有效杀灭手部暂居菌和常居菌，且对手部皮肤无明显损伤，不影响皮肤正常生理功能。3.无菌巾应配备足够数量的无菌巾，用于擦干手部水分。无菌巾应保持无菌状态，包装完好，在有效期内使用。四、手卫生的时机与方法（一）洗手时机1.接触患者前：医护人员在接触患者前，应进行洗手，以防止将手部携带的病原体传播给患者。例如，在进入病房为患者进行各项操作前，如测量生命体征、静脉输液、换药等，均应洗手。2.清洁、无菌操作前：进行清洁、无菌操作前，如插入中心静脉导管、导尿、手术等，必须先洗手，以确保操作过程的无菌环境，减少感染风险。3.接触患者后：接触患者后，无论是否戴手套，都应洗手。因为在接触患者过程中，手部可能沾染了患者的血液、体液、分泌物等，即使戴了手套，手套表面也可能存在微生物，洗手可有效去除这些病原体。4.接触患者周围环境后：接触患者周围环境，如床栏杆、床头柜、医疗设备等后，应洗手。这些物体表面可能被患者的病原体污染，通过手接触后再接触其他物品或人员，容易造成传播。5.处理污染物品后：处理被患者血液、体液、分泌物等污染的物品后，如更换污染的床单、清理医疗垃圾等，必须立即洗手，防止病原体传播。（二）洗手方法1.湿手：打开水龙头，调节水流温度至适宜，湿润双手，使双手充分浸湿。2.涂抹肥皂（皂液）：取适量肥皂或皂液于掌心，双手相互揉搓，使肥皂（皂液）充分起泡沫。3.揉搓双手：按照以下步骤依次揉搓双手，每个步骤至少揉搓15秒。掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.冲洗双手：用流动水彻底冲洗双手，使肥皂（皂液）泡沫完全冲净。冲洗时应注意水流方向，从手部向肘部冲洗，避免污水逆流至手部。5.擦干双手：用一次性纸巾或干手毛巾擦干双手，或使用干手机吹干双手。擦干时应注意从手指尖向手腕方向擦拭，避免再次污染。（三）卫生手消毒时机与方法1.时机在以下情况下，宜使用速干手消毒剂进行卫生手消毒：在接触患者前后，手部没有明显污染时。例如，在与患者交谈、进行简单的护理观察等操作后，可直接使用速干手消毒剂消毒双手。进行侵入性操作前，如静脉穿刺、肌肉注射等，除洗手外，还应进行卫生手消毒。接触特殊感染患者后，如多重耐药菌感染患者、传染病患者等，在洗手后应进行卫生手消毒。2.方法取适量速干手消毒剂于掌心。按照洗手揉搓双手的步骤进行揉搓，确保消毒剂覆盖双手所有皮肤表面，直至双手干燥。揉搓时间一般为2030秒。（四）外科手消毒时机与方法1.时机外科手术前，必须进行外科手消毒，以杀灭手部暂居菌和减少常居菌，防止手术过程中手部细菌污染手术切口。参加手术的医护人员在进入手术室前，应在外科洗手区域进行外科手消毒。2.方法清洁指甲用品清洁指甲、去除污垢。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，冲洗时应注意水流方向，从手部向肘部冲洗，避免污水逆流至手部。取适量外科手消毒剂于掌心，按照以下步骤依次揉搓双手、前臂和上臂下1/3，每个步骤至少揉搓35分钟。双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。从手腕开始，沿前臂向上揉搓至肘部，再沿上臂下1/3向上揉搓至肩部，两侧交替进行。用无菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/3，擦干时应注意从手指尖向手腕方向擦拭，避免再次污染。再次取适量外科手消毒剂于掌心，按照上述步骤再次揉搓双手、前臂和上臂下1/3，揉搓至消毒剂干燥。五、监督与考核（一）监督管理1.医院感染管理部门医院感染管理部门负责对全院医护人员手卫生执行情况进行监督检查。定期深入各科室，通过现场观察、查看记录等方式，了解医护人员手卫生的落实情况。对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。定期对全院手卫生监督检查结果进行总结分析，针对存在的共性问题制定改进措施，不断完善手卫生管理工作。2.科室负责人各科室负责人为本科室手卫生管理的第一责任人，负责组织本科室医护人员学习手卫生管理制度，督促医护人员严格执行手卫生规范。定期检查本科室手卫生设施与用品的配备及使用情况，确保设施完好、用品充足。对本科室医护人员手卫生执行情况进行日常监督，发现问题及时纠正，并做好记录。（二）考核办法1.考核内容手卫生知识掌握情况：包括手卫生的定义、重要性、时机、方法等。手卫生执行情况：观察医护人员在日常医疗活动中是否按照规定的时机和方法进行洗手、卫生手消毒和外科手消毒。手卫生设施与用品使用情况：检查手卫生设施是否正常运行，用品是否充足、合格，使用是否规范。2.考核方式定期考核：医院感染管理部门定期组织全院医护人员进行手卫生知识考核，采用书面考试、现场操作演示等方式进行。考核成绩纳入个人绩效考核。不定期抽查：医院感染管理部门不定期对各科室进行抽查，通过现场观察、提问等方式，检查医护人员手卫生执行情况。对抽查中发现的问题及时反馈给科室，并记录在案。3.考核结果应用将考核结果与医护人员的绩效奖金、评优评先等挂钩。对手卫生知识掌握扎实、执行情况良好的医护人员给予表彰和奖励；对考核不合格的医护人员进行补考，并进行批评教育，督促其改进。连续多次考核不合格的医护人员，将采取进一步的培训、调整岗位等措施，直至其掌握手卫生知识和技能，规范执行手卫生制度。六、培训与教育（一）培训计划1.培训目标使医护人员充分认识手卫生的重要性，掌握手卫生相关知识和技能，提高手卫生依从性。确保医护人员能够正确选择和使用手卫生设施与用品，熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法。2.培训内容手卫生相关法律法规和行业标准：如《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等。手卫生的定义、重要性、时机与方法：详细讲解洗手、卫生手消毒和外科手消毒的具体操作步骤及注意事项。手卫生设施与用品的正确使用：介绍各类手卫生设施的功能、使用方法及维护要点，讲解手消毒剂的选择、使用剂量和注意事项。医院感染防控知识：包括医院感染的传播途径、常见病原体、预防措施等，使医护人员了解手卫生与医院感染防控的关系。3.培训方式集中培训：定期组织全院医护人员进行集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医护人员进行授课。培训内容可采用讲座、演示、案例分析等多种形式，增强培训效果。科室培训：各科室根据本科室实际情况，定期组织内部培训。培训内容可结合本科室常见的医疗操作和感染风险，重点讲解手卫生在本科室的应用。科室培训可由科室负责人或业务骨干担任讲师，通过现场演示、模拟操作等方式，提高医护人员的实际操作能力。在线学习：利用医院内部网络平台，提供手卫生相关的在线学习课程，医护人员可根据自己的时间和需求自主学习。在线学习课程应包括视频教程、图文资料、测试题目等，方便医护人员随时复习和巩固所学知识。（二）教育宣传1.宣传资料制作制作手卫生宣传手册、海报、宣传单页等宣传资料，内容应简洁明了、图文并茂，包括手卫生的重要性、正确洗手方法、手卫生设施使用指南等。宣传资料应放置在医院各科室、候诊区、电梯间等显著位置，方便医护人员和患者及家属随时查阅。制作手卫生宣传视频，通过医院内部电视系统、微信公众号等平台播放，向医护人员和患者及家属普及手卫生知识。宣传视频可采用动画、实景演示等形式，生动形象地展示手卫生的操作过程和重要意义。2.宣传活动开展开展手卫生宣传周活动，每年定期举办手卫生宣传周活动，通过主题讲座、现场演示、知识竞赛、发放礼品等形式，向医护人员和患者及家属宣传手卫生知识，提高